阜外醫院何建國等：2018年肺血管病學有七大進展值得關注

肺血管病學是一門研究肺血管病診斷、治療、預防以及相關基礎、轉化和精準醫療的重要臨床學科。近日，阜外醫院肺血管病中心何建國、全睿琳在本刊就2018年肺血管病學的進展進行了闡述。

1. 在肺栓塞低危人群中應用肺栓塞排除標準不劣於常規診斷策略

肺栓塞排除標準（PERC）的應用一直以來爭議較大。

而2018年JAMA上發表的PROPER研究提示，在急診肺栓塞低診斷可能性的患者中，以隨訪期靜脈栓塞事件的發生率為評價依據，PERC 為基礎的診斷策略並不劣於常規診斷策略。

2. 不推薦高危肺栓塞患者單獨使用體外膜肺氧合治療

Eur Heart J上一項納入180例高危肺栓塞患者的多中心研究提示，在高危肺栓塞患者中，接受 ECMO 治療可能與相對更差的預後相關。

研究者建議，體外膜肺氧合（ECMO）不作為單獨的治療策略應用，但可以作為外科取栓治療的一種補充治療手段。

3. 伴有肺血管疾病的射血分數保留的心力衰竭患者具有獨特的病理生理學特徵

Eur Heart J 上一項納入161例射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）患者的研究發現，伴有肺動脈高壓且存在肺血管疾病的患者，運動時可表現出特有的血流動力學受限的特徵，即無法增加心輸出量、搏出量減少、右心室收縮功能增強受抑。

研究者表示，應針對這一特殊病理生理學特徵的干預方法進行研究。

4. 隨訪期血流動力學參數預測肺動脈高壓預後或更有價值

對於血流動力學參數，很多研究證實了基線水平與肺動脈高壓預後的關係，少有隨訪期間證據。這使得多數指南推薦的右心房壓力（RAP）<8 mmHg和心指數（CI）≥2.5 L/（min·m2）的治療目標，支持證據較少。

而Circulation上發表的一項研究顯示，首次隨訪時（在初始治療後平均 4.6個月）右心導管獲得的每搏輸出量指數（SVI）和RAP是死亡或肺移植這一複合終點指標的獨立預測因子。

研究提示，在肺動脈高壓患者中 SVI 這一參數可能是相較於CI更為準確的治療目標。

5. 靶向藥物在其他類肺動脈高壓上的應用

各類靶向藥物廣泛應用於I類肺動脈高壓，用於其他類肺動脈高壓效果如何？

一項多中心隨機雙盲研究結果顯示，瓣膜置換或修復術後，應用西地那非的患者預後更差，提示這類患者中應避免使用西地那非。

在Eur Respir J 上發表的 MELODY-1研究也鎩羽而歸，結果顯示，治療Ⅱ類肺動脈高壓，與安慰劑組比較，馬西替坦組並未觀察到顯著獲益，但水腫等不良事件顯著增多。

6. 肺動脈高壓的病理學研究：為早發現早干預提供支持

有研究發現系統性硬化相關肺動脈高壓（SSc-PAH）患者的主要損傷在於肌節功能，但是肌節功能在特發性肺動脈高壓（IPAH）患者中卻是增強的。

肌節功能的這種不同與右心室收縮力和收縮功能儲備相關，並與 SSc-PAH 患者更差的預後一致。

這提示，在發生肺動脈高壓前，識別系統性硬化患者的此類病變對其早期發現和早期干預可能有益。

另一項發表在Circulation上的研究顯示，雖然在心力衰竭患者中肺動脈高壓的發生與整個肺循環血管的血管重塑相關，但肺動脈高壓的嚴重程度更顯著相關於靜脈和小連接血管內膜的增厚。

7. 治療肺動脈高壓的新藥物靶點和潛在新葯

Dannewitz 等通過對超過20 000個基因的小的siRNA高通量篩選以及對肺動脈高壓中已知相關的RNA 多隊列分析，發現脆性組氨酸三聯體（FHIT）可作為一種新的 BMPR2 修飾因子。BMPR2 是肺動脈高壓的致病基因之一。

研究發現在肺動脈高壓患者中，BMPR2和FHIT的表達降低，且FHIT的降低與內皮細胞以及平滑肌細胞功能不全相關。

在 Sugen5416/ 缺氧 / 常氧小鼠模型中，Enzastaurin 這種藥物可通過上調FHIT並抑制微小 RNA（miR）17-5抑制上述兩種細胞的功能不全，通過改善右心室肥大、心肌纖維化和血管重塑而逆轉肺動脈高壓。

肺血管重塑可能由血管細胞的代謝重編程引起，這種重編程會增加谷氨醯胺分解和谷氨酸的產生。N-甲基 -d- 天冬氨酸受體（NMDAR）是神經谷氨酸的主要受體，在血管細胞也有表達。

Dumas 等發現，肺動脈高壓患者的肺動脈中存在谷氨酸的積聚和 NMDAR 的上調和過度活躍，並且該軸處於已知病理生理信號轉導途徑的交叉點，就此指出 NMDAR 是潛在的治療靶點。

Chen 等研究發現，兩種裂變介體動力學相關蛋白 1的適配器蛋白MiD49 和 MiD51在肺動脈平滑肌細胞和內皮細胞中上調，並進而促進了有絲分裂，導致細胞的病理性增殖及凋亡抵抗。

而這種上調是通過 miR-34a-3p 的表達降低引起的。研究還發現通過抑制miR-34a-3p 或 MiD49 和 MiD51 可逆轉肺動脈高壓，為 PAH 提供了一個新的可能治療靶點。

來源：何建國，全睿琳. 肺血管病學進展2018.中國循環雜誌, 2019,34: 316-318.

轉載：請標明「中國循環雜誌」

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