作者：華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院藥學部 張聰

一、治療癌痛的常用藥物有哪些？

實踐證明，絕大多數的癌性疼痛可以通過止痛藥物治療得到有效的控制。癌痛的治療目前主要遵循世界衛生組織（WHO）的「三階梯止痛治療原則」來進行，根據患者疼痛程度和疼痛類型選擇不同的藥物。常用的止痛藥物有以下四類：

二、如何選擇合適的止痛藥？

阿片類藥物是中度和重度癌痛的基礎用藥，長期使用阿片類止痛藥時應首選口服給葯途徑，口服給葯簡單經濟，易於接受，且劑量調整方便，患者血葯濃度穩定，不易產生成癮及耐藥性。

有明確不宜口服指征的患者也可考慮其他給葯途徑（包括靜脈、皮下、直腸及經皮給葯等）。芬太尼貼劑不宜作為首選，僅在患者不能口服時做為一線藥物，主要原因之一是芬太尼貼劑起效緩慢，不易調整劑量，患者的個體差異、皮下脂肪的薄厚等會影響療效。使用芬太尼貼劑時應避免使用部位和周邊暴露在熱源下，溫度升高使芬太尼釋放加速，會導致劑量過量。

即釋阿片類藥物(短效的嗎啡片)，主要用於疼痛治療剛開始時的劑量滴定和治療過程中出現爆發痛時；緩控釋阿片類藥物用於維持治療，使用時應按時用藥，即按規定時間間隔規律性給予止痛藥，有利於維持有效穩定的給葯濃度，更好的控制疼痛，保證疼痛連續緩解。

三、長期服用阿片類藥物會成癮嗎？

嗎啡和其他阿片類止痛劑的口服控緩釋劑型在胃腸道緩慢釋放、吸收，血葯濃度能在較長時間內保持穩定止痛濃度，不會造成血葯濃度迅速上升，成癮的現象極其罕見。劑量需求的增加並不是阿片類藥物「成癮」的信號，隨著疾病的緩解，疼痛減輕，阿片類藥物劑量是可以逐步減少的。事實上，長期使用阿片類鎮痛藥物治療，尤其是口服按時給葯，發生成癮（精神依賴性）的可能性極微[4]。臨床數據表明，嗎啡治療慢性癌痛時成癮性發生率僅為0.029%~0.033%，因此在醫務人員的指導下規律服用阿片藥物是不會成癮的。

四、忘記按時服用藥物怎麼處理？

如果患者某一次忘了服用止痛藥，忘了吃的那頓就不用專門去補了，如果出現爆發痛就按爆發痛處理，以後的葯按時吃就好。很多患者和家屬都有很好的習慣，會把用藥的時間、效果、吃藥後的副反應都詳細記錄下來，這樣來就診時，醫生就能迅速地了解患者的用藥情況。

五、如果患者出現了爆發痛怎麼辦？

要忍到下次吃藥的時間嗎？

癌症患者的疼痛類型各種各樣，有爆發痛是很正常的，所謂爆發痛就是患者在原本穩定、持續的疼痛基礎上出現的短暫而劇烈的疼痛，如果出現了，不需要忍痛，及時求助醫生，只要醫生做出診斷，會按患者的病情給予一定量的嗎啡即釋片，服用後15分鐘就能起效。如果患者總是出現爆發痛，說明患者一直按時吃的止痛藥已經不能有效鎮痛了，需要聯繫醫生對止痛藥的種類或劑量進行調整。

六、患者可以自己停葯嗎？

患者擅自停葯，會引起突然的撤葯反應，比如大汗淋漓、疼痛加劇等，這會讓患者非常難受。如果患者覺得疼痛控制得很好，醫生會幫助您逐漸減量、停葯。一般採用逐漸減量法，日劑量每天減少10%~25%，同時嚴密觀察阿片類藥物減少所致戒斷癥狀，如無特殊癥狀可以繼續按阿片類藥物日劑量的10%~25%減少。隨著阿片類藥物日劑量的減少，遞減的百分比梯度建議減小，遞減的頻率減慢，以免阿片類藥物戒斷癥狀的出現。直到日劑量相當於30 mg口服嗎啡的藥量，繼續服用2天後即可停葯。

七、老年人使用阿片類藥物需要減量嗎？

老年人由於肝臟和腎臟功能減退，所以藥物清除緩慢，作用時間延長，對藥物的敏感性增加，因此老年人使用阿片類藥物時，應酌情減量，加強監護，必要時採用即時調整（包括按時給藥劑量和必要時給葯的劑量）的方法制定給藥方案。此外老年人服藥依從性降低，陪護人員應進行必要的服藥提醒。

八、孕期、哺乳期婦女可以用嗎？

孕婦及哺乳期婦女不能使用嗎啡、羥考酮、舒芬太尼。芬太尼對胎兒的影響尚無定論，只有在確認其對胎兒及嬰兒的益處大於損害時可以應用，產婦分娩鎮痛和哺乳期婦女鎮痛可以選用哌替啶，但應根據臨床實際情況酌情減小劑量。

九、發生不良反應時應如何處理？

阿片類藥物常見的不良反應有便秘，噁心、嘔吐，嗜睡、過度鎮靜和尿瀦留等。

1. 便秘

單用治療早期帕金森病或與左旋多巴及外周脫羧酶抑製劑合用。應早、中午服用，不宜在傍晚或晚上服用以免引起失眠。

2. 噁心及嘔吐

噁心、嘔吐是止痛藥物常見的短期副作用，也是接受化療、放療等抗腫瘤治療時常見的反應。胃腸道炎症、潰瘍、便秘和腸梗阻時也常發生。此外，代謝性因素，如:肝腎功能衰竭、腫瘤所致高鈣血症、副腫瘤綜合征、感染、高顱壓、心理和精神因素也會導致噁心嘔吐。一旦出現，應及時給予止吐葯，而不是嘔吐時臨時給葯。輕度噁心可選用甲氧氯普胺、氯丙嗪或氟哌啶醇。重度噁心、嘔吐嚴重應按時給予止吐葯及靜脈營養液的補充。如果患者不能耐受，則可以考慮更換成其他止痛藥物。

3. 嗜睡、過度鎮靜

嗜睡和過度鎮靜是止痛藥物常見的短期副作用，多伴注意力分散、思維能力下降、表情淡漠，一般在給葯一周後逐漸減輕。腦轉移以及同服用鎮靜劑、高鈣血症等，可增加其發生率。嗜睡和過度鎮靜重在預防，老年患者藥物止痛時應避免快速增量。出現後應觀察呼吸次數，防止發生呼吸抑制。

4. 尿瀦留

尿瀦留是阿片類藥物的中度可耐受副反應，發生率低於5%，鞘內或硬膜外給葯時發生率明顯升高。老年、同時使用鎮靜劑、腰麻術後、合併前列腺增生等，使用阿片類藥物時應避免膀胱過度充盈。可誘導患者自行排尿，採取流水誘導法或熱水沖洗會陰部和（或）膀胱區按摩，中醫針灸治療等。誘導自行排尿無效時可以考慮導尿。

審稿專家：華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院藥學部 黃璞

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