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心律失常分型論治方

導讀:

心律失常臨床極為多見,其分型甚為複雜,但總的來說,可分為快速性心律失常、緩慢性心律失常。快慢不同,病機不一樣,治療自然有所差別。對於心律失常的治療,大家最熟悉的方子當屬炙甘草湯,然炙甘草湯主要用於氣虛血少者。那麼,其他證型的心律失常,用什麼方子合適呢?

心律失常

作者/毛以林

心律失常屬於中醫心悸、怔忡範疇。早在《內經》已認識到心悸的病因有宗氣外泄、心脈不通、突受驚恐、復感外邪等。漢代張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》,稱之為「心動悸」「心下悸」「心中悸」及「驚悸」等,並認為其主要病因有驚擾、水飲、虛勞及汗後受邪等,並記載了心悸時表現的結、代、促脈及其區別,提出了基本治則,並以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑。《醫學正傳·驚悸怔忡健忘證》對驚悸、怔忡的區別與聯繫有詳盡的描述:「怔忡者,心中惕惕然動搖而不得安靜,無時而作者是也;驚悸者,驀然而跳躍驚動,而有欲厥之狀,有時而作者是也。」《紅爐點雪·怔忡驚悸健忘》云:「驚者,心卒動而不寧也;悸者,心跳動而怕驚者;怔忡者,心中躁動不安,惕惕然如人將捕之也。」

01

分型論治

余在臨床上大致分型與用方如下。

1.氣虛血少

不論有無器質性心臟病變,症見心動悸而不安,疲乏少氣,形體虛羸,舌干萎或舌光少苔,脈結代,心率快慢不一者,以炙甘草湯加減治療,其中炙甘草必用30g以上以補心氣,生地黃60~120g,該方必以酒煎方可取效,因地黃所含的抗心律失常成分不能為水所提取,必加以酒方可煎出。

2.宗氣下陷

此型常見於擴心病、風心病、甲心病、圍產性心肌病所致心衰患者,或缺血性心肌病型冠心病及各種功能性心律失常或房室傳導阻滯者,臨床以心悸、氣短、提不上氣、動則氣欲脫為辨證要點。凡具此證,必以升陷湯去知母加人蔘、山茱萸大補宗氣,每在方中加葛根升中焦清陽,甘松健脾胃,以促宗氣之生成,且葛根、甘松二味有良好的抗心律失常作用。若多汗者合桂枝加龍骨牡蠣湯。

圖:葛根

3.寒凝心脈

此型常見於緩慢性心律失常或房室傳導阻滯,患者每感心悸怔忡,常伴畏冷,四肢不溫,喜溫飲,舌質淡嫩,脈沉細。常以陽和湯加減溫陽通脈。臨床使用時,常將方中肉桂改成桂枝以溫通心陽,肉桂善補下焦元陽,多守而少走,通心陽之力不足。吾常在方中佐入細辛、附片以增強溫通心脈之力。若系老年患者,兼見便秘者,每在方中加入懷牛膝、肉蓯蓉、鎖陽之類溫陽通便。

4.心膽氣虛

心悸,善驚易恐,坐卧不安,病人常感心中有做賊恐被抓捕之不寧,少寐多夢,人感疲乏,舌苔薄白或如常,脈象動數或虛弦。余臨證常用桂枝加龍骨牡蠣湯合安神定志丸,以鎮定神志、養心安神。桂枝湯中桂枝有溫肝陽、條達肝氣作用,白芍能養肝陰,正合肝體陰用陽之特點,方中龍、牡鎮靜安神。此系余在臨床上對桂枝加龍骨牡蠣湯的拓展使用,屢屢取得良好的抗心律失常療效。

五臟相關,又有脾氣虧虛、腎精不足而致心神失養,痰火擾心、水飲凌心而致心神不寧者,當隨證施治。

01

臨床驗案

歐陽某,女,84歲。

2015年10月22日初診:胸痛、胸悶反覆發作25年,加重伴頭暈1個月。上症於我院心內科住院診斷為:冠心病,心絞痛,心律失常;高血壓3級,很高危組;痛風;習慣性便秘。現服用硝苯地平、腦心通、銀杏葉膠囊,無明顯改善。現症見:面黃,胸痛陣發,需含服硝酸甘油方能緩解,頭暈,氣短,上下不相續接,動則胸悶、心悸,發作則全身乏力,不能行動,每日發作1~2次或2日一發,背脹,口乾口苦,納可,大便結,寐欠佳,雙下肢不腫。舌質淡紅,苔黃膩,脈沉細。24小時動態心電圖示:陣發性心動過緩,35~45次/分。建議起搏器治療,因患者年事已高,拒絕安裝起搏器。

西醫診斷:冠心病,心絞痛,心動過緩。

中醫診斷:胸痹,心悸。

病機:宗氣下陷,心脈瘀阻。

治法:大補宗氣。

方葯:升陷湯加減。白參10g,黃芪30g,升麻5g,柴胡5g,枯梗10g,丹參15g,三七(沖服)5g,九香蟲5g,知母6g。7劑。

圖:柴胡

辨治思路詳解:本病可分兩組癥狀,第一組頭暈,胸痛,心動過緩頻發,胸悶心悸,發則氣短,發後周身無力,不能行動,此組癥狀當為宗氣虧虛,不能貫心脈以運血;第二組癥狀為便秘,口乾口苦,舌苔黃膩,此組癥狀為習慣性便秘所引起的癥狀,腑氣不通,濁毒之氣上攻,則口乾口苦,濁氣上泛於舌,則為苔黃膩。故方以升陷湯(黃芪、升麻、柴胡、桔梗、知母)加人蔘大補宗氣。宗氣虧虛,不能行氣血,以致心脈痹阻而發心痛,故加丹參、田三七、九香蟲行氣活血止痛。

2015年11月17日二診:胸悶痛緩解,仍時有心動過緩(心率最慢時36次/分)發作,發則心悸,疲乏,氣短,左側頭痛,肢涼,大便乾結。舌質淡紅,苔黃膩,脈沉弦。

制附片(先煎)10g,乾薑6g,炙甘草10g,桂枝6g,黃芪30g,白參10g,升麻5g,柴胡5g,枯梗10g,肉蓯蓉20g,當歸20g。7劑。

辨治思路詳解:前用升補宗氣,胸悶痛得以緩解,說明患者確實存在宗氣下陷之病機。然心動過緩仍發,肢冷,結合便秘,脈沉弦,當考慮有心腎陽氣虧虛,腎陽虛不能鼓舞心陽,故心動過緩;陽虛不能溫煦,達於四肢,故見四肢冷;陽虛不能溫煦推動,故見大便秘結。故方以升陷湯去苦寒之知母加人蔘升補宗氣;以四逆湯溫補心腎陽氣,加桂枝通心陽;配肉蓯蓉、當歸潤腸通便。

2015年11月26日三診:上症好轉,精神好轉,心悸發作明顯減少,氣短,但無上下氣不相續接之感,疲乏好轉,手冷除。仍大便乾結。舌質淡紅,苔黃薄白,脈弦。刻診:心率71次/分,律齊。

制附片(先煎)10g,乾薑6g,炙甘草10g,桂枝6g,黃芪30g,白參10g,肉蓯蓉20g,當歸20g,鎖陽20g,陳皮10g,火麻仁15g。7劑。

辨治思路詳解:上方有效,故仍以四逆湯溫補心腎陽氣,桂枝通心陽。氣短,但無上下氣不相續接之感,疲乏好轉,大氣下陷之機已控制,故以參、芪補心氣,而不用升麻、柴胡升陷。便秘仍未解決,故再加鎖陽、火麻仁、陳皮潤腸理氣通便。

2015年12月3日四診:頭暈除,疲乏,腰下墜,時咳,大便干而不結。舌質淡紅,苔薄白,脈遲。

制附片(先煎)6g,乾薑3g,炙甘草10g,桂枝6g,黃芪30g,白參5g,肉蓯蓉20g,當歸20g,陳皮10g,續斷10g,杜仲10g,玄參10g。7劑。

圖:杜仲

辨治思路詳解:腰下墜,疲乏,腎氣虧虛也,故加續斷、杜仲益腎。久用辛溫,防其溫而過度,以玄參咸涼反佐。

2015年12月17日五診:諸症減輕,近10日未發心動過緩,大便干。舌質淡紅,苔薄白,脈弦。心率69次/分,律齊。上方加鎖陽20g,升麻5g,枳實10g。7劑。

辨治思路詳解:溫陽補氣已見大效,未再發作心動過緩,但仍便干,故在前方中加鎖陽增強潤腸通便作用,以升麻、枳實升清降濁。

按語:當歸味甘而重,故專能補血,其氣輕而辛,故又能行血,補中有動,行中有補,為血中之要葯。因而,它既能補血,又能活血;既可通經,又能活絡。《註解傷寒論》云:「脈者血之府,諸血皆屬心,凡通脈者必先補心益血,故張仲景治手足厥寒,脈細欲絕者,用當歸之苦溫以助心血。」

余在臨床上,凡老年心系疾病有習慣性便秘者,每以大量當歸佐入方中,一則當歸可以養血通脈,二則可以益精血、潤腸通便,可謂一舉兩得。臨床上常配伍肉蓯蓉、鎖陽等。

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