糖皮質激素治療肝衰竭，把握應用時機最關鍵！

目前肝衰竭的內科治療尚缺乏特效藥物和手段，原則上強調早期診斷、早期治療，針對不同病因採取相應的病因治療及綜合治療措施，及時進行病情評估，並積極防治各種併發症。糖皮質激素作為免疫和炎症抑製劑，是治療肝衰竭的方法之一，但激素治療目前在臨床上還存在較大爭議，主要還在於糖皮質激素在肝衰竭治療中的應用時機尚存在不同意見。到底肝衰竭治療中該不該用糖皮質激素，如何更好地應用？

指南推薦

我國《肝衰竭診治指南》指出，其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情發展迅速且無嚴重感染、出血等併發症者，也可酌情使用（Ⅲ）。

可以看出其推薦意見極低。可能的原因是肝衰竭發生的前期和早期以肝細胞廣泛水腫變性為主，肝細胞壞死較輕，中期以肝實質細胞廣泛壞死為主，晚期在肝實質細胞廣泛壞死的基礎上出現不同程度的肝細胞再生及纖維組織增生。肝實質細胞水腫變性是可逆的，但肝實質細胞壞死不可逆；只有在肝實質細胞廣泛水腫變性且肝組織壞死較輕時，快速抑制過強免疫應答及肝組織炎性反應、增強肝細胞保護功能，才有可能阻止大量水腫變性的肝實質細胞進一步壞死，從而阻止肝衰竭的發生和疾病進展。故早期應用即有肝衰竭的傾向時就及早應用糖皮質激素，不僅頓挫過激的免疫反應，對全身炎症反應的頓挫有助於提高肝衰竭患者的生存率。

肝衰竭激素治療的合適時機？

01

「肝衰竭前期」

中國學者們提出了「肝衰竭前期」這一概念。

其診斷標準為：

極度乏力，並有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；

黃疸升高（TBil≥51μmol/L，但≤171μmol/L，且每天上升≥17.1μmol/L）；

有出血傾向，40%＜PTA≤50%（1.5＜INR≥1.6）。

02

「慢加急性肝衰竭前期」

也有人提出「慢加急性肝衰竭前期（acute chronic pre-liver failure，pre-ACLF）」概念。

其診斷標準是：

極度乏力，有明顯的消化道癥狀；

黃疸迅速加深，血清TBil≥171μmol/L；

血清ALT≥10×ULN；

PTA＞40%或INR＜1.5。

「肝衰竭前期」、「慢加急性肝衰竭前期」均強調早期治療的重要性。因此，應儘早對無禁忌證的肝衰竭前期及早期患者進行糖皮質激素治療，以及早控制疾病進展，改善患者的預後，降低病死率。

03

慢乙肝嚴重急性加重

也有學者認為當慢性乙型肝炎（CHB）急性發作後，可出現較重的、威脅生命的肝炎，須及時應用激素治療，我國香港與日本學者將此情況定義為「CHB嚴重急性加重」。

其診斷標準為：

確診為CHB；

PTA＜正常對照60%，TBil＞51.3μmol/L，ALT＞300U/L。

Li等發現及早應用激素是改善HBV相關肝衰竭預後的重要因素之一；Zhang等發現肝衰竭前期患者應用地塞米松治療可以明顯改善預後。

在臨床實際工作中，

如何準確把握治療切入點呢？

有報道診斷肝衰竭２周後是引入激素的評價治療反應的關鍵點，此時應用激素轉氨酶及病情恢復較好；也有人認為可依據生化數據：高水平的AST、ALT和LDH，以及高AST/ALT比值，反映肝小葉區較強和較早的肝損害，因為AST分布在肝小葉上，半衰期較短，而ALT主要分布於門靜脈周圍，半衰期較長。PTA也是激素使用時機的判定指標之一，儘可能早期應用，就有儘可能縮短激素治療時間的可能。

報道PTA為40%~60%，TBil＞171μmol/L和（或）每天上升＞17.1μmol/L者，結果顯示存活組與對照組３個月的累積生存率為84% vs. 61.54%（P＜0.05）。

肝衰竭中期和晚期能用激素治療嗎？

那麼在肝衰竭病程中期呢？雖病情發展迅猛，為了阻止肝衰竭病程向晚期發展，臨床上應慎重選用激素治療。

在肝衰竭晚期（出現肝性腦病、腹水、感染或出血等），不宜應用激素，尤其是處於終末期，用則利少弊多，故肝病越重治療則無效。

首都醫科大學附屬北京佑安醫院孟慶華教授指出，把握時機對患者病情轉歸非常重要，特別是首診醫生，需要考慮患者的年齡、病情、併發症。病程＜２周、年齡≤60歲、肝酶較高（ALT＞1000U/L）、TBil在10~20倍正常值上限、PTA≥30%、MELD評分＜28分、無明顯感染徵象、肝性腦病Ⅱ期以下、無肝腎綜合征趨勢，這些患者如果應用激素治療可能受益更多。

作者：劉娜 東冰 李春霞 高紅艷 白蕭蕭 徐光華（延安大學附屬醫院感染病科） 何英利 趙英仁（西安交通大學第一附屬醫院感染科）

來源：劉娜，東冰，李春霞等. 糖皮質激素治療肝衰竭應用現狀的新認識. 肝臟. 2019, 24(2): 196-199.

投稿郵箱：DDP@high-med.com

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