肝硬化出血的預防方法與評估
肝硬化出血的預防
肝硬化患者有出血風險，有報道觀察肝硬化患者10年，出血率高達55.6%。出血是肝硬化患者的嚴重併發症，甚至導致死亡。那麼如何評估患者的出血風險有多高，並對不同出血風險的患者開展預防呢？
評估肝硬化患者的出血風險一般有兩種方法：第一，做胃鏡檢查，觀察食管胃靜脈曲張情況，有報道中重度食管靜脈曲張患者2年出血率約30%，輕度患者約10%。肝硬化患者視情況，每1~2年行胃鏡檢查一次，評估出血風險。另一種更準確的方法是肝靜脈壓力梯度檢測，這是一種介入微創檢查方法，能夠反映門靜脈壓力從而有效評估出血風險。一般來說，肝靜脈壓力梯度檢測大於12mmHg就提示有出血可能，小於12mmHg則不易出現出血。
肝硬化患者的出血是有方法預防的。首先，需要針對引起肝硬化的病因進行治療。如乙型肝炎病毒導致的肝硬化需接受抗乙肝病毒治療，大量飲酒導致的肝硬化需要戒酒等。有效的病因治療能夠延緩甚至逆轉肝硬化的進展，從而減輕肝臟門靜脈壓力，使食管胃靜脈曲張破裂出血風險大大降低。其次，已經出現中重度食管胃靜脈曲張患者，或者肝靜脈壓力梯度≥12mmHg，可以在醫師指導下給予β受體阻滯劑治療。最後，肝硬化食管胃靜脈曲張患者還需要做好自我管理，勿飲酒，勿劇烈運動，注意休息，勿食用燒餅、油條、鍋巴等較硬且油膩的食物，平素以軟食、高蛋白低脂飲食為主，食物在口腔充分咀嚼後再下咽。
肝硬化出血預防效果評估
肝硬化患者給予預防出血的措施後如何判斷其效果是否達標？如果預防措施有效，出血的風險能下降多少？
肝硬化患者出血的部位多為食管、胃靜脈，胃鏡下能夠直觀地評估出血風險，如果胃鏡下見到食管、胃靜脈重度曲張甚至出現紅色征（靜脈血管壁很薄，很脆弱），那麼出血的風險很大。對於無或輕度食管胃靜脈曲張患者，病因治療控制肝功能能夠有效地預防出血事件的發生。每1~2年複查胃鏡能夠評價食管、胃靜脈的曲張程度，從而評估預防出血的效果。如果胃鏡下食管、胃靜脈沒有曲張或者輕度曲張則出血的可能性較小。
對於出血風險較大的中重度食管胃靜脈曲張患者，我們建議行肝靜脈壓力梯度檢測，並給予口服非選擇性β受體阻滯劑，服藥之後需要監測血壓、心率的變化。服藥預防後可以複查肝靜脈壓力梯度檢測，如果其下降至≤12mmHg以下或較基線水平下降≥10%則預防有效。如果不願意複查肝靜脈壓力梯度檢測的，可以選擇次要指標：靜息心率下降到基礎心率的75%或靜息心率達50~60次/分也可以判斷預防有效。有效的預防措施可使患者首次出血的風險下降約40%。
小結一下，評估肝硬化預防出血的措施是否有效有三種方法可以採用，包括：1.定期複查胃鏡；2.定期複查肝靜脈壓力梯度；3.監測血壓、心率。
肝硬化出血預防中的關鍵指標
——肝靜脈壓力梯度（HVPG）
肝硬化患者預防出血效果是否達標使用的一個關鍵指標就是肝靜脈壓力梯度（HVPG）。
人有高矮胖瘦，肝硬化程度也分輕重緩急，肝硬化程度不同，發生併發症的可能性也不一樣。測HVPG就如同測血壓，對於病情嚴重程度的判斷及監測治療的效果有重要意義！但與測量血壓不同的是，測量HVPG需要在血管內進行，穿刺進入頸內靜脈後，在影像監視器引導下，順著血管將球囊導管送入肝靜脈內，測量遊離壓（FHVP），然後充盈球囊測得楔入壓（WHVP）。楔入壓減去遊離壓即為肝靜脈壓力梯度，由於肝靜脈通過肝竇與門靜脈相通，所以HVPG可以反映門靜脈壓力的高低，同時由於頸內靜脈、肝靜脈壓力較門靜脈低得多，所以測量HVPG比直接穿刺門靜脈測量壓力出血的風險更小，是相當安全及成熟的技術，對於評估肝硬化患者預後及指導下一步治療有著重要的意義。
一般來說，HVPG≥10 mmHg提示肝硬化代償期患者發生靜脈曲張、失代償事件和肝癌的風險升高，且提示肝癌切除術後發生失代償事件的風險升高。HVPG≥12 mmHg是發生靜脈曲張出血的高危因素。HVPG≥16 mmHg提示肝硬化門靜脈高壓患者的死亡風險升高。HVPG≥20 mmHg提示肝硬化急性靜脈曲張出血患者的止血治療失敗率和死亡風險升高。門靜脈高壓上消化道出血一級預防藥物治療後，如果HVPG較基線水平（治療前測量的HVPG壓力水平）下降至少20%或治療後HVPG的數值
作者：葉偉 來源：南京二院肝病科
投稿郵箱：DDP@high-med.com
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