消化道出血中的特殊類型——膽道出血
臨床上有不少疾病是「小眾的」，比如我們今天談到的——膽道出血，所謂膽道出血是指的膽管系統的出血，是上消化道出血中發病率較低的一種原因。面對發病率較低的這一種疾病，我們都應該積極重視，為什麼？患者不會只得醫生會看的病！
文獻報道的第一例膽道出血是：1654年被英國醫生與解剖學家Francis Glisson撰寫的病例，描述的是一名右上腹受傷的年輕貴族。早在1972年，由Sandblom報道膽道出血的案例中有38%的病因是意外傷，穿透傷或鈍傷。然而，當今外傷已經不再是主要的病因，醫源性的膽管操作被報道為是最常見的原因。
包括經皮肝穿刺膽道造影術（PTC），肝活檢，經皮經肝膽管引流（PTBD），經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP），經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術（TIPSS）。這些操作是主要導致這種變化的原因。由於肝內膽管和血管系統解剖上鄰近，通過肝臟的針不經意間會很容易地損傷內部血管結構。現在在大多數病例報道中，醫源性的損傷導致了50%以上的膽道出血事件。
膽道出血的病理生理改變是血管和膽道系統形成瘺道。任何與胰膽管相關的器官或結構的阻塞或損傷，包括肝臟、膽總管、膽囊和胰腺，都可能是病因。通常，受損的血管是動脈，因為血管內壓力更高。然而，被報道的事件中也包含門靜脈高壓導致的膽道出血。
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什麼原因導致能導致膽道出血？
一、
經皮經肝操作
由PTC導致的肝動脈損傷的比率達到了0.7%，PTBD可達2.6%。肝細胞癌在超聲引導的射頻消融和經肝動脈化療栓塞術治療後也可出現少見膽道出血。另外，TIPSS放置後也會導致膽道出血。
二、
肝膽手術
腹腔鏡下膽囊切除術（LC）後的膽囊動脈和肝右動脈的假動脈瘤形成。膽漏及相關感染導致的血管出血。肝移植術後的病人發生自發性膽道出血為1.22%。
三、
內鏡下的肝膽治療
十二指腸乳頭切開的出血通常為動脈性、明亮的紅色鮮血。十二指腸壺腹部的畸形也可導致出血。門脈性膽道病：門靜脈系統的（血流）障礙導致的膽管周圍血管的門靜脈海綿樣變。患者患有門脈性膽道病時可出現自發性膽道出血。凝血障礙疾病和膽管狹窄也增加ERCP相關的膽道出血的風險。
四、
非醫源性因素
1.意外傷：肝外傷的概率
2.疾病狀況：肝細胞癌（HCC）是膽道出血的罕見原因；肝外膽管癌；胰腺腺癌；膽囊癌和肝轉移癌。膽結石會導致少數膽管創傷，導致輕微膽管內出血。
3.血性胰液：血性胰液在男性中多見，而且與酒精性胰腺炎有緊密關係。脾動脈是最通常被波及的。
4.胰腺腫瘤：胰管內血凝塊形成導致的胰管內壓力升高產生的腹痛，傾向於放射至後背部，而且通常更劇烈。
五、
其他
抗凝治療、血友病、肝囊腫破裂、肝膿腫、膽總管囊腫及PJ綜合征導致的膽囊息肉也被報道過出現膽道出血。
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膽道出血都有啥癥狀？
Quincke提出的經典三聯征：上腹部疼痛、上消化道出血及黃疸。少數情況下出血會自發停止，血凝塊會趨向於堵塞膽管，導致膽汁排出障礙。由於創傷，臨床表現有時會延遲發作。但經典癥狀只在少數病例中同時發生（22%~37%），在一項研究中，37個患者里只有13.8%表現出了經典的三聯征。
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醫生怎樣診斷膽道出血？
膽道出血的確診很困難，因為它發生率很低，尤其是在沒有膽道操作或外傷病史時。記住這些是很重要的：在干預和大出血之間的會明顯時間延遲，尤其當假動脈瘤和膿腫形成，持續感染，或持續異物存在時。
一、
內鏡
在懷疑有膽道出血時，在最初的食管、胃和十二指腸鏡檢查之後，進一步的內鏡檢查可以做側視十二指腸鏡及ERCP。內鏡優於血管造影的方面是，它能在更低的風險下評估出血顏色和血流速率。診斷依賴於血流的速度，但血流通常是間歇性的，會導致漏診。ERCP能提高診斷的準確率，它能確認潛在的導致膽道出血的原因，通過無定形組織，管狀，鑄型填充在膽管系統或膽囊中的缺損血塊。
二、
CTA和血管造影
CTA是診斷膽道出血的一線檢查，由於它是非侵入性檢查。CTA圖像極大地促進了膽道出血的診斷和血管動脈瘤及假動脈瘤的檢查。對於臨床上明顯的膽道出血病人，血管造影仍然是診斷和治療的金標準。在超過90%的病例中，血管造影可以診斷有明顯的膽道出血病例的病因。
三、
MRCP
雖然它在膽道出血的病例的診斷中價值有限，但有報道MRCP被用於在合併膽道梗阻的膽道出血病例中。
四、
超聲
EUS能發現肝內脈管系統中的動脈瘤或假動脈瘤。曾被用於尋找膽囊或膽總管中血液的存在，表現為可移動的強回聲物質。腹部彩超對於評價膽道出血作用不大。
五、
剖腹手術
此種方法是判斷膽道出血最後的辦法。
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怎麼治療膽道出血？
主要是控制大出血和維持膽道通暢。少量的膽道出血可以由簡單的治療控制，包括糾正凝血異常和液體治療。更大量的出血經常需要內鏡、介入，甚至手術確定。治療的選擇主要由出血的病因決定，但是在大部分有癥狀的膽道出血病例中，治療通常選擇治療性血管造影。
一、
經導管血管內栓塞術（TAE）
被報道的成功率可達80%~100%。在肝內和肝外的血管損傷中TAE治療都是有效的，包括動脈瘤、假動脈瘤、動靜脈畸形、血管瘤。栓塞受損血管的近端和遠端對於避免出血的複發很重要的，這項技術依賴於肝的雙重血供。但在肝移植或休克患者中不推薦。
門靜脈存在血栓時也是禁忌證。動脈栓塞的併發症包括肝壞死、膿腫形成。
TAE的替代療法之一是動脈支架，可保持腔內通暢性及血管完整。在TAE失敗之後，可在超聲或CT引導下行經皮穿刺注射入膽囊的假性動脈瘤或胰十二指腸動脈凝血酶，這種方法也有報道。
二、
ERCP
氣囊壓迫，單極電凝止血，局部注射腎上腺素和止血夾，在控制括約肌切開術的流血是有效的。在膽管內出血時也可以選擇膽道支架，尤其當損傷位於肝外膽管時。放置支架或引流管有助於膽道減壓和控制出血，鼻膽管引流幫助膽道減壓。
三、
手術
當栓塞失敗或存在膽囊炎導致的複雜膽道出血時可以選擇手術治療。外科介入包括結紮受損血管或切除動脈瘤，也經常切除發炎的或患病的膽囊。當病變無法準確定位時，也可以考慮無選擇地結紮肝左或肝右動脈。結紮動脈可能導致極度缺血，會發生血管重塑。如果是肝內不可控的出血，另一可選的手術方案是局部肝切除。
總之，膽道出血是上消化道出血的少見類型。當有膽道系統的操作及典型的三聯征時，不要忽略膽道出血的診斷。通過內鏡、CTA及血管造影等可明確診斷及病因。治療仍以介入及內鏡治療為主。
作者：張帥 來源：孫鋒醫生
投稿郵箱：DDP@high-med.com
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