加拿大33歲女子哭訴被拖成癌症晚期：我們需要怎樣的家庭醫生制度？

當地時間4月23日，據加拿大廣播公司（CBC）報道，該國新斯科舍省一位網名為瑪麗蘭（Marilyn，其真實姓名為Inez Rudderham）的33歲女子通過網站發表了一則視頻，她泣訴自己2年前感到身體不適，但在試圖通過家庭醫生尋求體檢或專科醫生診治時，「從未得到家庭醫生的幫助和傾聽」，導致嚴重耽誤病情，日前最終確診為肛門癌晚期。目前，該視頻已轉發超過十萬次，省長史蒂芬於25日給出回應，表示已要求衛生部門聯繫瑪麗蘭並詢問她的病況，但視頻中，「新斯科舍省的醫療系統到底有沒有危機」的質問依舊讓人心顫。這究竟是加拿大醫療體系中出現的常態還是個案？新時代背景下的全球家庭醫生制度，對我國又有何種啟示？

極端個案不能否定製度有效性

「我想這一定是極端案例。」復旦大學公共衛生學院教授、原浦東新區衛計委主任、中國全科醫學奠基人之一的孫曉明曾在英國有過長期工作學習經驗，他告訴解放日報·上觀新聞記者，加拿大醫療模式總體繼承了英國模式，同時也吸取了美國市場化配置的部分優點，引入商業保險作為公共醫療保險的補充。「1948年，英國正式建立國家醫療服務體系（NHS），這也是全球最大的公共醫療衛生服務體系之一。所有英國合法居民都有權基本免費享受NHS服務，僅需支付購買處方葯等小額費用。」孫曉明介紹，該體系的核心是將醫生分為全科醫生與專科醫生兩類，「全科醫生的收入來自國家財政，因此他們更關注居民的健康管理，而非通過診療獲得薪水。」

此後，該模式廣泛被全球各國借鑒，但均根據國情不同做出調整，如在德國的社會醫療保險體制中，公立（或准公立）醫療保險機構為全科醫生付費；在加拿大，從1996年開始，聯邦政府將公共醫療費用與其他社會保障費用整合打包，形成一體化整筆撥款制度，即「加拿大健康與社會轉移支付」（Canada Health and Social Transfer）。而在居民問診時，必須符合初級醫療服務（即全科醫生）—二級/公共醫療服務（即醫院）—專業/補充醫療服務（即研究機構與專科醫生）的路徑。

在英國建立NHS的同一時期，我國借鑒「蘇聯模式」，即將醫生分為內、外、婦、兒、口腔、中醫6大科類，隨著醫學技術的不斷發展，各科又更細分出二級學科、亞專科等，「細分學科對精準醫學發展有利，但同時也帶來過於專而忽視全的弊端。」孫曉明稱之為「看病」而非「看人」。1961年，新英格蘭雜誌提出「醫療生態學」概念——1000名居民中若800人出現身體不適，只有327人會尋求醫療服務，最終僅8人住院，低於1人需在醫療學術中心住院（即疑難重症）。「50年過去了，該評估模型依然具有現實意義，80%的居民醫療需求可以在基層解決，也可分流緩解在三級醫療機構就診的難點與痛點。」

在此基礎上，中華醫學會全科醫學分會於1993年成立，我國大陸全科醫學學科正式誕生。作為全國最早推行家庭醫生制度的地區之一，截至2018年，上海家庭醫生「1 1 1」醫療機構組合共簽約居民逾670萬人，常住居民簽約率達30%。「發展全科醫生制度是符合我國醫療需求和發展水平現狀的必由之路，因此也絕不應以極端個案否定該制度的有效性。」他表示。

公平與效率，魚和熊掌不可兼得

當然，這一極端個案也暴露出加拿大醫療制度的諸多弊端：資料顯示，3月1日，新斯科舍省1名普通家庭醫生的患者排隊名單上居然多達51119人。根據加拿大衛生信息研究所（CIHI）2017年數據，新斯科舍省共有醫生2456人，其中家庭醫生1234人、專科醫生1222人，需為965382人服務，即約每10萬居民擁有醫生254名，而這已是加拿大全國10省3地區中數據最「優秀」的了。

「由於專科醫生不能直接接診患者，而家庭醫生的比例又過低，的確會導致醫患比例缺口進一步放大，醫療效率遲緩。」上海交通大學醫學院中國醫院發展研究院副院長李國紅持有更悲觀的態度，「可以說瑪麗蘭的遭遇是極端的，但這在加拿大或許並非個案，甚至在全球都不是。」

她帶來「公平」和「效率」這對概念，「其核心爭論點在於醫療服務體系資源的配置問題，因為醫療資源一直都是稀缺的，那麼在強調公平——即社會福利高的制度中，效率必然被損失；而強調效率——如通過市場化主導，商業保險構建服務網路為客戶提供及時服務，那麼勢必需要較為高昂的費用。」李國紅說，各國均在衛生經濟學領域探索公平與效率這對矛盾體之間的平衡，「瑪麗蘭的悲劇很大程度上源自加拿大醫療服務體系對公平的過度追求，且由於缺乏對醫務人員的市場化激勵措施，加拿大也不會出現我國醫生加班加點為患者看病的情況。」

復旦大學公共衛生學院教授、上海市衛生和健康發展研究中心首席顧問胡善聯也表示，我國與福利制免費醫療國家的區別是「等候時間」（waiting time)。「我們很少等候的原因是我們自負自費比例較高，但反之也帶來了高效率。對於一個腫瘤患者而言，在國外需等上數個月才能手術是完全正常的，如急於診療，則需尋求私人醫生或私立醫院。」

目前，我國基本醫保覆蓋範圍愈來愈廣，也能基本滿足居民醫療服務需求，但在李國紅看來，服務體系尚待進一步理順，「為什麼擁有家庭醫生的我們，依舊更傾向於前往三級醫療機構？這其中還存在著供需矛盾，即家庭醫生提供的診療服務和居民的期望值之間還有差距。」孫曉明坦言，目前全科醫生人才隊伍還較薄弱，如今每周兩個半天在東方醫院、兩個半天分別在濰坊與上鋼社區衛生服務中心坐診的他有著極深的感觸。「如今有不少三甲醫院大專家下社區，但絕不是換個地方給患者看病，重點應幫助提升全科醫生能力，尤其是對於疑難雜症的辨別與常見病的規範化診療。」

有限醫療資源再開發：亟待更多傾斜政策

「其實，瑪麗蘭的案例還帶給我們一個思考：究竟如何在現有的醫療資源中達到最優配置？」孫曉明指出，加拿大地廣人稀，對於較偏遠的省市而言，所配置的醫生服務半徑更大，加上氣候等因素，就難以招到足夠的人才。「這與我國許多偏遠地區、各省市郊區等情況類似。」他介紹，加拿大相關部門已經想到了一些辦法，如父母在偏遠省市做全科醫生者，孩子可優先進入重點醫學院學習，但需繼承父業；偏遠省市醫生的薪酬福利、房屋津貼、職稱晉陞、退休年齡延長等方面均有傾斜政策等，「但目前，矛盾依舊沒有完全解決，或許這是全球都面臨的共同問題。」

近年來，本市在家庭醫生相關政策上也做出了諸多有效改革，如浦東新區「衛生八條」即是針對農村衛生人才的專項獎勵，到偏遠農村工作的全科醫生，其年收入可與區內二級醫院收入水平持平。「但我們也希望，除了保底外，對全科醫生待遇限高的『天花板』也可以儘早掀掉，鼓勵更多有能力的人才多勞多得，服務好更多居民。」孫曉明說。

「除了坐診，家庭醫生還承載著走街串巷健康管理的職能，其工作的意義與價值將越來越重要。」中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南提到，目前家庭醫生多點執業尚未發展，未來如可開放非公社區診所等醫療資源配置，或將進一步補充滿足居民需求。

瑪麗蘭的案例無疑是悲慘的，「但我們有理由相信，這一事件的廣泛傳播或將成為有利於加拿大國家醫療制度改革的輿論基礎。」李國紅說，「我們希望她能帶給更多大眾的意義是，醫患雙方應多一些理性與理解，我國醫療環境雖還有很大改進空間，但也無需再一味迷信『外國的月亮比較圓』。」

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