重型顱腦損傷 Severre Head Injury (Severe Traumatic Brain Injury) 手術Surgical operation

前言：至今，重型顱腦損傷仍有較高的死亡率，平均為30％～40％。其主要死亡原因為急性頑固性高顱壓、大面積腦缺血、腦水腫。目前最有效的治療方法為手術。手術往往是主觀的、經驗性的，如何掌握手術指征和制定合理的手術方案是直接關係到患者的生存和預後。隨著醫學發展，20世紀90年代歐美神經外科學術界按照循證醫學的要求，制定了各自的顱腦創傷方面的救治指南。我國近幾年也有關於顱腦創傷救治規範及手術治療指南方面的專著：江基堯等教授編寫《顱腦創傷臨床救治指南》、只達石教授等編寫《重型顱腦損傷救治規範》、劉伯運－江基堯－張賽教授編寫《急性顱腦創傷手術指南》。這些專著的出版為規範我國顱腦創傷救治起到良好作用。

手術指征與方法：

Ⅰ硬膜外血腫：高發年齡為20～30歲，47％存在中間清醒期，12％～42％患者從傷後到術前一直清醒，單純EDH非昏迷患者死亡率為0，昏迷患者死亡率10％～20％，腦疝患者死亡率在20％。雙側瞳孔散大的50％預後不良。

手術指征：

1不管患者的GCS評分如何，如果急性EDH超過30ml；顳部血腫超過20ml；血腫厚度超過2 cm；中線移位超過0.5cm；均需立刻進行手術清除血腫。

2對於血腫小於30ml，而且最大厚度小於1.5cm ，中線移位不超過0.5cm ,GCS評分大於8分，沒有局灶損害癥狀的患者可以非手術治療，但必須嚴密觀察病情變化，並行顱腦CT動態觀察血腫變化。

手術時機：

對於GCS評分小於9分，出現腦疝徵象的患者必須馬上手術治療。

手術方法：

一般為血腫區骨瓣開顱，非腦疝患者原則上應術後骨瓣複位，術中懸吊硬膜，常規探查硬膜下，顱骨粉碎骨折根據情況可鈦釘固定。對於腦疝超過6小時或術中發現腦腫脹的應減張縫合硬膜並去骨瓣減壓。骨窗開顱或轉孔引流術不提倡。

Ⅱ 急性硬膜下血腫：國外將傷後14天內的SDH成為急性SDH，國內將3天內的成為急性SDH，3天～3周的稱為亞急性，3周以上的稱為慢性。佔SHI的12％～52.3％，有手術指征的SDH死亡率40％～60％。

手術指征：

1不管患者的GCS評分如何，如果SDH厚度超過1cm ，或中線移位超過0.5 cm，都需手術治療。

2所有GCS評分小於9分的患者都應進行顱內壓監測。

3對於最大厚度小於1cm ，中線移位小於0.5 cm 的昏迷SDH患者，（GCS小於9分），如果出現GCS評分較入院就診時下降2分以上，也應手術治療。

手術時機：

有手術指征的都應儘快手術。

手術方法：

應進行開顱手術治療，提倡標準外傷大骨瓣開顱，硬膜減張縫合，根據術中情況保留或去骨瓣減壓。

Ⅲ 腦挫裂傷、ICH：

手術指征：

1任何佔位超過50ml者。

2腦實質損傷的患者有進行性的神經功能損害，藥物控制高顱壓無效，CT可見明顯佔位效應者。

3 GCS評分6～8分的額葉或顳葉腦挫裂傷，體積大於20ml，中線移位超過0.5cm，伴或不伴有基底池受壓。

4 ICP監測下，藥物治療後ICP仍然≥25mmHg，CPP≤65mmHg的患者。

5對於GCS評分9～13分的患者，病變累及語言中樞（優勢半球）或中央運動區，或位於深部腦白質、基底節區，可先考慮非手術治療。

6 腦實質損害但無神經損害表現，藥物控制ICP有效，或CT未見明顯佔位表現的患者可嚴密觀察病情變化。

手術時機與方法：

1 有手術指征的應儘快開顱手術治療。

2對於雙側廣泛腦挫裂傷或藥物治療無效的瀰漫性腦水腫患者應在傷後48小時內行雙額去骨瓣減壓。

3對於難控制的高顱壓和有腦疝徵象的患者應行減壓術：顳肌下減壓、額極顳極切除減壓、大骨瓣減壓等。

4多發血腫應先對中線明顯移位的對側手術（及先處理優勢病變側），雙側均等的佔位應先對優勢半球側（多為左側）進行手術。

Ⅳ 外傷性後顱窩佔位：

手術指征：

1佔位超過10ml，或CT存在明顯佔位效應：四腦室變形、移位、閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水。應進行手術治療。

2 影響靜脈迴流的優勢側橫竇溝微血腫，或小腦蚓部、四腦室附近血腫影響CSF循環，產生明顯高顱壓或梗阻性腦積水徵象，應手術治療。

3無神經功能異常，CT無明顯佔位效應的患者可嚴密觀察病情保守治療，定期顱腦CT複查。

手術時機與方法：

有手術指征的儘快手術。枕下骨窗或骨瓣開顱清除血腫，腦室外引流緩解腦積水。

Ⅴ顱骨凹陷骨折：

手術指征：

1顱骨凹陷深度超過1cm或凹陷程度大於臨近顱骨的厚度，或凹陷面積直徑超過5cm的患者應進行手術治療。

2骨折凹陷小於1cm，但合併明顯顱內血腫；或骨折位於功能區已產生神經損害癥狀；或位於靜脈竇附近產生靜脈竇受壓影響血液迴流徵象；或發生癲癇等繼發皮層刺激癥狀；或骨折片已刺入腦內時應手術治療。

3 存在開放性腦損傷（腦組織外溢）或合併靜脈竇破裂時應手術治療。

4 位於靜脈竇附近的凹陷骨折，如果未引起靜脈竇受壓表現，可行非手術治療。

5嬰幼兒乒乓凹陷骨折，無神經功能損害，無高顱壓表現，無碎骨片刺入腦內，可非手術治療。

手術時機與方法：

1有手術指征的建議早期手術。

2閉合性顱骨凹陷骨折，可行一期凹陷骨折整復術。存在顱骨缺損時不主張一期顱骨修補。開放性顱骨凹陷骨折存在顱骨缺損時禁忌一期顱骨修補。

Ⅵ開放性顱腦損傷：指存在硬腦膜破裂，腦組織與外界相通的顱腦損傷，單純顱骨開放骨折不伴有硬腦膜破裂時不稱為開放性顱腦損傷，存在CSF耳、鼻漏的稱為內開放性顱腦損傷。

手術指征：

所有開放性顱腦損傷均需手術治療（除外單純內開放傷）。

手術時機與方法：

1所有患者需儘快手術。

2術中徹底清創消毒止血是關鍵，均應當完整修補硬腦膜。術後均應當應用抗生素和TAT。

3 存在顱骨缺損時不主張一期顱骨修補，存在明顯頭皮軟組織挫傷或感染徵象時禁止一期顱骨修補。

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