肝移植概述
肝移植是用來自另一個人（同種異體移植物）的健康肝臟代替患病肝臟。肝移植是終末期肝病和急性肝衰竭的治療選擇，儘管供體器官的可用性是主要限制。最常見的技術是原位移植，其中移除原生肝並由與原始肝相同的解剖位置的供體器官代替。外科手術過程複雜，需要仔細收集供體器官並細緻地植入受體。肝移植受到嚴格監管，只有經過高度訓練的移植醫生和支持醫療團隊才能在指定的移植醫療中心進行。根據結果??，手術的持續時間為4至18小時。有利的結果需要仔細篩查合格的接受者，以及經過良好校準的活體或屍體供體匹配。
人體肝臟
目錄
1 醫療用途
2 禁忌
3 風險/併發症
3.1 移植排斥
4 技術
4.1 冷卻
4.2 活體供體移植
4.2.1 捐助者要求
4.2.2 併發症
4.2.3 小兒移植
4.2.4 好處
4.2.5 篩選捐贈者
4.3 移植後免疫抑制
5 恢復和結果
6 歷史
7 社會與文化
7.1 著名肝移植受者
8 研究方向
8.1 冷卻
9 特殊人群
9.1 酒精依賴
9.2 HIV
10 參考
醫療用途
肝移植是急性或慢性病的潛在治療方法，可導致不可逆和嚴重（「終末期」）肝功能障礙[1]。 由於該手術具有相對較高的風險，是資源密集型的，並且需要在手術後進行重大的生命修改，因此它適用於嚴峻的環境。
根據具體情況判斷肝移植的適當性/有效性至關重要（見禁忌症），因為結果變化很大。
禁忌
儘管肝移植是治療多種終末期肝病的最有效方法，但同種異體移植物可用性的巨大限制和廣泛變化的術後結果使病例選擇至關重要。評估一個人的移植資格是由包括外科醫生，醫生和其他提供者在內的多學科團隊進行的。
評估的第一步是確定患者是否患有不可逆的肝臟疾病，這種疾病將通過獲得新的肝臟來治癒[1]。 [2]因此，那些主要以肝外為基礎或已擴散到肝外的疾病通常被認為是不良候選人。一些例子包括：
患有晚期肝癌的人，已知/可能在肝臟外擴散
積極的酒精/藥物濫用
嚴重的心/肺病
患者體內存在高膽固醇水平
血脂異常[3]
重要的是，肝移植的許多禁忌症被認為是可逆的;最初被視為「移植不合格」的人如果情況發生變化，可能會在以後成為有利的候選人。[1] [4]一些例子包括：
部分治療肝癌，使肝臟擴散的風險降低（對於原發性肝癌或繼發性肝臟擴散的患者，醫療團隊可能會嚴重依賴患者的主要提供者，腫瘤科醫生和放射科醫生）
藥物濫用停止（禁慾時間可變）
心臟功能的改善，例如通過經皮冠狀動脈介入治療或旁路手術
治療艾滋病毒感染（見特殊人群）
對於那些高膽固醇或甘油三酯水平或其他血脂異常的人，使用改變生活方式（飲食，部分，運動）和藥物和諮詢降低一個人的水平，並控制任何高血糖或（前）糖尿病或肥胖
風險/併發症
移植排斥
肝移植後，同種異體移植物的免疫介導排斥反應（也稱為排斥反應）可能隨時發生。實驗室檢查可能出現拒絕：AST，ALT，GGT升高;肝功能異常值如凝血酶原時間，氨水平，膽紅素水平，白蛋白濃度等;和異常的血糖。身體檢查結果可能包括腦病，黃疸，瘀傷和出血傾向。其他非特異性表現可能包括不適，厭食，肌肉酸痛，低燒，白細胞計數輕微增加和移植部位壓痛。
可能發生三種類型的移植物排斥：超急性排斥反應，急性排斥反應和慢性排斥反應。
超急性排斥反應是由預先形成的抗供體抗體引起的。其特徵在於這些抗體與血管內皮細胞上的抗原結合。涉及補體激活，效果通常很深。超急性排斥發生在移植手術後數分鐘至數小時內。
急性排斥由T細胞介導（相對於B細胞介導的超急性排斥）。它涉及直接細胞毒性和細胞因子介導的途徑。急性排斥反應是免疫抑製劑最常見和最主要的目標。通常在移植後數天或數周內觀察到急性排斥反應。
慢性排斥反應是指一年後出現任何排斥反應的跡象和癥狀。慢性排斥反應的原因尚不清楚，但急性排斥反應是慢性排斥反應的有力預測指標。
技術
在移植前，可能需要進行肝臟支持治療（橋接到移植）。肝臟透析或生物人工肝支持概念等人工肝支持目前正處於臨床前和臨床評估階段。幾乎所有肝臟移植都是以原位方式完成的;也就是說，去除原生肝臟並將新肝臟放置在相同的解剖位置。[5]移植手術可以概念化為由肝切除術（肝切除術）階段，無肝（無肝）階段和植入後階段組成。手術是通過上腹部的大切口完成的。肝切除術包括將所有韌帶附著物分成肝臟，以及膽總管，肝動脈，肝靜脈和門靜脈。通常，下腔靜脈的肝後部分與肝臟一起被移除，儘管替代技術保留了受體的腔靜脈（「搭載」技術）。
肝臟中的供體血液將被冰冷的器官儲存溶液替代，例如UW（Viaspan）或HTK，直到植入同種異體移植肝臟。植入涉及下腔靜脈，門靜脈和肝動脈的吻合（連接）。在血流恢復到新的肝臟後，膽管（膽管）吻合被構建到接受者自己的膽管或小腸。手術通常需要五到六個小時，但由於操作的困難和外科醫生的經驗，可能更長或更短。
絕大多數肝臟移植使用來自非活體供體的整個肝臟進行移植，特別是對於成年接受者。兒科肝移植的一個重大進步是縮小肝移植的發展，其中一部分成人肝臟用於嬰兒或小孩。該領域的進一步發展包括分裂肝移植，其中一個肝臟用於兩個受體的移植，以及活體肝臟移植，其中一部分健康人的肝臟被移除並用作同種異體移植物。用於兒科受者的活體肝移植涉及去除約20％的肝臟（Couinaud段2和3）。
肝移植的進一步發展僅涉及切除腫瘤中涉及的肝葉，並且無腫瘤葉仍然在受體內。這加速了恢復，患者在醫院的住院時間很快縮短到5-7天。
許多主要醫療中心現在正在等待肝移植的同時使用肝腫瘤的射頻消融作為橋樑。該技術尚未普遍使用，需要進一步調查。
冷卻
在從供體移除和移植到受體之間，將同種異體移植肝臟儲存在溫度冷卻的保存溶液中。 降低的溫度減緩了正常代謝過程的惡化過程，並且儲存溶液本身旨在抵消冷缺血的不良影響。 雖然這種「靜態」冷藏方法長期以來一直是標準技術，但各種動態保存方法正在研究中。 例如，在轉移期間使用機器將血液泵送通過外植肝臟（在從體內採集後）的系統已經取得了一些成功。
活體供體移植
使用計算機斷層掃描創建的體積渲染圖像，其可用於評估潛在供體的肝臟體積。
活體肝移植（LDLT）近幾十年來已成為終末期肝病患者的關鍵手術選擇，例如肝硬化和/或肝細胞癌，通常可歸因於以下一種或多種：長期酗酒，長期未治療的丙型肝炎感染，長期未治療的乙型肝炎感染。 LDLT的概念基於（1）人肝臟的顯著再生能力和（2）等待移植的患者的屍體肝臟的普遍短缺。在LDLT中，一塊健康的肝臟通過外科手術切除，並在接受者的患病肝臟被完全切除後立即移植到受體中。
從歷史上看，LDLT始於終末兒科患者，他們的父母有動機冒險捐贈一部分兼容的健康肝臟來代替孩子失敗的肝臟。成功的LDLT的第一份報告是1989年11月芝加哥大學醫學中心的Christoph Broelsch，當時兩歲的Alyssa Smith收到了她母親肝臟的一部分。[6]外科醫生最終意識到成人到成人的LDLT也是可能的，現在這種做法在一些著名的醫療機構中很常見。它被認為比甚至標準的屍體供體肝移植技術要求更高，並且還提出了對健康人進行主要外科手術（半肝切除術或相關手術）的基本道德問題。在各種病例系列中，供體併發症的風險約為10％，並且偶爾需要進行第二次手術。常見的問題是膽瘺，胃淤滯和感染;它們在切除肝右葉後更常見。據報道LDLT死亡率為0％（日本），0.3％（美國）和
在典型的成年受體LDLT中，55％至70％的肝臟（右葉）從健康的活體供體中移除。供體的肝臟將在4-6周內再生接近100％的功能，並且幾乎將達到完整的體積大小，此後不久將再現正常結構。在大多數情況下，有可能從健康的活體供體中去除多達70％的肝臟而沒有傷害。移植部分也會在接受者身上達到完全功能和適當的大小，儘管它比服用者需要更長的時間。[9]
活體捐獻者在手術後面臨風險和/或併發症。血栓和膽道問題有可能在術後捐獻者中出現，但這些問題很容易得到糾正。雖然死亡是活體捐獻者在手術前必須願意接受的風險，但美國活體捐獻者的死亡率很低。由於肝臟再生，LDLT供體的免疫系統確實減少，因此某些通常會導致胃部不適的食物可能導致嚴重的疾病。
捐助者的要求
進行CT掃描以評估潛在供體。圖像顯示肝動脈的異常變化。左肝動脈不僅供給左葉，還供應8段。解剖學使得右葉捐獻不可能。即使用作左葉或側段捐贈，在吻合小動脈時也會在技術上具有挑戰性。
家庭成員，父母，兄弟姐妹，孩子，配偶或志願者都可以捐獻肝臟。肝臟捐贈的標準[10] [11]包括：
身體健康[10]
血型與接受者[10]相匹配或兼容，儘管現在一些中心使用特殊的免疫抑制方案進行血型不相容的移植[來源？]
有慈善捐贈的願望沒有經濟動機[10]
年齡在20至60歲之間[10]（[11]中18至60歲）
與收件人有重要的私人關係[11]
尺寸與接收者相似或更大[11]
在成為活體捐獻者之前，捐贈者必須接受檢測以確保個體身體健康，身體健康，並且沒有不受控制的高血壓，肝病，糖尿病或心臟病。[11]有時進行CT掃描或核磁共振成像以對肝臟進行成像。在大多數情況下，工作在2-3周內完成。
併發症
活體捐獻手術在一個主要中心完成。很少有人在手術期間或手術後需要進行任何輸血。所有潛在的捐贈者都應該知道有0.5％到1.0％的死亡幾率。捐獻肝臟的其他風險包括出血，感染，切口疼痛，血栓可能性和長期恢復[12]。絕大多數捐贈者在2-3個月內享受完全和完全康復。
小兒移植
在兒童中，由於腹腔較小，只有部分肝臟的空間，通常是供體肝臟的左葉。這也被稱為「分裂」肝移植。 「分裂」肝移植需要四個吻合：肝管空腸吻合術（連接到空腸的腸道的膽管引流），門靜脈解剖，肝動脈吻合術和下腔靜脈吻合術。
在兒童中，活體肝臟供體移植已經變得非常被接受。想要為孩子/嬰兒捐獻一塊肝臟的成年父母的可及性減少了否則將等待移植的孩子的數量。讓父母作為捐贈者也使孩子更容易 - 因為兩個病人都在同一家醫院，可以幫助提高彼此的士氣。[13]
優點
活體肝臟供體移植與屍體供體移植相比有幾個優點，包括：
移植可以選擇性進行，因為供體很容易獲得
併發症和死亡的可能性比等待屍體器官捐獻者的可能性要小
由於捐助者的短缺，UNOS對在美國尋求醫療幫助的外國人的屍體器官分配進行了限制。隨著活體捐獻移植的可用性，這將使外國人有機會在美國尋求醫療保健。
篩選捐贈者
活體供體移植是一種多學科的方法。所有活肝供體均接受醫學評估。每個進行移植的醫院都有專門的護士，提供有關手術的具體信息並回答家人可能有的問題。在評估過程中，確保潛在捐助者的機密性。我們盡一切努力確保器官捐贈不是來自其他家庭成員的脅迫。移植團隊為捐贈者和家庭提供全面的諮詢和支持，直到完全康復為止。[14]
對所有捐贈者進行醫學評估，以確保他們可以接受手術。供體和受體的血型必須相容但不總是相同。手術前評估的其他事項包括供體肝臟的解剖結構。然而，即使血管和膽管有輕微變化，今天的外科醫生也可以毫無問題地進行移植。活肝供體的最重要標準是健康狀況良好。[15]
移植後免疫抑制
與大多數其他同種異體移植物一樣，除非使用免疫抑製藥物，否則接受者將拒絕肝移植。所有實體器官移植的免疫抑制方案非常相似，現在有多種藥物可供使用。大多數肝移植受者接受皮質類固醇加鈣調神經磷酸酶抑製劑如他克莫司或環孢素（也稱為環孢菌素和環孢菌素）加上嘌呤拮抗劑如霉酚酸酯（mycophenolate mofetil）。在肝移植的第一年，他克莫司的臨床療效優於環孢素[16] [17]。如果患者具有共病，例如活動性乙型肝炎，則在肝移植患者中施用高劑量的乙型肝炎免疫球蛋白。
肝移植的獨特之處在於慢性排斥的風險也隨著時間的推移而降低，儘管絕大多數接受者需要在其餘生中服用免疫抑製藥物。可以慢慢取消抗排斥藥物，但僅在某些情況下。從理論上講，肝臟可能在某些與免疫系統有關的細胞成熟過程中扮演一個未知的角色[引證需要]。匹茲堡大學的Thomas E. Starzl團隊至少進行了一項研究，該研究包括從這些患者中獲取的骨髓活檢組織，這些患者在肝移植受者的骨髓中顯示出基因型嵌合狀態。
恢復和結果
肝移植後的預後是可變的，取決於整體健康狀況，手術的技術成功以及影響肝臟的潛在疾病過程。[18]沒有確切的模型來預測存活率;移植者有58％的機會存活15年。[19]在所有病例中，新肝臟的失敗發生率為10％至15％。這些百分比是由許多併發症造成的。早期移植失敗可能是由於捐贈器官的先前存在的疾病。其他包括手術期間的技術缺陷，例如可能導致無功能移植的血運重建。
歷史
與早期外科研究中使用的許多實驗模型一樣，對狗進行肝移植的第一次嘗試。最早發表的犬肝移植報告於1955年由Vittorio Staudacher在義大利米蘭的Opedale Maggiore Policlinico進行。這一初步嘗試與當代技術有很大不同;例如，Staudacher通過受體肝動脈報告了供體門靜脈的「動脈化」，並使用膽囊造口術進行膽道引流[20]。
儘管由於不受控制的出血導致兒科患者在術中死亡，但是第一次嘗試進行人肝移植是由Thomas Starzl於1963年進行的。[21]直到1967年，Starzl移植了一名患有肝細胞癌的19個月大的女孩，並且在死於轉移性疾病之前能夠存活超過1年，各種外科醫生的多次後續嘗試仍然沒有成功。[21]儘管開發了可行的手術技術，但肝移植在20世紀70年代仍保持實驗，一年的患者存活率接近25％。劍橋外科教授羅伊·卡恩爵士引入了環孢素，顯著改善了患者的治療效果，並且在20世紀80年代認識到肝移植作為適當適應症的成人和兒科患者的標準臨床治療。[需要醫學引證]肝移植是現在在美國的一百多個中心以及歐洲和其他地方的眾多中心進行。
相對於潛在接受者的數量，來自非活體供體的肝同種異體移植物的有限供應刺激了活體肝移植的發展。 2012年12月在英國利茲聖詹姆斯大學醫院進行了英國首次無私生活肝臟捐贈活動。
社會與文化
著名的肝臟移植受者
Eric Abidal（1979年出生），法國足球運動員（Olympique Lyonnais，巴塞羅那足球俱樂部），於2012年移植
Gregg Allman（1947-2017），美國音樂家（The Allman Brothers Band），2010年移植（生存期：7年）
喬治·貝斯特（1946-2005），北愛爾蘭足球運動員（曼聯），2002年移植（生存期：3年）
David Bird（1959-2014），美國記者（華爾街日報），2004年移植（生存期：10年）
Jack Bruce（1943-2014），英國音樂家（Cream），2003年移植（生存期：11年）
Robert P. Casey（1932-2000），美國政治家（賓夕法尼亞州第42任州長），1993年移植（生存期：7年）
David Crosby（生於1941年），美國音樂家（The Byrds，Crosby Stills，Nash（＆Young）），於1994年移植
Gerald Durrell（1925-1995），英國動物園管理員（Durrell Wildlife Park），1994年移植（存活
Shelley Fabares（1944年出生），美國女演員（The Donna Reed Show，Coach）和歌手（「Johnny Angel」）於2000年移植
Freddy Fender（1937-2006），美國音樂家（「在下一個淚珠落下之前」，「浪費的日子和浪費的夜晚」），於2004年移植（生存期：2年）
「超級明星」比利格雷厄姆（生於1943年），美國摔跤手（WWF），於2002年移植
Larry Hagman（1931-2012），美國演員（達拉斯，Harry和Tonto，尼克松，原色），1995年移植（生存期：17年）
史蒂夫喬布斯（1955-2011），美國商人（Apple Inc.），2009年移植（生存期：2年）
Chris Klug（生於1972年），美國滑雪板手，於2000年移植
Evel Knievel（1938-2007），美國特技表演者，移植於1999年（生存期：8年）
Chris LeDoux（1948-2005），美國音樂家和牛仔競技冠軍，2000年移植（生存期：5年）
Phil Lesh（生於1940年），美國音樂家（Grateful Dead），於1998年移植
Linda Lovelace（1949-2002），美國色情女演員（Deep Throat），1987年移植（生存期：15年）
Mickey Mantle（1931-1995），美國棒球運動員（紐約洋??基隊），1995年移植（生存期：
Mike MacDonald（1954-2018），加拿大喜劇演員兼演員（Mr. Nice Guy），於2013年移植（生存期：5年）
Jim Nabors（1930-2017），美國演員（The Andy Griffith Show），1994年移植（生存期：23年）
John Phillips（1935-2001），美國音樂家（The Mamas＆the Papas），1992年移植（生存期：9年）
Lou Reed（1942-2013），美國音樂家（The Velvet Underground），移植於2013年（生存期：
U. Srinivas（1969-2014），印度音樂家，2014年移植（生存期：
研究方向
冷卻
對器官收穫後改善同種異體移植物保存方法的興趣日益增加。標準的「靜態冷藏」技術依賴於降低的溫度來減緩厭氧代謝分解。目前正在冷（低溫），體溫（常溫）和體溫（亞常溫）下進行研究。低溫機器灌注已成功應用於哥倫比亞大學和蘇黎世大學。[22] [23] 2014年的一項研究表明，使用過冷技術可以顯著延長肝臟保存時間，該技術可以保持肝臟在零下溫度（-6°C）[24]。最近，第一個將機器保存與傳統冷藏相比較的隨機對照臨床試驗與冷藏肝臟相比，具有可比較的結果，具有更好的早期功能，更少的丟棄器官和更長的保存時間。[25]
特殊人群
酒精依賴
給予酒精性肝硬化患者肝臟移植的高發率導致了這類患者接受肝移植資格的反覆爭議。爭議源於酗酒作為一種自我造成的疾病的觀點，以及認為那些酒精引起的損害正在剝奪其他可能被認為更值得的病人的看法。[26]選擇過程的一個重要部分是區分患有酒精中毒的移植候選人，而不是那些易患非依賴性酒精的人。控制飲酒的後者在移植後預後良好。然而，一旦確定了酗酒的診斷，就有必要評估未來清醒的可能性。[27]
HIV
從歷史上看，HIV被認為是肝移植的「絕對」禁忌症。部分原因是由於擔心感染會因移植後需要的免疫抑製藥物而惡化[1]。
然而，隨著高效抗逆轉錄病毒療法（HAART）的出現，HIV患者的預後大大改善。儘管對整體健康和生活情況的考慮可能仍然是有限的，但可以選擇性地提供移植。不受控制的艾滋病毒（艾滋病）仍然是絕對的禁忌症。
丁香葉
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