當妊娠遇上甲狀腺癌
一、妊娠會遇上甲狀腺癌嗎？
對於30-50歲之間的女性，甲狀腺癌是一種相對常見的腫瘤。在美國，孕期甲狀腺癌發病率為14.4/100 000，包括分娩前診斷為3.3/100 000例，分娩時為0.3/100 000，產後1年內為10.8/100 000。目前，中國妊娠期女性甲狀腺癌的發病率如何，還並不清楚。根據國家癌症中心報道的數據，2015年中國女性甲狀腺癌的發病率為22.56/100 000。考慮到隨年齡增加，甲狀腺癌的發病率也增加，尤其是40歲以上女性。
此外，樣本量較大的研究均表明，妊娠、生育均非甲狀腺癌女性的患病危險因素。因此，可以推測，妊娠期女性發生甲狀腺癌的可能性與同齡女性患癌風險無差異，也就是說，妊娠並不增加甲狀腺癌的患病風險。
其中，最常見的甲狀腺癌也是甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌等分化型甲狀腺癌，而甲狀腺髓樣癌和未分化癌、低分化癌這些惡性程度較高的甲狀腺癌也較為罕見。
二、妊娠會促進甲狀腺癌生長嗎？
有部分資料表明，妊娠期間，甲狀腺結節和腫瘤有可能出現生長。因為理論上，妊娠期間，女性體內許多激素如人促絨毛膜性腺激素、雌激素的升高，可能與甲狀腺結節與腫瘤生長有關。但樣本更大的一些研究均表明，妊娠期甲狀腺癌進展不明顯，其術後複發率亦未明顯增高。同時，45歲以下女性在患甲狀腺癌時，絕大部分預後較好。因此，總體可以認為，妊娠對絕大部分甲狀腺癌患者的預後影響不大。
三、妊娠期間發現甲狀腺結節，需要做穿刺檢查嗎？
妊娠期間，對所發現的甲狀腺結節，如果要明確其性質，一般會首選甲狀腺超聲，根據結節的聲像特徵以評估甲狀腺結節性質。如果結合病情，需要考慮進一步明確其性質，也可以選擇甲狀腺細針穿刺細胞學檢查。
穿刺檢查是一個較為安全的檢查方法，在妊娠各個階段都可以實施。需要不需要做穿刺檢查，取決於超聲評估的惡性風險與促甲狀腺素（TSH）水平。
如果超聲評估非高危型結節，患者TSH水平降低，並持續到妊娠16周之後，甲狀腺結節細針穿刺細胞學檢查或許可以推遲至產後進行。如果產後TSH仍然很低，在不哺乳的情況下，可行放射性核素掃描以評估甲狀腺結節功能。
如果超聲評估為高危型結節，應根據甲狀腺結節的超聲學結果決定是否行甲狀腺穿刺。如存在超聲惡性特徵，此時可以考慮行細針穿刺檢查。
四、妊娠期間的甲狀腺癌需要立即手術處理嗎？
手術一般多是甲狀腺癌診斷後的第一線選擇。但妊娠期進行甲狀腺手術，可能引起孕婦發生甲減和甲狀旁腺損傷，後者對胎兒發育不利，而且手術還可能增加早產、流產風險。
如果妊娠期間發現的是非侵襲性分化型甲狀腺癌，可以選擇延遲到產後，再進行甲狀腺癌手術治療。此時，應對甲狀腺癌進行超聲監測，並對TSH偏高的患者給予甲狀腺激素抑制療法。若在妊娠期的前24周腫瘤增大明顯、或存在頸部淋巴結的轉移，應即刻行手術治療。然而，若腫瘤直到妊娠中期仍保持穩定，或在妊娠中後期才診斷出腫瘤，手術應在分娩後實施。
在妊娠期間，如果發現的甲狀腺癌是晚期分化型甲狀腺癌（如局部明顯侵犯或出現遠處轉移）、或細胞學提示髓樣癌或未分化癌，可以選擇在妊娠中期進行手術治療。
對於已發現甲狀腺癌、正在備孕的女性而言，通常選擇是妊娠之前接受甲狀腺癌手術，並調整好甲狀腺功能，然後準備妊娠。對於部分甲狀腺微小乳頭狀癌患者，如果未接受手術治療而進行積極隨訪觀察，一旦妊娠，腫瘤是否進展尚無明確結論。此時，管理方法同妊娠期發現的非侵襲性分化型甲狀腺癌。
五、甲狀腺癌手術後，如果妊娠了也要內分泌治療嗎？
甲狀腺癌術後一般都會採取內分泌治療，即甲狀腺激素治療(更多詳情請參閱[內分泌治療在甲狀腺癌中的作用])。如果為了維持甲狀腺功能正常，我們就稱之為替代治療。如果是為了抑制TSH水平，從而減少甲狀腺癌複發風險，我們則稱之為抑制治療。
已接受分化型甲狀腺癌手術治療的女性，最好能將TSH水平抑制穩定3個月以上再考慮妊娠。一旦備孕，應繼續接受甲狀腺激素治療，並檢查TSH水平，調整藥物劑量。對分化型甲狀腺癌術後的患者，孕前、孕中的TSH抑制目標無明顯差異，其抑制水平應取決於妊娠前甲狀腺殘留或甲癌複發風險。甲狀腺癌複發風險高的患者，血清TSH應控制更低。如果患者符合低複發風險、或良好的治療反應，則TSH目標值可適當放寬。
對於其他一些少見的甲狀腺癌，包括甲狀腺髓樣癌和未分化癌，因為癌細胞生長不受TSH的調控，因此無需將TSH抑制到低水平。此時，甲狀腺激素治療的目的主要是替代治療，維持正常的甲狀腺功能狀態。此時，TSH應控制在相應妊娠階段的目標範圍內。
不少患者會擔心甲狀腺激素對母親和胎兒是否有不良影響。事實上，除了極少數患者會對甲狀腺激素過敏之外，妊娠女性只要藥物劑量合適，甲狀腺功能控制符合預期目標，甲狀腺激素的治療總體很安全。而且，如果妊娠期甲減不治療或藥物劑量不足，發生輕度的甲減都會影響胎兒的智力和骨骼發育，而妊娠期間TSH抑制治療所導致的輕度甲亢對胎兒影響較小。
六、碘-131治療對妊娠有影響嗎？
對於非妊娠期的甲狀腺癌患者，根據術後複發風險的高低，會決定是否行術後碘-131治療。但在妊娠期間，碘-131治療是禁忌使用的。因為碘-131治療可能導致延遲分娩、出生率降低、致畸等風險。
對於甲狀腺癌術後需要做碘-131治療的女性來說，至少在治療後6個月、並將甲狀腺功能控制合適之後才能考慮妊娠。
對於一些年齡偏大、急於妊娠的女性而言，考慮到甲狀腺癌在妊娠期進展風險有限，可以在專業團隊的指導下，先考慮妊娠，待到產後再行碘-131治療。
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作者：徐書杭副主任醫師，德國洪堡大學醫學博士
主持或參與多項國家自然科學基金、省級科研課題，現為中華醫學會內分泌學分會青年委員、中國醫師協會科學普及分會甲狀腺科普專委會委員、中國臨床腫瘤學會甲狀腺癌專家委員會常務委員、中國非公立醫院協會甲狀腺專業委員會委員兼秘書、江蘇省醫學會內分泌學分會甲狀腺學組副組長。
審稿專家：關海霞、李小毅教授
注：圖片來自網路
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