重磅｜如何走通醫養結合之路？｜深刻分析
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大醫道
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來源：老年科學研究
作者：李志宏（全國老齡辦政策研究部副主任）
醫道君按：我國人口老齡化程度日益加劇，醫養結合是頗具中國特色的概念，根植於老年群體日益增長的整合性健康養老服務需求，以及醫療衛生服務和養老服務體系相對獨立運行的現實。如何將「醫 養」結合理念貫穿於日漸突出的養老服務需求之中？如何解決老有所養、老有所醫的問題？
近年來在國家政策的引導和扶持下，醫養結合廣泛試點，成效顯著，但是也存在一些亟待解決的理論認識誤區和實踐操作偏差。為積極穩妥推進醫養結合，須澄清誤區，及時糾偏，同時也須抓住核心關鍵，精準施策。
醫養結合亟待破解的難題：認識誤區與實踐偏差
醫養結合類似一些發達國家的「整合照料」概念，屬於我國原創性概念。作為新生概念和仍處於試點探索期的工作實踐，醫養結合在理論認識和具體實踐中存在一些亟須澄清的認識誤區和亟待糾正的實踐偏差。
（一）醫與養的邊界須釐清
對公共政策的討論需要有共同的語境，必須在核心概念的基本內涵和外延上達成一致，否則很難達成共識並形成清晰的工作思路。目前在醫養結合公共政策的研究和討論中，各界對「醫的邊界」和「養的邊界」認識各異，遠未達成共識。
首先是「醫」的內涵和外延在不斷拓展。
生物-心理-社會醫學模式已取代了生物醫學模式。以該模式來劃分，人的健康也有生理、心理、社會三個維度，從而超越了「醫療中心主義」的健康觀。目前國家按照大衛生、大健康的理念，實施了健康中國戰略。
在此背景下，由「醫」向「康」轉變成為必然。一些地方據此在「醫養結合」的基礎上提出了「康養結合」。
其次是「養」的內涵和外延極具彈性。
不同於「醫」的概念，「養」的概念既具有功能特性，也具有人群特性。在當前的老齡政策語境中，即使老年人的養老需求也有大、中、小三個層次的劃分。
最寬泛意義上的「養」，對應於老年人所有需求的「頤養天年」的「養」，近似於「六個老有」。
中觀層次的「養」，對應於「養老服務」，近似於《國務院關於加快發展養老服務業的若干意見》（國發〔2013〕35號）中對「養老服務」的界定。該概念的邊界基本等同於「為老服務」，把老年健康服務作為「養老服務」的一個子領域。
狹義的「養」，對應於「照護服務」，近似於《國務院辦公廳轉發全國老齡辦等部門關於加快發展養老服務業的意見》（國辦發〔2006〕6號）中「養老服務」的概念，即為老年人提供的生活照料和護理服務。在當時的語境中，護理服務是指區別於醫療護理的「社會性護理」。
從以上分析可以看出，「醫」與「養」的內涵和外延都有各自不同的層次劃分。各界關於醫養結合的公共政策研究和討論，在很多語境下選取了不同層次的內涵和外延，客觀上形成了各方自說自話的局面，造成了認識上的差異和不必要的爭論。
當前可以明確的是：從需求側來看，既是「醫」與「養」的結合，必然是同一層次「需求」的結合。這裡的「醫」不應該包含「養」，而「養」也不應該包含「醫」，否則只提其中一個概念即可，無須再畫蛇添足提出具有包含關係的兩個概念。當然，從供給側來看，提供醫養結合服務的主體，
可以是並行的主體，如聯合提供服務、具有平等關係的養老機構與醫療機構；
可以是具有內含關係或嵌入關係的主體，如養老機構內設醫療機構；
也可以是同一主體，比如包括養老護理員、社會工作師的家庭醫生簽約團隊，甚至是同時提供醫療性護理、社會性護理和生活照料服務的同一「新型職業人員」。
（二）關鍵制度須完善
醫養結合重在服務體系的融合構建，而支持服務體系建設的最核心要素是資金保障。無論是服務提供方的積極鞭策，還是需求方的有效需求培育，以及供給與需求的精準匹配，都離不開兩項關鍵制度——醫保制度和長期照護保障制度——的完善和支持。
從醫保制度來看，主要問題在於支付方式以疾病急性期為主，缺少對疾病穩定期、康復期支付標準的制定，也缺少對疾病不同時期、不同服務需求的評估，從而造成醫養結合中「醫學護理」與「社會護理」、「醫學康復」與「社會康復」的範疇和界限不清楚。這客觀導致部分地方的醫保在購買服務時，要麼出現支付範圍過泛的不合理支付，從而給醫保制度的可持續運行帶來較大壓力，要麼出現標準過窄的補充不足現象，從而使患者的合理醫學護理和康復需求得不到滿足。
從發達國家的經驗看，長期照護保障制度的建立是實現整合照料的關鍵。對我國而言，建立相對獨立於醫保的長期照護保障制度，是實現醫養結合的關鍵。目前部分地方已經在開展制度試點並取得了一些成效，但這些試點都不同程度地存在一些亟待解決的問題，如制度目標定位不準、購買服務的邊界不清晰、籌資不具備可持續性、評估標準缺少客觀有效性等。在國家層面，該項制度的缺失，使醫養結合工作的推進缺乏最有力的頂層制度保障。
（三）醫養結合問題須找准
當前無論理論研究者、政策制定者還是實務工作者，都圍繞醫養結合存在的問題進行了諸多研究和探索，其中所列舉的問題清單很多，然而很多時候我們對這些問題的討論都過於泛化，並沒有聚焦在醫養「結合的問題」上。
有些問題並不是「醫」和「養」特有的問題，而是包括醫療、養老、教育、文化、體育、科技等社會事業普遍遇到的問題。這些問題需要通過整個社會事業發展的頂層設計完善來解決。比如，營利組織和非營利組織之間的扶持政策差異問題，非營利組織的融資難、獲取土地難，以及利潤不能分紅等問題。
有些問題屬於「醫」特有的問題，比如：醫保支付方式不完善，異地就醫結算不方便，存在不合理支付的「套保」現象；醫療機構缺乏功能細分，老年病科以及護理院、康復醫院等接續性醫療機構不足；基層醫療衛生機構績效考核制度不完善，醫護人員對上門出診和設立家庭病床的積極性不高，上門診療容易出現誤診和糾紛隱患等等。
有些問題是「養」特有的問題，比如：此前養老機構消防不達標，獲得許可難；公辦養老機構職能定位不準確，擠壓市場空間；養老服務行業的平均利潤率低，護理員隊伍素質不高，流失率大；居家社區養老服務設施不完善，服務覆蓋率低等等。
有些問題是「醫」和「養」共同面臨的問題，比如：服務總量供給不足；服務資源在城鄉、區域之間分布不均衡；高素質的康復、護理人才短缺；基層特別是農村地區服務能力不足等等。
以上問題在當前關於醫養結合的學術研究和政策研究中都有所涉及。但是，如果把以上問題都排除在問題清單之外，那麼聚焦在醫養結合領域特有的問題是什麼？或者換個角度思考，以上問題都能夠得到妥善解決，在醫療衛生服務體系和養老服務體系都發展得很成熟、很完備的情況下，是否這兩種服務體系和資源就可以自行實現融合發展，是否就不存在「醫養結合」問題？對於這些疑問，目前我們還沒有研究得特別清楚。當前關於「醫養結合」是個偽命題的觀點，也正是基於此種思考。
（四）醫養結合的誤區須規避
目前各地醫養結合試點的積極性比較高，試點模式也多種多樣，其成效是顯著的，但仍須警惕和防範以下幾種傾向，並及時糾偏。
１．警惕和防範注重醫養結合的實體機構建設，忽視醫養合作機制建設的傾向。
醫養結合關鍵是要實現對醫療資源和養老資源的有機整合和高效利用，使原來條塊分割的兩類資源形成打通使用、一體化服務的機制。實體機構建設和合作機制建設都是「手段」，都是為了實現服務的融合發展，為老年人提供整合、連續、一體化的服務。
但是從成本收益的角度看，顯然，盤活存量資源的合作機制建設比側重增量資源的實體機構建設的「投入產出比」更高。在實踐中，具體到醫養結合實體機構建設層面，還需要警惕兩種現象：
一是部分醫療機構辦養老機構，主動給自己「加負」，把養老機構辦成「第二住院部」，出現「以『養』養醫」的現象；
二是部分養老機構辦醫療機構，出現各類套取醫保行為，發展為「以醫養老」的現象。
這兩種現象都必然導致醫保基金支付風險驟升。
２．警惕和防範注重高端服務提供，忽視基本服務需求保障的傾向
醫養結合同樣存在公益性的事業和營利性的產業之分。
醫養結合的初衷是為老年人提供普遍、可及、負擔得起的公益性服務，而不是局限於滿足少數高收入群體的個性化服務需求。但是，近年來隨著大健康產業的興起和房地產產業的轉型，大量的房地產企業、央企、險企憑藉資本優勢進入醫養結合產業，實行跨界融合發展，此舉在給產業發展注入活力的同時，也給作為醫養結合事業發展主體的民非性質的傳統機構帶來較大衝擊。在此過程中，不排除一些短期投機性資本惡意競爭攪局市場秩序。
推進醫養結合應注重公益性，併兼顧商業性，應引導增量資源優先發展公益性、普惠性的醫養結合服務，對各路資本盲目進入醫養結合產業加以引導，對投機資本的短期行為予以防範。
３．警惕和防範注重機構層面的醫養結合，忽視居家社區層面的醫養結合的傾向
現有醫養結合模式，無論是養老機構內設醫療機構，醫療機構內設養老床位，還是養老機構與醫療機構之間開展各種形式的合作，都屬於單一的「機構結合」模式，滿足的是小眾老年人的醫養結合需求。
由於「機構結合」模式操作簡便，短期內成效顯而易見，因此也成為各地試點工作的主導模式。但是我國老年人的生活空間布局是典型的「金字塔」結構，塔底（居家養老）極寬、塔身（社區養老）較窄、塔尖（機構養老）極小。絕大部分老年人都是生活在家庭和社區，無論是從服務的可及性和便利性，還是從服務的受益面來看，都應該將醫養結合的重點置於居家社區層面，滿足大眾老年人的醫養結合需求。此外，從降低成本的角度來看，也需要防範將醫養結合發展成高成本的「住院模式」。
４．警惕和防範過於依賴醫保制度，忽視長期照護保險制度建設的傾向
從一些發達國家的經驗來看，長期照護保險與醫療保險的分工是明確的。就是為了解決醫保制度的財務不可持續問題，將原有醫保制度支付的部分康復、護理服務劃歸社會服務性質的康復、護理服務，由相對獨立於醫保的長期照護保險來支付，從而達到降低服務成本的目的。
當前，一些地方在推進醫養結合試點時，將醫院的部分康復、護理服務轉移到醫養結合結構，以醫保資金來支付服務成本，或者建立依附於醫保制度的長期醫療護理保險制度來支付這部分服務成本。這種做法本質上仍然是「以醫養老」的思路，最終必然的結果是進一步加大醫保的支付負擔。
就制度建設而言，醫保資金應該有自己明確的使用範圍和支出規定，支付範圍過大必然不可持續。長期照護保險制度應該相對獨立於醫保制度，而不是發展成為長期醫療護理保障制度，成為變相的「第二醫療保險」。
破解醫養結合難題的關鍵點
黨的十九大做出了推進醫養結合的戰略部署。今後一個時期，推進醫養結合工作要解決的問題很多，比如政策制度的完善、工作機制的健全、人才隊伍的建設、相關標準和規範的制定、評估機制的建立、服務監管能力的提升等。面對千頭萬緒的問題，需要抓住核心關鍵，精準施策，否則必然事倍功半。
（一）清晰界定「醫」「養」邊界
作為老齡事業發展的引領，「大衛生」「大健康」「大老齡」「大養老」等理念本身是正確的；但醫養結合要落地，其公共政策討論的語境必然要具體化、清晰化，不能過於寬泛。
當前學界對醫養結合模式的理解主要有兩種觀點：
第一種觀點認為，醫養結合模式是醫療服務與養老服務之間的平等融合；
第二種觀點認為，醫養結合模式是指在基本養老服務網的基礎上，著重強調老年人的醫療健康服務。
筆者傾向於第一種觀點，也比較認同「整合照料」的概念。即醫是醫，養是養，一定要讓專業的人做專業的事情。「醫」和「養」作為兩套服務體系，首先要有結構分化和功能分化，在解決各自問題並獲得充分發展的基礎上，通過不同結構之間的功能耦合，實現「優勢互補」「整體大於部分之和」的有機整合。
具體而言：在醫養結合的語境下，要縮小「養」的邊界，將「養」限定為社會服務性質的「照護」，即老年人的生活照料，以及社會服務性質的康復與護理；而醫學性質的康復和護理，應將其納入「醫」的範疇。
（二）明確劃分醫養服務節點
目前無論是醫療服務還是養老服務，都強調連續性和整合性，都在拓展各自的業務邊界。在此背景下，劃分醫養服務節點的操作性界定就比較重要。參照相關國家的經驗和我國各地試點的情況，建議劃分如下：
疾病發生期6個月以前的服務，即疾病高度急性期、急性期、亞急性期、穩定期以及護理型恢復期的服務，屬於「醫」的範疇，相關費用由醫保支付；
疾病發生6個月以後提供的服務，即生活照料、社會服務性質的康復、護理等服務，屬於「養」的範疇，這類服務時間長，對專業性醫療技術的依賴程度低，相關費用由長期照護保障制度支付。
（三）完善制度和標準
在制度層面，一是根據疾病分期制定相應的醫療保險支付制度，支付內容應當劃分為急性期醫療支付和非急性期醫療支付。非急性期醫療支付主要解決醫療性護理服務和康復服務的費用。
二是採取社會保險籌資模式，建立獨立於醫保制度的長期照護保障制度，明確一些制度建設的基本原則——例如：籌資方面，要強化個人繳費責任，以收定支，略有結餘；保障標準方面，要堅持低水平起步，保障基本需要的滿足；支出方面，要嚴格控制支付，按照床日或者年月定額打包付費等等。
在標準層面，關鍵是建立全國統一併且衛生健康、民政、醫保等部門共同認可的能力評估標準以及醫養服務需求評估標準，準確劃分醫療服務需求和養老服務需求類型；同時要制定清晰的養老服務清單，明確哪些服務屬於「養」，從而將其納入長期照護保障制度的支付範圍。
（四）把握好戰略方向
推進醫養結合，在抓住以上關鍵環節的同時，還需要回歸初心，始終對焦最終目的，確保醫養結合工作沿著正確的方向推進。簡而言之，就是要真正樹立以老年人需求為中心的理念，按照實施全生命周期的健康老齡化戰略的要求，以及老年人由健康到患病、失能失智狀態的轉移規律，建立起各個環節有機銜接的整合型健康養老服務體系。
這一服務體系應當包括保健—預防—疾病急性期治療—疾病慢性期治療（醫療性康復與護理）—長期照護（生活照料、社會性康復與護理）—安寧療護等六個環節。
在這一健康養老服務體系的框架下推進醫養結合，方可走出各種認識誤區和實踐誤區，避免方向性失誤。
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