消化道出血內鏡下治療

消化道出血臨床多見，且很多消化道出血單純藥物止血難以控制病情，大多需聯合內鏡下治療，隨著現代內鏡下治療技術提高，外科手術干預越來越少，故早期明確出血原因及確定出血部位，制定合理治療方案，對患者預後則尤為重要。採用電子胃鏡對上消化道出血、電子小腸鏡對中消化道出血以及電子結腸鏡對下消化道結腸段進行診斷並給出正確的病因分析，同時進行內鏡下治療，取得了較好的療效。臨床上常用的內鏡下方法如激光止血法、金屬夾止血法、高頻電凝止血法、注射藥物止血法等方式，本文對不同方式的內鏡下治療進行綜述。

1. 消化道出血原因

導致消化道出血原因很多，消化道本身疾病導致出血原因：主要為食管炎、食管賁門胃底黏膜撕裂綜合征、食管靜脈曲張、糜爛胃炎、活動性消化性潰瘍、炎症性腸病、腸息肉、腸道腫瘤等；非消化道原因導致消化道出血：血液系統疾病如凝血功能障礙、免疫性血小板減少性紫癜，先天性血管發育畸形、寄生蟲感染以及吞食腐蝕性異物等病因也屬常見。

消化道出血病因與年齡相關，幼兒多見於炎症如急性炎症、重症感染導致應激性黏膜改變(如急性糜爛或應激性潰瘍)、食物過敏。而學齡期兒童多見於慢性炎症或消化性潰瘍，且以十二指腸球部潰瘍多見，而胃潰瘍相對少些；另外，小腸出血第一位病因為麥克爾憩室，表現為無痛性血便，突發起病，且伴有中-重度貧血，需要輸血糾正貧血，手術方可治癒；青年期病因多為消化性潰瘍及腸息肉。因此，臨床對消化道出血進行病因診斷時應結合年齡特點及病史。

2. 消化道出血的內鏡下診斷

內鏡檢查是消化道出血病因診斷的主要手段，目前建議消化道出血患者入院24～48 h內進行急診胃鏡檢查，診斷成功率至少在90%以上，同時根據檢查情況確定最佳內鏡下治療方案，即在檢查基礎上同時提供治療，內鏡檢查醫生可根據可能出血部位不同選擇：電子胃鏡、電子小腸鏡、膠囊內鏡、電子結腸鏡檢查等方式，其中膠囊內鏡的缺陷為僅能用於診斷，不能用於治療。

電子胃鏡是主要針對上消化道疾病的檢查手段，在上消化道出血病因的診斷方面發揮重要作用。胃鏡尤其是急診胃鏡對上消化道出血的診斷率80%～90%，被列為急性上消化道出血診斷的首選方法。小腸對於消化和吸收至關重要，位於胃和大腸之間，由於其解剖位置，小腸最初被認為是普通內窺鏡檢查無法覆蓋的「盲區」，導致小腸疾病難以診斷。引入雙氣囊及單氣囊小腸鏡，通過口腔和肛門檢查整個小腸，便於準確診斷小腸疾病。儀器的進一步改進允許內窺鏡微創治療小腸疾病。小腸息肉可採用雙氣囊小腸鏡切除，腸道憩室糞石引起的腸梗阻可採用內鏡下碎石術治療，Dieulafoy病變引起的小腸出血可通過小腸鏡進行治療，從而避免外科手術。

膠囊內鏡是一種診斷小腸疾病的檢查方法。膠囊內鏡檢查診斷小腸疾病的陽性率約為45%～81%，準確率約為20%～30%。然而，使用這種方法無法進行活檢，無法確定精確的病變位置，並且不能進行內鏡治療，這限制了其使用。雙氣囊小腸鏡檢查克服了膠囊內鏡檢查的不足，可以檢查整個小腸，同時可以進行活檢和治療。雙氣囊小腸鏡檢查對小腸病變的診斷率為82.4%～86.8%。其重要性在於可以取樣活檢，確定使用膠囊內鏡檢查發現的病變性質，並可對患者進行治療(如擴張狹窄、控制出血、提取滯留的膠囊內鏡)。Yamashita等開發了一種類似於Miller-Abbott管(雙腔胃腸減壓管)的雙腔管。在術前3 d至4 d將雙腔管經鼻插入，使其氣囊頭端在手術當天到達肛門。在手術時，膠囊內鏡連接到從肛門脫出雙腔管的球囊頭端，通過拉動鼻腔外管道末端，將氣囊頭端和膠囊內鏡帶迴腸道。膠囊內鏡的實時圖像為外科醫生指示病變的確切部位，有助於在操作時控制膠囊內鏡的位置。在操作期間，膠囊內鏡能夠通過吸入腔內液體或給管腔充氣而提供更清晰的視野。聯合使用膠囊內鏡和雙腔管有助於發現小腸中的出血病變。另外，電子結腸鏡對於大腸出血病變應用非常廣泛，如腸結核、炎症性腸病、結腸息肉等疾病診斷及活檢乃至內鏡下治療均非常成熟。

3. 消化道出血的內鏡下治療

消化道出血內鏡下治療技術發展越來越快，內鏡技術在消化道出血的應用越來越廣泛。內鏡下消化道止血技術的發展和應用，大大地減少了患者外科手術的創傷，也降低了此類疾病患者的病死率。內鏡下止血方法主要包括以下幾類：藥物噴洒止血、藥物注射止血、金屬夾止血、高溫凝固止血等。

3.1　內鏡下止血藥物噴洒

主要應用於消化道黏膜糜爛滲血、面積較大但出血量不大的病灶，如息肉切除術後殘端滲血、消化性潰瘍周邊滲血以及糜爛性胃炎並出血等效果較好，但對於出血量多、損傷面積大者效果不佳，故噴洒止血法常與其他治療方式聯合使用。臨床中常用的噴洒止血藥物：鹽酸腎上腺素、凝血酶、立止血等。操作中的注意事項：(1)如遇血凝塊附著於病灶表面，則避免沖洗去除，以免引起大出血；(2)塑料導管通過內鏡活檢孔道插入至患者病灶區，在距離病灶約1～2 cm時直接噴洒；(3)如果病灶局部覆蓋血凝塊且無活動性出血，可暫時內鏡下不干預，以免導致再次大出血；如果血凝塊周邊仍有滲血，則用生理鹽水對血凝塊進行沖洗後再將止血藥物噴洒，直至出血停止才能停止噴洒。最好在噴洒止血後，根據內鏡下情況合理選擇聯合下述內鏡下止血方法，提高治療效果。

3.2　內鏡下藥物注射止血

該方法適用於消化性潰瘍局部靜脈、小動脈出血，以及息肉切除後止血；常用藥物如鹽酸腎上腺素注射液(1∶10 000)、1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉、無水乙醇。操作方法為：注射針通過內鏡活檢孔道，在出血點周圍，距離1～2 mm處，選擇3～4個點進行注射，注射深度一般為2～3 mm，目前奧林巴斯注射針頭端長度約3～4 mm，注射推葯後局部組織稍變白即可。此方法對於廣泛性損傷出血，大而深的十二指腸球部潰瘍和胃潰瘍並出血效果不佳。其中，腎上腺素局部注射可起到暫時的止血作用，多與其他方法聯合應用，但易造成灶性黏膜損傷，且作用時間有限、再出血發生率較高，故不建議單獨使用，如需使用建議與其他方法聯合應用。另外，導致組織硬化的注射藥物有酒精、氨基乙醇、聚乙二醇單十二醚，常注射於血管周圍黏膜組織，此類藥物注射可直接引起血栓形成從而達到止血目的，但風險是易引起穿孔，應慎用。內鏡下藥物注射止血方法也多提倡聯合其他內鏡下止血方法同時使用方可達到最佳治療目的。

3.3　金屬鈦夾止血

適用於目標明確的小血管破裂出血，如急慢性消化性潰瘍並出血、賁門黏膜撕裂綜合征、活動憩室出血等；目前應用較多的兩種鈦夾：一種是一次性開合的鈦夾，另一種是可以反覆開合的鈦夾。相對於一次性開合的鈦夾可反覆開合的鈦夾在操作中易於根據病變部位多次、多角度嘗試，且夾子鉗合力較大更穩固，逐漸替代了一次性開合的鈦夾。其主要適用於大動脈(直徑大於2.0 mm)出血、消化性潰瘍穿孔並出血，可以封閉潰瘍穿孔創面同時達到機械夾閉血管止血的目的。鈦夾止血7 d內止血概率高，且治療效果明顯，併發症少，夾子通常1～3周後自行脫落隨糞便排出，未排除的金屬鈦夾也不會對人體造成危害，行腹部核磁共振檢查時，因其為純鈦金屬不受磁場影響，但可在夾子周圍形成較小偽影，無需額外取出，待其自然脫落。

3.4　皮圈套扎止血法

多見於肝硬化後食管靜脈曲張破裂出血、Dieulafoy病出血的控制以及消化道息肉殘端動脈出血也可採用此方法。胃鏡頭端安裝套扎皮圈，活檢孔道處安裝好皮圈釋放器方法簡單可行，臨床應用多；但需注意的是對於肝硬化後食管靜脈曲張破裂出血，需先行胃鏡檢查充分評估食管靜脈曲張範圍、程度及活動出血情況，先預測可能需要套扎的食管曲張靜脈點，尤其對於發現有食管靜脈破裂出血口黃色血栓部位，應優先套扎，避免套扎過程中黃色血栓脫落引發大出血。另外評估胃底有無曲張靜脈，如為LDRf分型中食管和胃靜脈曲張相通型(Le，g型)，則採用內鏡下胃靜脈曲張硬化栓塞，改良三明治法(聚桂醇夾心組織膠)聯合食管靜脈曲張套扎治療具有一定的優勢。因此類型的食管靜脈曲張破裂出血血流方向為自賁門胃底流向食管，故而需要先對胃底曲張靜脈行硬化栓塞術，再對食管曲張靜脈行套扎或硬化治療。Dieulafoy病病情危急，易發生失血性休克甚至死亡，因動脈出血自行止血可能性不大，目前內鏡治療已成為Dieulafoy病首選的治療措施，內鏡下初次止血成功率可達90%，藥物止血聯合內鏡下止血如套扎器皮圈套扎止血同時進行，止血成功率高。

3.5　高溫凝固止血

適用於潰瘍並出血，局限性的胃黏膜糜爛出血，賁門黏膜撕裂綜合征及小血管畸形出血等，而瀰漫性黏膜糜爛出血、深潰瘍底部出血則為禁忌證。具體方法有高頻電凝、熱探頭、激光微波、氬氣刀等，主要是通過高溫凝固出血血管殘端達到止血目的。

3.5.1　內鏡下氬離子凝固法

氬離子凝固術是一種非接觸性凝固手段，氬氣經離子化後能傳輸高頻能量，對組織表層起到凝固作用進而起到止血功效，氬離子凝固術具自限性、自動導向性等優點。氬離子氣流呈散髮狀態，能側向或軸向傳導，氬離子束對靶組織表層可自動導向進行逆向凝固，並非只沿氬氣流原本指向傳導，能到達每個病灶角落。此外，氬氣噴頭無需直接觸碰靶組織，與病灶距離2～3 mm，不易引起粘連，能防止分離粘連所致出血。採用氬離子凝固術對消化道息肉進行切除、消化道出血包括Dieulafoy病止血治療，既可止血又能避免穿孔發生。

3.5.2　內鏡下微波止血法

內鏡微波凝固止血治療是將微波能量集中於病灶，使組織蛋白凝固壞死、周圍小血管痙攣、管腔變窄、凝固性血栓形成從而達到止血目的。此方法是微波探頭通過內鏡活檢孔道找到病變部位，壓迫暴露血管管壁，輸出功率為30～50 W的微波照射5～15 s。隨著消化內鏡其他止血方法的開展及應用，消化內鏡下微波止血法現應用於臨床較少，近年有耳鼻喉科應用於頑固性鼻出血的治療。

3.5.3　熱凝固法

這項技術多應用於消化性潰瘍出血裸露小血管、活動性滲血、小出血點，通過熱活檢鉗直接夾住出血部位，通電後夾取組織冒泡，組織凝固後有白色煙霧溢出，達到有效止血目的，但此方法如果凝固深度過深或面積較大時，則可能導致穿孔。

3.5.4　激光治療

內鏡下激光治療方法有採用鈥-釹二合一激光治療方法，利用鈥激光的方便安全和釹激光良好的止血作用，運用激光被組織吸收後可轉變成熱能，導致組織蛋白質變性凝固、水分氣化的原理，達到光凝止血目的。梁淑文等應用消化內鏡激光治療多種消化道病變，如：胃腸道息肉、胃腸道癌性梗阻、胃腸道惡性腫瘤根治術後疤痕狹窄等，取得較好效果。但因激光設備昂貴、移動不便等，同時如果照射時間過久，功率過大，還有可能導致嚴重併發症如消化道穿孔，臨床中未能全面推廣應用。

3.6　內鏡下治療新進展

新型止血粉劑TC-325(hemospray powder)是一項內鏡治療新技術，其成分為顆粒狀混合礦物質的納米粉末，通過內鏡下粉劑藥物噴洒槍把止血粉末噴洒在病灶表面，增加凝血因子的濃度、激活血小板和在受損血管上形成1個機械活塞來凝血；不僅操作起來簡單方便，在達到止血作用的同時，也能夠在創面形成一層保護黏膜。2018年最新亞太共識也提出TC-325可作為非靜脈曲張性上消化道出血應急治療手段。TC-325是一種非常有希望的新型止血措施，應用簡單，但需要更多的研究數據，尤其是不同止血措施之間的對比研究驗證其有效性和安全性。

4. 總結

消化道出血病因很多，臨床表現不一，儘早明確病因對診治及預後非常重要，內鏡診斷操作準確率高，內鏡下治療可以降低再出血率、外科手術需求和病死率。內鏡下聯合止血可取得更好的治療效果，隨著消化內鏡技術的提高，內鏡下診斷和治療技術發展迅速，新型材料的出現對消化道出血的內鏡下治療起到了積極的促進作用。但是，有些問題仍需要探索解決，如最佳內鏡止血時機以及最佳止血方案的確定，是否制定更細更全面的標準等，都需要多中心研究的進一步協作探討。

參考文獻（略）

來源：最新最權威兒科常見疾病診療常規

投稿郵箱：DDP@high-med.com

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