如何突破慢性萎縮性胃炎的治療困境？

慢性萎縮性胃炎是一種多致病因素的消化系統慢性疾病，以「胃固有腺體的喪失」為特點，公認為一種胃癌前狀態1。我國目前慢性萎縮性胃炎的患病率較高，且患病率隨年齡的增長而升高，一般與胃癌的發病率呈正相關2。2014年納入8892例有上消化道癥狀且經胃鏡檢查證實的慢性胃炎患者橫斷面調查表明，在各型慢性胃炎中慢性萎縮性胃炎比例為17.7％3，而目前我國基於內鏡診斷的慢性胃炎患病率接近90％4。

慢性萎縮性胃炎如何發生？

幽門螺桿菌(Hp)感染是慢性胃炎最主要的病因，70％～90％的慢性胃炎患者有Hp感染2。另有研究表明，大約50％的慢性胃炎患者會發展為萎縮性胃炎5。除了Hp感染，其他外部因素(藥物、酒精、膽汁反流等)以及自身免疫問題也可導致胃黏膜萎縮，但與Hp相關胃炎表現會有所不同，如自身免疫性胃炎主要表現為以胃體為主的萎縮性胃炎，伴有血和(或)胃液壁細胞抗體和(或)內因子抗體陽性，嚴重者因維生素B12缺乏而有惡性貧血表現6。(圖1)

另外，慢性萎縮性胃炎的發生通常並非單一因素所導致，這也增加了患病的複雜性，提高了診治難度。

圖1 慢性萎縮性胃炎的致病過程

（來源：Li Y, Xia R, Zhang B, et al. Chronic Atrophic Gastritis: A Review. Journal of Environmental Pathology, Toxicology and Oncology. 2018. 37(3):241–259）

慢性萎縮性胃炎與胃癌的

發生髮展有多大關聯？

目前國內外學者一致認同腸型胃癌發生的Correa模式即「正常胃黏膜—慢性淺表性胃炎—慢性萎縮性胃炎—腸上皮化生—異型增生—胃癌」的發展模式1,5（圖2）。據2008年發表的在歐洲荷蘭進行的接近十萬例的胃癌流行病學觀察結果，在近十年的研究期間，萎縮性胃炎平均每年的癌變率是0.1%，腸化患者的癌變率是0.25%，輕中度異型增生癌變率為0.6%，重度異型增生癌變率為6%7，提示胃癌風險隨著演進過程的推進而升高。另外，輕度異型增生者，大多在治療後逆轉；但重度異型增生者，癌變可能性更大8。因此慢性萎縮性胃炎作為一種可加以干預的胃癌癌前病變，針對性的有效治療往往意味著早期截斷胃癌進程，消除胃癌風險。

圖2 胃癌的演進過程

（來源：Li Y, Xia R, Zhang B, et al. Chronic Atrophic Gastritis: A Review. Journal of Environmental Pathology, Toxicology and Oncology. 2018. 37(3):241–259）

如何突破慢性萎縮性胃炎的治療困境？

2017年發布的《中國慢性胃炎共識意見》建議：慢性胃炎的治療目的是去除病因、緩解癥狀和改善胃黏膜組織學；無癥狀、Hp陰性的慢性非萎縮性胃炎無需特殊治療；但對慢性萎縮性胃炎，特別是嚴重的慢性萎縮性胃炎或伴有上皮內瘤變者應注意預防其惡變2。因此，目前指南建議的藥物治療方法有：Hp陽性者應根除Hp，根據癥狀可採用促動力葯、消化酶製劑、抑酸葯，精神因素明顯者可加用抗抑鬱或抗焦慮藥物。中醫中藥也在此意見中被推薦1。

諸多研究表明，根除Hp可以明顯減緩胃癌癌前病變的進展，並有可能減少胃癌發生風險。一項根除Hp後隨訪14.7年的研究報告稱，Hp根除治療組(1130例)和安慰劑組(1128例)的胃癌發生率分別是3.0％和4.6％8,9。隨訪時間越長，則對胃癌的預防效果越佳，即使根除Hp時已經進入腸化或上皮內瘤變階段，亦有較好的預防作用8,10。多數研究認為，根除Hp感染能夠減輕、控制或延緩胃黏膜萎縮及腸化生的嚴重程度，但鮮有大樣本研究表明Hp根除可使胃黏膜異型增生逆轉。阿司匹林和環氧合酶-2抑製劑也不失為潛在的有效化學預防藥物，但其可能的胃腸黏膜損傷和心血管事件的不良作用限制了其應用。但研究表明，合併應用根除Hp和環氧合酶-2抑製劑並不能增加預防效果8。

隨著研究的不斷開展和深入，維生素和中藥治療的獲益逐漸為臨床數據所證實。關於維生素的預防作用，數十年來有某些爭論，但持肯定觀點者較多。研究表明，大蒜素製劑和多種維生素應用具有遠期預防效果。對於部分體內低葉酸水平者，適量補充葉酸可改善慢性萎縮性胃炎組織病理狀態而減少胃癌的發生。多種中藥也被證實可緩解慢性胃炎的消化不良癥狀，甚至可能有助於改善胃黏膜病理狀況；如羔羊胃維B12提取物等2。

目前許多針對天然藥物和中藥的多中心、安慰劑對照、大樣本、長期隨訪的臨床研究即將/正在開展，相信這些數據可提供更為強有力的療效證據以指導臨床，或可提出或驗證突破慢性萎縮性胃炎目前治療困境的治療選擇。

總結

慢性萎縮性胃炎作為胃癌最常見的癌前疾病，其癌變的預警和早期發現、診斷與預防，是有效地控制胃癌發病的主要手段和策略。目前廣泛應用的藥物治療主要強調減緩癌前病變的效果，未來將有更多研究集中在慢性萎縮性胃炎病理狀態的改善和逆轉方面，而天然藥物和中藥在此方面的臨床價值或可進一步驗證及拓展。

參考文獻：

1.魏瑋，楊洋. 慢性萎縮性胃炎診治現狀及中醫藥治療優勢. 中醫雜誌. 2016. 57(1): 36-40.

2.中華醫學會消化病學分會. 中國慢性胃炎共識意見(2017年，上海). 中華消化雜誌. 2017. 37(11): 721-737.

3.Du Y, Bai Y, Xie P, et al. Chronic gastritis in China: a national multi-center survey. BMC Gastroenterol, 2014.14:21．

4.Jiang JX，Liu Q，Mao XY，et al．Downward trend in the prevalence of Helicobacter pylori infections and corresponding frequent upper gastrointestinal diseases profile changes in Southeastern China between 2003 and 2012113．Springerplus，2016, 5(1):1601.

5.Li Y, Xia R, Zhang B, et al. Chronic Atrophic Gastritis: A Review. Journal of Environmental Pathology, Toxicology and Oncology. 2018. 37(3):241–259.

6.Zhang Y, weck MN, Schottker B, et al．Gastric parietal cell antihodies，Helicobacter pylori infection，and chronic atrophic gastritis：evidence from a large population-based study in Germany. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013.22(5):821-826

7.De Vries AC, Van Grieken NC, Looman CW, Casparie MK, De Vries E, Meijer GA, Kuipers EJ: Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: a nationwide cohort study in the Netherlands. Gastroenterology. 2008, 134 (4): 945-952. 10.1053/j.gastro.2008.01.071.

8.房靜遠，陳縈喧，高琴琰. 重視慢性萎縮性胃炎癌變的預警、早診與預防. 中華消化雜誌. 2018.38(3): 145-147.

9.Ma JL, Zhang L, Brown LM，et al. Fifteen year effects of Heliobacterpylori, garlic, and vitamin treatments on gastric cancer incidence and mortalit. J Natl Cancer Inst. 2012.104(6):488-492.

10. Li WQ, Ma JL, Zhang L, et al. Effects of Helicobacter pyloritreatment on gastric cancer incidence and mortality in subgroups. J Natl Cancer Inst. 2014.106(7).

投稿郵箱：DDP@high-med.com

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