教你寫出優秀的臨床營養病例

中國臨床營養網（lcyycc）

講者介紹

洪莉

醫學博士，主任醫師，博士生導師

上海交大醫學院附屬上海兒童醫學中心臨床營養科主任

《中國臨床營養網》專家顧問

曾先後赴美國辛辛那提兒童醫院、芝加哥大學COMER兒童醫院、洛杉磯兒童醫院進修。2014-2015年作為高級訪問學者赴波士頓兒童醫院訪學1年。

有15年小兒外科，10年臨床營養工作經歷。在兒科重症、圍手術期、短腸綜合征、腸外營養相關膽汁淤積、肝移植、血液腫瘤、早產兒、先天性心臟病、兒童肥胖、食物過敏及過敏相關的營養不良等領域的營養支持治療有豐富的臨床經驗，同時在新生兒腸道菌群等方面進行了較深入的臨床及基礎研究。

教你寫出優秀的臨床營養病例

文章來源：NHS智匯贏

已授權《中國臨床營養網》轉載

洪莉教授為我們帶來「撰寫優秀的臨床營養病例全攻略」，僅需8招讓你輕鬆get新技能，快來接招。

首先，優秀的病例從規範的題目開始，題目要體現臨床疾病營養診療的特點，例如，××疾病臨床營養治療，或××疾病臨床營養治療的體會，或是對疾病的理解，治療的挑戰等標題，並署上單位、姓名和日期。

第1招：患者信息

患兒的出生日期、年齡、父母的一些情況，以及與後續的臨床診療相關的信息都要表示清楚。同時要保護患者隱私，書寫跟疾病有關的指標

第2招：主訴病史

書寫上同一般的病例，但需要注意的是，要把病史的特點梳理出來，與後續的診斷和治療結合起來，重點突出，而不是報流水賬。

第3招：輔助檢查

體格檢查、實驗室檢查、影像學的檢查

第4招：臨床診療

流程簡明扼要，由於重點是進行臨床營養病例的介紹，因此對於一些手術、放療、化療等臨床治療做簡要介紹即可。

第5招：營養評估和營養診斷

營養評估的前提是進行營養風險篩查，可使用STAMP、STRONGkids 等國際公認的營養篩查方法。根據人體測量、生化指標、臨床病史、膳食、環境、家庭等情況進行營養評估。年齡、性別、身高、體重，2歲以下兒童需要有頭圍等其他營養測量指標，也需要在該部分反映。

在臨床診療部分將實驗室指標表達出來。需要指出的是，只需將重點的、異常的或者是與後續營養診療有關的數據表示出來，最好列出相關的參考值。臨床病史中與營養診療最相關之處也需要重點強調。

第6招：營養治療

營養治療方面，可清晰展示出階梯治療方式。若能夠進行全腸內營養或早期腸內營養，需加以強調，還包括腸內營養製劑的選擇及如何使用。腸外、腸內或者口服，能量分別是多少、熱氮比、糖脂比、微量營養素、礦物質等信息均可體現出來。可以用圖表的形式進行全程的、縱向的梳理，以便直觀了解營養支持治療的延續性，是否達到生理的需要量，或者疾病時期有特殊的能量或營養素的需求。

第7招：治療結果和營養結局

營養治療表達完整後，還要觀察患兒的生長發育的曲線，您可以選擇年齡別身高、年齡別體重等曲線，以便直觀了解營養治療對孩子的生長所起的作用。同時，記錄和營養相關的臨床結局。將臨床數據、營養支持數據、營養結局等數據整合在一起，可以讓聽者更好理解營養治療的作用，了解如何根據病人的臨床情況進行治療調整。

第8招：分析和討論

該部分也是病例的精華所在，一般介紹當前臨床營養診療存在的問題，結合國內外最新的指南文獻，梳理規範我們的診療流程。分析該病例在整個臨床營養診療的過程中，哪些是合理規範的，還存在哪些不足，並提出進一步的改進方向。如果有患者長期的隨訪結果，臨床相關指標數據的變化情況，臨床相關圖片等，均可在此時呈現給大家。

隨後，洪莉教授以「營養支持與Asp化療後急性胰腺炎」這一病例為例，就如何書寫病例給出了示範。最後，洪莉教授指出，對病例進行更好的表達和梳理，是不斷的經驗總結，文獻閱讀，交流和學習積累的過程。青年醫生要逐漸成長，臨床病例的學習是非常好的途徑。希望大家積极參与到兒科臨床營養病例演講大賽中，在分享、總結、交流的過程中呈現出更好的作品，在本次比賽中取得好成績。

《中國臨床營養網》編輯部

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