CGCG成人瀰漫性腦膠質瘤臨床指南

過去數十年，美國腫瘤放療協作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）、歐洲癌症研究與治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）、美國癌症基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）計劃和歐洲德國癌症研究中心（German Cancer Research Center，DKFZ）等國際組織在研究腦膠質瘤基因組變化及優化其治療方案等方面均取得了顯著進展。我國腦膠質瘤臨床科研事業在中國腦膠質瘤協作組的帶領下也同樣取得了飛躍發展。

依據中國多中心腦腫瘤研究（Multicenter Cross-sectional Study on Brain Tumor，MCSBT）和中國腦膠質瘤基因組圖譜計劃（Chinese Glioma Genome Atlas，CGGA）研究結果，指南中詳細地闡述了中國人群腦膠質瘤的發病率、各病理類型所佔比例及患者生存時間等流行病學特徵和長期隨訪結果。根據國人腦膠質瘤分子病理學研究結論，指南中闡述了中國人群腦膠質瘤關鍵分子遺傳學變化的發生比例，充分考慮了國人腦膠質瘤的流行病學和分子遺傳學特徵。此外該項指南引用多項來自國內團隊的研究證據，對比國外指南更適用於中國人群，同時也為進一步開展國內外種族差異性疾病研究奠定了基礎。

2014年5月，國際神經病理學大會（Internati onal Society of Neuropathology，ISN）在荷蘭召開，討論如何將分子信息納入WHO中樞神經系統腫瘤分類，並達成「ISN-Haarlem 」共識，確定「綜合診斷」概念以儘可能嚴謹地應用於臨床。「綜合診斷」不僅包括腫瘤組織病理類型，還納入關鍵的分子病理信息。根據該共識，用於成人瀰漫性腦膠質瘤的「綜合診斷」方案已經形成（圖1）。

圖1. 腦膠質瘤綜合診斷流程。

該流程首先通過免疫組織化學方法檢測IDH1-R132H及ATRX表達狀態，必要時檢測染色體1p/19q狀態及採用測序方法檢測IDH1和IDH2突變狀態。指南中重點強調腦膠質瘤「綜合診斷」概念，並推薦依據上述分子病理檢測流程進一步精準診斷腦膠質瘤，這極有可能成為2016年WHO中樞神經系統腫瘤分類的推薦內容。

腦膠質瘤需要多學科綜合治療，包括神經影像、手術、病理、放射治療、化療和支持治療等。另外，患者Karnofsky評分、神經功能和年齡均影響神經腫瘤學臨床決策。神經影像學是神經膠質瘤的非侵入性評估，被認為是個性化治療和病人管理的關鍵手段之一，因為準確的診斷和劃分對腫瘤治療計劃制定以及治療反應評估至關重要。手術切除仍然是腦膠質瘤必不可少的治療措施，在「最大安全切除」原則，應嘗試保護患者的神經功能。手術切除或活檢獲得足夠量的腫瘤組織可用於組織學和分子生物學分析。術後放療和化療應根據患者的臨床資料、手術切除程度、組織學分級及分子特徵等。IDH突變、1p/19q缺失和MGMT啟動子區甲基化的狀態可用於指導間變性膠質瘤和膠質母細胞瘤患者的術後綜合治療（圖2）。

圖2. 腦膠質瘤綜合治療規範。

近十年來，中國腦膠質瘤協作組在腦膠質瘤臨床科研領域取得多項重要進展，相關研究成果入選國家衛計委衛生標準制定項目計劃，並納入Cochrane國際循證醫學資料庫及美國臨床指南。中國腦膠質瘤基因組圖譜計劃通過大規模臨床隊列研究發現，與單純放療相比，放療聯合替莫唑胺化療可顯著延長IDH野生型膠質母細胞瘤患者生存時間，而對於IDH突變型膠質母細胞瘤患者，接受放療聯合替莫唑胺化療或單純放療其生存時間則無明顯差異。該項發現作為重要更新寫入本項指南（循證醫學2a級證據）。

以往，只有歐洲臨床腫瘤協會（European Society for Medical Oncology，ESMO）、歐洲神經腫瘤協會（European Association of Neuro-Oncology，EANO），美國國家綜合癌症網路（National Comprehensive Cancer Network，NCCN），英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）以及澳大利亞臨床腫瘤協會（Clinical Oncology Society of Australia，COSA）等西方國家的研究機構能夠發布腦膠質瘤國際指南，我國乃至亞洲在這一領域都處於空白狀態。此次指南發布意味著我國腦膠質瘤研究達到國際先進水平，並且在該指南中加入了我們中國團隊在過去腦膠質瘤研究領域取得的最新進展。該指南不僅評估了成人腦膠質瘤診療證據、提出了腦膠質瘤診療建議、為成人腦膠質瘤患者的診斷和治療提供了完整的方案，同時為研究機構和決策部門提供諮詢依據。受國家衛生和計劃生育委員會醫政醫管局委託，為進一步規範我國腦膠質瘤分子診療流程，提高醫療機構腦膠質瘤的診療水平，改善腦膠質瘤患者的預後，保障醫療質量的醫療安全，中國醫師協會腦膠質瘤專業委員會及中國腦膠質瘤協作組依據該指南制定了我國首部腦膠質瘤分子診療規範。該指南架起一座我國腦膠質瘤學科與國際溝通的橋樑，對於我國神經腫瘤學走向世界將起到重要的推動作用。

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