國醫大師段富津用藥特點

國醫大師段富津用藥特點

□ 呂波 劉娜 黑龍江省中醫藥科學院

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段富津（1930—2019）是第二屆國醫大師、首屆國家級教學名師、黑龍江中醫藥大學終身教授，從事臨床、教學與科研工作60餘年，在治療各種疑難雜症及慢性病方面積累了豐富的經驗。他多年致力於方劑學科研及教學，並將個人對方劑學基本理論的獨特理解運用到臨床及教學中，收到了良好的效果，同時也培養了大批優秀的中醫人才。本文結合段富津書稿，以及在給博士生講授《古今名醫方論》時所提到的用藥思路以及部分醫案，回顧段富津的臨床用藥特點。

以「力大者為君」的配伍理論

臨床上，能決定處方中藥藥力大小的是開方者，而不是原方作者。因為只要改變藥量就可以改變方劑的君臣佐使。段富津力倡「力大者為君」，認為藥量是藥力的標誌，君臣佐使的核心是藥力的大小。他認為藥力是由藥性、藥量、配伍、用法等因素構成的，並提出藥力判斷公式：藥力=藥性+用量+配伍+用法，這一理論在臨床使用中具有十分重要的意義，充實和完善了《內經》「主病之謂君」理論。

以葛花解酲湯為例，通過病例來理解段富津「力大為君」的方劑配伍理論。葛花解酲湯出自《內外傷辨惑論》，原方由葛花、茯苓、豬苓、澤瀉、砂仁、豆蔻、青皮、橘紅、木香、乾薑、人蔘、白朮、神曲組成，功效：分消酒濕，理氣健脾，專治酒積，或嘔吐，或泄瀉痞塞，頭痛，小便不利。雖然在或然證中有泄瀉，然而此方通常都是作為解酒方使用。以下是段富津診治的一則傷酒泄病案。

魯某，男，40歲。平素嗜酒，近一月飲啤酒後即泄瀉，連續三四日方減。2天前復飲酒後泄瀉又作，腹微痛，夜寐欠佳，舌淡紅，苔白，微膩，脈緩。中醫診斷：泄瀉（傷酒泄），證屬脾虛濕盛。

處方：葛花15克，茯苓30克，澤瀉20克，砂仁15克，神曲15克，陳皮15克，木香10克，炙甘草15克，白豆蔻10克，7劑，水煎服，日1劑，水煎服。

二診：泄瀉止，疲乏無力，舌脈同前，上方加人蔘10克，繼服7劑，調養善後。

按：汪昂《醫方集解》曰：「葛花獨入陽明，令濕熱從肌肉而解；豆蔻、砂仁皆辛散解酒，故以為君。神曲解酒而化食。木香、乾薑調氣而溫中。青皮、陳皮除痰而疏滯。二苓、澤瀉能驅濕熱從小便出。乃內外分消之劑」。段富津認為酒後泄瀉不同於一般的酒後頭昏、睏倦，而是以濕盛為主，因此在方中加大了茯苓、澤瀉的用量，利濕健脾，這也突出了他在方劑學中所講的「力大者為君」的理論。二診濕邪已去，泄瀉已止，又因脾虛為本，故原方加人蔘10克。

守方加減，重視配伍

段富津臨床十分重視方劑的配伍，隨機抽取段富津2012年4~7月門診處方240張（初診120張，複診120張），所診治病種以胃脘痛、盜汗、呃逆、腰痛、中風、心悸、腹痛、痹證、咳嗽等內科疾病為主。我們發現，240張方中，每首方中藥味在7~17味之間。其中，初診120張處方單方藥味在11~13味所佔比例最高，佔總例數63.8℅；複診120張處方單方藥味在12~15味所佔比例較高，佔總例數的72.5℅。綜合兩組數據來看，段富津臨床遣方常選擇的藥味是在12~14味葯左右，再根據病情有所增減。在120張複診處方中，我們觀察到，其中絕大部分是以初診處方進行個別加減，完全改變初診處方則很少。當然，準確的辨證是守方的前提。

從以上數據可以看出，段富津臨床遣方的準確度較高。當歸四逆湯為臨床治療血虛寒厥的常用方劑，加入吳茱萸、生薑後散寒之力更佳。筆者博士在讀期間跟隨段富津出診，曾見其用當歸四逆加吳茱萸生薑湯加減治療一例血虛寒厥患者。

田某，女，55歲，2012年4月15日初診。主訴手足不溫10年余，刻下症見畏寒，腰冷痛，神疲乏力，健忘，閉經2年，脈沉無力。

處方：當歸20克，桂枝15克，酒白芍15克，細辛5克，吳茱萸10克，黃芪30克，鹿角膠15克，雞血藤25克，炙甘草15克，大棗8枚，生薑15克。7劑。日1劑，水煎服。

二診，上方加仙茅15克，7劑。三診：患者訴胃涼重，生薑改為5克，炮姜10克，7劑。四診，患者訴胃涼減輕，仍覺腰以下涼，上方去桂枝加肉桂10克，7劑。五診，患者訴腿痛，加木瓜15克，狗脊15克，7劑。六診，上方加熟地20克，調養善後。

按：本案為段富津門診醫案，病人面色黃，手足不溫10年余，伴畏寒，腰冷痛。處方當歸四逆加吳茱萸生薑湯加黃芪、鹿角膠。黃芪配當歸補氣養血；配以血肉有情之鹿角膠，補腎助陽，益精養血。段富津在臨證遣方時非常注重藥物的加減，三診患者訴胃涼明顯，則改生薑為炮姜。四診腰以下涼明顯，改桂枝為肉桂。善後方則以原方加熟地養血以治血虛。

精簡藥味，選葯精鍊

段富津臨證選葯精鍊體現在，他仔細研究原方選葯的特點，如果是必須用的葯則不改動，該有的一定要用。李東垣《脾胃論》的補中益氣湯：黃芪（勞役病熱甚者一錢），炙甘草（以上各五分），人蔘（去蘆），升麻，柴胡，橘皮，當歸身（酒洗），白朮（以上各三分）。按照原書的劑量，方中「須用黃芪最多」，量為「五分」，「勞役病熱甚者一錢」，他葯各用「三分」。段富津在講授本方時提出在有以下三種情況時，以黃芪為君葯：①表虛自汗明顯時，以黃芪為君，重在「實其表」，「不令自汗，損其元氣」；②黃芪補氣昇陽舉陷，作用優於人蔘，當有氣虛下陷之症時，則重用黃芪；③伴有水濕症時，應以黃芪為君。段富津常講，學習古聖先賢之方，不僅要有紮實的古文功底，還要熟悉歷史，循經溯源，輔以高尚的醫德，才能在醫途上走得更遠。（呂波 劉娜）

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