腹腔鏡手術在急性護理手術和創傷方面的進展
概要
與開放手術相比，腹腔鏡檢查的最大優點包括更快的恢復時間，更短的住院時間，減少的術後疼痛，更早恢復工作和恢復正常的日常活動以及美容效益。今天的腹腔鏡檢查被認為是治療全世界膽囊炎和闌尾炎的黃金標準。腹腔鏡檢查甚至已用於結直腸手術，效果良好。該外科領域的技術改進以及現代技術的發展和特定腹腔鏡技術的獲得使其能夠在完全體內吻合術中使用。腹腔鏡檢查的進一步發展包括單切口腹腔鏡手術和自然口腔內腔鏡手術。儘管如此，用於緊急手術的腹腔鏡檢查仍然具有挑戰性，由於該領域缺乏足夠的經驗，因此通常不推薦。在存在瀰漫性腹膜炎或大的化膿性收集和彌散性粘連的情況下操作的技術困難也被給出作為原因。然而，腹腔鏡檢查在診斷和治療方面的潛在優勢是顯而易見的。在繼發於穿孔性消化性潰瘍的瀰漫性腹膜炎的病例中可以觀察到主要優點，例如，腹腔鏡檢查允許確認診斷，確定潰瘍位置和腹腔鏡修復以及有效的腹膜沖洗。即使存在腸穿孔，腹腔鏡檢查也徹底改變了複雜憩室炎的方法。許多其他緊急情況可以通過腹腔鏡有效管理，包括選擇血流動力學穩定的患者的創傷。因此，作者回顧了有關急診護理手術和創傷的腹腔鏡檢查進展的最新科學文獻，以證明與腹腔鏡治療最常見的急診手術條件相關的現有適應症和結果。
關鍵詞：腹腔鏡，急診護理，單切口腹腔鏡手術，自然口腔內腔鏡手術，創傷
核心提示：儘管今天的腹腔鏡檢查代表了世界範圍內治療急性膽囊炎和闌尾炎的無可爭議的護理標準，但由於缺乏足夠的經驗和/或適當的腹腔鏡技術，緊急手術的腹腔鏡檢查仍然具有挑戰性並且不推薦。然而，腹腔鏡檢查在診斷和治療方面的潛在優勢是顯而易見的。與複雜的闌尾炎和膽囊炎一樣，在繼發於穿孔性消化性潰瘍，急性憩室炎和許多其他常見的創傷性急症的瀰漫性腹膜炎的病例中可以觀察到主要優點。
介紹
今天的腹腔鏡檢查被認為是治療全世界膽囊炎和闌尾炎的金標準。目前，腹腔鏡檢查甚至已在結直腸手術中採用，效果良好。腹腔鏡檢查的優點包括恢復快，住院時間短，術後疼痛減輕，早日恢復工作，恢復正常的日常活動以及美容效益[1]。
該領域的技術改進包括腹腔鏡器械的開發和完善，包括內置吻合器和諧波手術刀。現代腹腔鏡技術的發展以及越來越多的外科醫生對這些技能的掌握使這一過程充滿了信心。
單切口腹腔鏡手術（SILS）已經在腹腔鏡檢查方面取得了進一步的進展。通過單個切口，通常是經臍，可以進行大量手術，包括膽囊切除術，闌尾切除術，結腸直腸切除術和輕微肝切除術（例如，左肝葉切除術）。最近，開發了一種創新且具有挑戰性的技術，即自然口腔內腔鏡手術（NOTES），旨在大大改善化妝品的效果，減少術後疼痛並更快恢復正常活動。注意事項包括通過胃，直腸，陰道或膀胱等天然孔進入腔進行腹腔介入，從而實現真正無疤痕的手術。目前，NOTES仍然是一項外科手術，僅在全球少數幾個中心對高度選擇的患者進行。
雖然它被廣泛用於擇期手術，但緊急手術的腹腔鏡檢查仍然被認為過於具有挑戰性，通常不建議使用。有許多原因包括與瀰漫性腹膜炎，大量化膿性收集和粘連相關的技術困難。由於手術受到時間以及設備和手術人員的可及性的限制，特別是在農村醫院，因此通常很難為非工作時間緊急程序或夜班計劃腹腔鏡方法。儘管如此，腹腔鏡檢查在急性腹部的診斷和治療方面的潛在優勢已得到強調[2]。
即使在存在大的膿性膿腫或瀰漫性腹膜炎的情況下，也可以安全地進行腹腔鏡檢查以治療急性複雜性闌尾炎。同樣可以通過腹腔鏡手術治療壞疽或穿孔性膽囊炎。
穿孔性消化性潰瘍（PPU）是腹腔鏡檢查可作為診斷工具的另一種急性病症，允許直接修復缺損並允許隨後的腹膜腔灌洗，在術後疼痛減少，恢復快的方面提供實際優勢早些時候重返工作崗位[3]。
這種微創方法在腹膜癌病的情況下變得非常有用，在適當時允許診斷以及姑息治療（即，迴腸造口術）。
腹腔鏡檢查也徹底改變了複雜憩室炎的方法，即使存在腸穿孔也是如此。事實上，腹腔鏡灌洗最近已成為治療伴有化膿性腹膜炎的穿孔憩室的有效替代方案。此外，如果需要Hartmann手術，可以通過腹腔鏡安全地進行乙狀結腸切除，並在拔除樣本後形成末端造口。
最後，造口逆轉可以在兩個月後通過經肛門吻合結腸 - 直腸吻合術進行腹腔鏡手術。在這種微創手術後，與開放式干預相比，粘連通常最小化。
其他條件可以有效地接觸腹腔鏡，包括小腸阻塞，特別是如果由於單個粘合帶，單個帶上的腸扭轉缺血性小腸淤血，結腸癌引起的大腸梗阻，有或沒有大腹腔內的瀰漫性腹膜炎膿腫，切口疝等等。
使用腹腔鏡進行緊急手術的主要禁忌症是由嚴重的出血性或感染性休克引起的血液動力學不穩定。另一個挑戰涉及使用二氧化碳來創造氣腹，因為多發性合併症的老年患者可能出現高碳酸血症和中毒性休克綜合征的呼吸衰竭[4]。
本工作的目的是描述最常見的緊急手術條件對腹腔鏡的影響。將總結最新的關於腹腔鏡檢查用於治療最關鍵外科手術干預的科學文獻。
闌尾炎
闌尾炎是西方世界腹腔外科急症的最常見原因[5]。闌尾炎的臨床診斷仍然不完善，負面探索，尤其是育齡女性，仍然高達34％[6]。
自推出以來，開放式闌尾切除術（OA）已成為一個多世紀以來的黃金護理標準[7]。腹腔鏡闌尾切除術（LA）最早於1983年被描述[8]，其一些益處立即顯現：腹膜腔的優越可視化，能夠在正常闌尾和美容考慮的情況下診斷替代疾病。
在急性闌尾炎的情況下，LA現已被廣泛接受作為護理的黃金標準[9,10]。許多研究表明LA是可行，安全和有效的[11-16]。這些研究表明，由於住院時間縮短，併發症發生率降低，早期恢復工作和恢復正常活動，LA優於OA [17,18]。
儘管如此，尚未達到LA對OA的統一使用。LA推定的較高成本是其主要限制因素之一。一些研究表明，由於使用更昂貴的一次性醫療設備，腹腔鏡檢查會增加手術室和供應費[19-21]。費用差異很大，可能受到技術和手術技巧的影響。
手術時間主要依賴於外科醫生，學習曲線的增加與手術時間的減少相關[22]。
LA的大部分成本來自吻合器和一次性裝置的日常使用。雖然吻合器易於使用，快速並且可以安全地關閉附肢殘端，但是已經描述了用於固定的同樣安全且廉價的選擇。 Endoloops和體內打結已被證明是替代方法[23]。如果有穿孔基部或盲腸壁發生炎症，建議不要使用環。在這種情況下，吻合器是優選的更安全的封閉方法。
已經對使用吻合器和其他一次性裝置以及與住院期間和隨後的康復期間生產力損失相關的間接費用進行了經濟分析[14]。考慮到這些成本，研究表明洛杉磯比整體OA便宜。即使在成本分析中考慮了腹腔鏡轉換為開放手術的高成本，LA仍然是當今使用最具成本效益的手術。
在過去十年中，開發了一種創新技術，即單切口腹腔鏡手術（SILS），旨在改善美容，術後疼痛並恢復正常活動[24,25]。 Transumbilical SILS最近吸引了全世界外科醫生的注意力，創造了進行幾乎無疤痕手術的創新可能性[26]（圖（圖11和圖2）.2）。一些研究和隨機試驗已經測試並比較單切口腹腔鏡闌尾切除術（SILA）與LA顯示相似的術後結果[27,28]。儘管如此，與LA相比，SILA的成本增加仍然是限制這種技術的主要缺點[29,30]。此外，由於同軸度，角度儀器的使用和它們之間的三角測量的損失使得SILS成為需要先進的腹腔鏡技術的困難過程。這些因素可能與術後併發症發生率增加和手術時間延長有關[30]。
圖1
單切口腹腔鏡手術闌尾切除術治療14歲女性：術後8天後出現臍部瘢痕。 個人提供由S. Di Saverio博士，醫學博士，FACS，FRCS提供。
圖2
單切口腹腔鏡手術，多埠腹腔鏡轉換術。正確的結腸切除術用於預期的闌尾切除術：功能和美學結果。該程序開始於預期的單切口腹腔鏡手術闌尾切除術。在發現壞疽盲腸的廣泛穿孔後，將該程序轉換為多埠腹腔鏡右結腸切除術。使用相機的umbelical埠，插入另外兩個套管針：左髂窩中的5 mm套管針和左側側面的12 mm套管針作為操作埠並用於插入內窺鏡。個人提供由S. Di Saverio博士，醫學博士，FACS，FRCS提供。
除了與切口（和套管針）數量減少相關的美容效果外，還認為這可以減少術後疼痛並加速術後恢復。儘管如此，早期試驗並未就此問題達成共識[30-33]。
至於住院時間和恢復正常活動，SILA恢復時間幾乎等於LA [27,28]，因此，在選擇一種手術而不是另一種手術時，這並不是一個決定性因素。
儘管手術部位感染率低是LA相對於OA的主要優勢之一，但早期出現的單個腹腔鏡入路點的出現可能會增加術後傷口感染的風險[34,35]。有趣的是，一項大型回顧性研究發現傷口感染率隨著時間的推移變小，這表明感染率可能更多地取決於外科醫生的經驗而不是技術[36]。
另一個爭論的問題涉及排水的使用。在SILS手術結束時留下漏極的決定使單臍切口的優勢複雜化。
總之，LA是治療急性和複雜性闌尾炎的首選方法，因此在某些能夠使用該技術的中心，應考慮將SILA用於急性闌尾炎的微創治療。
小腸梗阻
腹部粘連是腸梗阻的最常見原因，佔小腸梗阻（SBO）的60％~70％[37]。
剖腹手術是腹腔粘連的最重要原因之一。剖腹手術後腹腔粘連的發生率估計高達94％-95％[37]。然而，開放性粘連溶解也是粘合劑SBO的主要手術治療。
由於小的工作空間和固定障礙部位的固有困難以及對擴張的腸造成傷害的非常高的風險，SBO的腹腔鏡粘連松解術從未被認為是過去腸粘連的合適的程序選擇。
Bastug等人[38]於1991年首次報道了用於SBO的腹腔鏡粘連松解術，用於分割單個粘合帶。然而，腹腔鏡手術治療粘連性SBO的安全性仍不明確，因為只有少數報道顯示其安全性，沒有隨機對照試驗與腹腔鏡粘連松解相比[39]。
腹腔鏡手術治療SBO的潛在優勢相似，包括住院時間縮短，併發症少，手術時間短（圖3）.3）。更高的再次手術率，無法識別的腸切開術以及無法正確評估受損的腸道都被認為是腹腔鏡干預SBO的缺點[40]。此外，據報道，與SBO腹腔鏡檢查相關的腸損傷率較高[41]。這可能取決於粘連的等級，外科醫生的經驗[42]，熱凝固用於解剖以及腹腔鏡操作期間受損的觸覺反饋。對於單帶阻塞而不是瀰漫性粘連，早期手術（住院後24小時與48小時）進行單次帶阻塞而不是瀰漫性粘連的患者之前不超過兩次手術可能最適合進行腹腔鏡粘連松解術[43]。一項研究[44]顯示，僅進行闌尾切除術或膽囊切除術後SBO患者是腹腔鏡治療的良好候選者。
圖3
腹腔鏡粘連松解術治療小腸梗阻後行中位剖腹手術：功能和美學效果。相機在半透明的埠的Hasson套管針中。將兩個可操作的5mm套管針分別置於左側腱膜和左側髂窩中。個人提供由S. Di Saverio博士，醫學博士，FACS，FRCS提供。
因此，對於最近兩次剖腹手術的特定患者，特別是闌尾切除術或膽囊切除術，疑似單帶阻塞和早期癥狀出現後，建議進行腹腔鏡粘連松解術治療SBO。最終，必須有足夠的外科醫生經驗和先進的腹腔鏡技術才能安全地進行這種練習。
憩室炎
雖然結腸憩室影響了大約60％的80歲以上人群[45]，但目前的數據顯示，其中只有4％最終會發生急性憩室炎[46]。
儘管如此，急性憩室炎代表了全世界日益增加的手術問題。
根據膿腫，瘺管，梗阻或穿孔等併發症的存在，憩室炎可分為複雜或不複雜。通過CT成像和根據Hinchey分類[47]評分的複雜性憩室炎通常需要手術或經皮介入治療。
過去，急性憩室炎的急診手術在15％的病例中進行，以治療急性憩室炎並發腹腔或盆腔膿腫[48]。今天，人們普遍認為，無腹膜炎（Hinchey I期）小於4 cm的小膿腫可以通過廣譜抗生素，腸道休息和僅觀察來成功治療[49];而對於大於4 cm的肛周膿腫（Hinchey II期），建議採用CT引導下經皮引流[49]。
Hinchey III期和IV期憩室炎，大量難以接受的膿腫的存在以及保守治療後3天內缺乏改善或惡化，都是急診手術治療的良好接受指征[49]。
在過去的幾十年中，穿孔性憩室炎的手術方法發生了根本性的變化。
Hartmann的手術是上個世紀穿孔憩室炎無可爭議的主要手術。最近，一些研究將非恢復性切除與原發吻合進行了比較[50-55]。有趣的是，在造口逆轉率和其他併發症方面，顯著差異導致了原發性吻合[56]。此外，研究已經研究了腹腔鏡切除術和腹腔鏡灌洗術作為治療複雜憩室炎的標準開放手術的替代方法[57]。
穿孔性憩室炎的腹腔鏡檢查不僅可以確認診斷，還可以通過腹腔的灌洗來治療。尚未達到腹腔鏡灌洗治療急性憩室炎的明確跡象[57]。儘管如此，目前的數據表明腹腔鏡灌洗可能成為選定病例中穿孔性憩室炎的最終治療方法[57]。腹腔鏡灌洗需要仔細選擇患者並評估隱匿性穿孔。此外，它僅適用於化膿性腹膜炎（Hinchey III）。如果發現穿孔，則需要切除有或沒有原發吻合[56]。
1991年，雅各布斯報道了第一例用於憩室病的腹腔鏡乙狀結腸切除術[58]。迄今為止，許多研究和一些隨機試驗已經發表在這個主題上[57]。與標準開放式結腸切除術相比，選擇性腹腔鏡切除術既可行又安全，並且手術時間延長，術後併發症少，住院時間短[57]。腹腔鏡結腸切除術的適應症尚不確定，尚未被Hinchey III期或IV期廣泛接受[59]（圖（圖44和圖5）.5）。當外科醫生對該技術更有信心時，腹腔鏡結腸切除術很可能被用作複雜憩室炎的標準外科手術。
圖4
腹腔鏡Hartmann在39歲女性穿孔性Hinchey III憩室炎的手術：結束結腸造口術和引流管。 在右髂窩上，使用大的12mm埠來引入內窺鏡和遠端結腸切除術。 在左側，為助理外科醫生插入了第四個埠。 然後通過將埠擴大到4cm切口從左側提取乙狀結腸。 然後使用相同的切口在左側翼上形成末端結腸造口術。 個人提供由S. Di Saverio博士，醫學博士，FACS，FRCS提供。
圖5
切除主要吻合術治療年輕患者的Hinchey IV憩室：功能和美學效果。使用恥骨上12mm套管針引入內窺鏡並進行完全體內吻合術。然後通過將恥骨上切口擴大至4cm小切口開口來提取標本。個人提供由S. Di Saverio博士，醫學博士，FACS，FRCS提供。
急性膽囊炎
平均而言，36％的膽囊切除術是針對急性膽囊炎[60]。膽石症導致90％的急性膽囊炎病例[61];其餘10％的非結石性膽囊炎[62]通常是由於其他繼發性疾病，如創傷，燒傷，近期手術，多系統器官衰竭，腸外營養，艾滋病或缺血[61]。膽結石估計影響約10％-15％的西方人群[63-66]，其中1％至4％每年會發生急性膽囊炎或癥狀性膽石症[67]。
腹腔鏡膽囊切除術（LC）相對於標準開放手術治療急性膽囊炎的普遍性和優越性已被廣泛接受。在美國，每年大約進行150萬例膽囊切除術[68]，其中70％-90％是通過腹腔鏡進行的[68,69]。
過去，由於急診手術的發病率較高，開放手術的轉換率較高，因此人們對LC感到擔憂[70]。嚴重的炎症和纖維化粘連是分別在早期和延遲腹腔鏡膽囊切除術中轉換的主要原因[71,72]，並且是與膽管損傷相關的最重要原因[73]。儘管回顧性研究報道了與早期腹腔鏡手術相關的大量膽管損傷[74,75]，但在隨機試驗中未發現顯著差異[69]。急性膽囊炎的最佳手術時機一直是爭論的話題。不久前，為了冷卻炎症過程，對患者進行保守治療，以便在數周后進行手術。目前的數據表明，早期腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎在結果和費用方面優於晚期或延遲腹腔鏡膽囊切除術[68,76]。在最初的72小時內，手術切除可能是最簡單的，因為缺乏有組織的粘連[77]，降低了膽管損傷的風險並降低了併發症的發生率。
一些作者現在已經討論了早期膽囊切除術的概念，應該將其視為「黃金時段」。事實上，雖然指南建議在癥狀出現後48-72小時內進行腹腔鏡膽囊切除術[78-80]，但最近的一項隨機試驗表明，與延遲腹腔鏡膽囊切除術相比，入院後24小時內進行的腹腔鏡膽囊切除術更為優越[81]。 。
最近引入了經臍單切口腹腔鏡膽囊切除術（SILC），旨在通過不留下可見的外部腹部疤痕來改善美容效果。由於手術證據隱藏在臍內，SILC隨後減少術後疼痛並加速術後恢復。然而有趣的是，比較SILC與LC的隨機試驗顯示視覺模擬量表疼痛評分或術後鎮痛給葯無差異[82,83]。隨著切口長度的增加，總的傷口張力可能會非線性上升[84]，因此多個切口的張力可能小於相同總長度的單個切口的總張力[84]。因此，使用兩個小套管針應該比使用單個大套管針更好[82]。此外，儘管SILS中的皮膚切口較小，但筋膜缺損的總尺寸可能等於經典腹腔鏡檢查所需的尺寸。
儘管SILC與手術時間稍長有關[82,83]，主要是由於執行該手術所需的先進腹腔鏡技術，該手術也可能對術後併發症發生率產生負面影響。由於可用的隨訪時間短，關於切口疝率的數據很少，仍需要更多的比較證據。從理論上講，較大的筋膜切口與SILS會增加術後疝氣的風險。
最後，在科學文獻中描述為SILC的程序中存在異質性，特別是關於不同多埠設備和儀器的使用。
SILC可被視為LC的安全替代品，用於治療選定的無併發症患者的膽結石相關疾病。但是，在提倡廣泛使用這種技術之前，還需要進一步研究。
PPU
儘管隨著隨後在臨床實踐中引入質子泵抑製劑治療確定幽門螺桿菌作為主要原因，PPU的發病率急劇下降[85,86]，PPU的診斷在過去十年中一直在增加，這可能是由於大規模使用非甾體類抗炎葯[87]。
PPU的手術治療包括通過直接縫合修復胃或十二指腸缺損，有或沒有放置網膜貼片，腹膜灌洗和引流。
多年前在腹腔鏡時代開始時首次描述了腹腔鏡修復PPU的嘗試[88,89]。 PPU的腹腔鏡方法具有幾個優點，包括確認診斷，隨後確定潰瘍和可能其閉合，腹膜腔灌洗，所有這些都不需要剖腹手術（圖66和圖7）。 7）。然而，與開放式方法相比，早期隨機試驗未發現腹腔鏡PPU修復的任何優勢[90]。
圖6
十二指腸穿孔的四針套管腹腔鏡胃十二指腸切除術。 A：「開放式」十二指腸穿孔; B：從胰頭部解剖發炎的幽門; C：十二指腸切除術; D：橫向十二指腸殘端; E：在胃後壁上進行後側內部吻合器吻合術; F：用間斷縫合閉合腸切開術; G：功能和美學效果。 個人提供由S. Di Saverio博士，醫學博士，FACS，FRCS提供。
圖7
腹腔鏡修復穿孔性消化性潰瘍後的9個術後日：功能和美學效果。個人提供由S. Di Saverio博士，醫學博士，FACS，FRCS提供。
在最新的文獻中，腹腔鏡檢查已成為PPU傳統開放治療的可行且安全有效的替代方案，如果由專業操作人員對正確選擇的患者進行[91]。儘管如此，只進行了一些隨機試驗，比較腹腔鏡與PPU的開放性修復，但沒有一項報告在術後疼痛或併發症方面存在統計學上的顯著差異[90]。最近的一項例外是一項近期隨機對照試驗，顯示腹腔鏡下PPU的修復與術後疼痛，住院時間和發病率降低有關[92]。
儘管PPU的腹腔鏡檢查在術後發病率和死亡率方面提供了優於開放性修復的潛在優勢，但公布的數據很少，需要進一步隨機對照試驗，以獲得更大的樣本量，以得出有根據的結論。
腹部創傷
必須絕對避免腹部外傷的腹腔鏡檢查，因為它與併發症的高發生率相關，這是昨天的葯[93]。
腹腔鏡探查可以提供決定性信息，從而防止延遲提供最終治療[94-96]。在選定病例中，必須為血流動力學穩定的患者保留腹腔鏡檢查。早期系列研究表明，腹腔鏡檢查可減少陰性剖腹手術[96]，與額外手術創傷相關的發病率和死亡率降低[95]。
當放射學成像存在疑問時，腹腔鏡檢查也可用於疑似中空內臟損傷或膈肌病變的血流動力學穩定患者。 在這種情況下，由於疑似病變的高風險，不建議進行非手術治療（NOM）[97,98]。 在這個角色中，腹腔鏡檢查可以避免50％以上的陰性剖腹手術[97,99]。 腹腔鏡檢查也可以是治療性的，並允許對許多類型的損傷進行明確的治療，例如通過直接縫合修復膈肌或中空內臟損傷（圖88和圖9）。 此外，如果檢測到，可以通過腹腔鏡治療腸系膜裂傷，通常是創傷後腹腔內出血的原因。
圖8
一個大的完全穿孔的空腸腸系膜邊界，壁有180°裂傷。 A：腹膜穿透; B：腹腔鏡探查和穿孔部位的個性化; C：腸梗阻廣泛穿孔; D：在有限的空腸切除術後進行側向體內吻合器吻合術; E：功能和美學效果。 個人提供由S. Di Saverio博士，醫學博士，FACS，FRCS提供。
圖9
腹部鏡下修復腹部鈍性創傷後的腸穿孔。A：穿孔部位的個性化; B：直接縫合修復缺損; C：功能和美學效果。個人提供由S. Di Saverio博士，醫學博士，FACS，FRCS提供。
如果NOM失敗，僅在血流動力學穩定的患者中，應首先嘗試腹腔鏡手術。
對於肝臟相關併發症如出血，膽汁瘤，肝膿腫或壞死以及腹腔室綜合征的發展[102,104]，也可提出延遲性腹腔鏡檢查，用於診斷和治療目的[100,101]。
結論
手術作為一項科學努力，是一門不斷變化的，不斷發展的學科。腹腔鏡檢查是手術進展的直接結果。對於急診手術，腹腔鏡檢查改變了急性膽囊炎的治療方法，現已被公認為急性闌尾炎治療的標準治療方法。此外，腹腔鏡檢查已被用於治療許多其他緊急情況，證明其可能影響傳統上用開放手術治療的許多其他疾病。
在最近的科學文獻的支持下，作者認為腹腔鏡檢查不再僅限於選擇性患者。作者必須對緊急腹腔鏡檢查留下過時的，消極的態度，並將這種微創手術技術擴展到更廣泛的急性腹部病例。
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