醫生少說一句話，醫院賠償8萬8，這個判決給醫療機構敲響了警鐘

隨著醫患關係的緊張，患者和醫生之間也形成了很微妙的緊張關係，這在發生醫療糾紛的時候，尤為突出，只有醫療行為符合法律的規定，醫療機構注重履行法定義務和責任，才能夠從根本上達到醫療維權的目的，也才能緩和緊張的醫患關係，真正獲得患者的尊重。

案例中只因醫生少說一句話，醫院賠償8萬8,這個判決給醫療機構敲響了警鐘。

案情簡介

患者因昏迷由120急救車於上午9時送至甲醫院搶救，頭顱CT檢查，結果未見異常。後轉入乙醫院急診科，心電圖檢查結果為：竇性心動過緩伴不齊、電軸左偏、ST-T改變。當天下午16：28分轉入該院神經內科。入院診斷：1、急性腦梗死;2、高血壓病3級極高危組，執行護理級別為一級。17點13分醫生醫囑對患者進行胸部正側位DR檢查和顱腦磁共振平掃，磁共振腦血管成像(平掃)檢查。

次日上午8時40分，影像科對患者進行胸部正側位DR檢查，結論為：患者右上肺及縱膈改變，建議必要時SCT進一步檢查;心影增大，結合臨床。下午16時38分，患者進行顱腦磁共振平掃，磁共振腦血管成像(平掃)檢查結束返回病房途中突發抽搐、嘴唇發紺、心跳呼吸停止，經搶救無效死亡。死亡診斷：1.猝死;2.急性腦梗死;3.高血壓3級(極高危)。猝死原因考慮：1.心源性猝死?2.腦源性猝死?3.主動脈夾層破裂出血?4.肺梗死?患者被運送檢查即返回病房期間，均無護士陪同。病程記錄無上午8時40分胸片報告結果及處理情況。經屍體檢驗，患者為主動脈夾層動脈瘤破裂，急性心包填塞死亡。

鑒定意見

本案經市、省兩級醫學會先後進行鑒定，市醫療事故技術鑒定書分析意見認為：乙醫院診療符合常規醫方不承擔醫療事故責任。

省醫學會醫療事故鑒定組大部分專家綜合分析認為，醫方在整個診斷過程中都沒有作出「主動脈夾層」的診斷，有其客觀原因

包括：1、臨床表現不典型;

2、病情發展迅速，且主動脈夾層動脈瘤本身非常兇險，隨時可能因某種原因引發破裂，一旦破裂則難以救治，故鑒定組大部分專家認為，患者死亡系自身發展轉歸的結果，與醫方的醫療行為沒有因果關係。

少數專家認為，醫方所提交的早上8點40分胸片明確提示患者有右上肺及縱膈改變(即縱膈明顯增寬、氣管影右移)和心影增大，放射科醫生本應按照診療常規啟動臨床危急值報告制度，及時告知神經內科醫師以進一步鑒別診斷，但放射科並沒有及時報告臨床醫生，一定程度上延誤了主動脈夾層的診斷，存在醫療過失行為，且醫方的過失行為與患者的死亡有一定的因果關係。醫方亦應承擔一定的責任。根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十三條第(五)項之規定，按多數專家意見認定患者死亡系自然轉歸，與醫方醫療行為無因果關係，本案不構成醫療事故。

法律簡析

本案的涉及的焦點問題是醫療機構是否違反了危急值報告制度，是否應承擔醫療損害賠償責任。根據《醫療質量安全核心制度要點》，危急值報告制度是指對提示患者處於生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立複核、報告、記錄等管理機制,以保障患者安全的制度。

一、危急值報告制度下醫務人員的職責問題

《醫院評價管理指南》(2008年版)對醫療機構臨床檢驗質量管理與持續改進作出了明確規定，要求醫療機構的臨床檢驗項目滿足臨床需要，並能提供24小時急診檢驗服務，實施「危急值報告」制度，同時要求檢驗報告及時、準確、規範且需嚴格審核。在此規定下，許多醫療機構結合本院情況制定出了相應的危急值報告制度工作流程，以保障危急值報告制度在院內的貫徹實施，避免因此產生醫療糾紛。對醫務人員來講，除了要遵守醫院內部規定，還需按照法律規範實施診療行為。根據《醫療機構從業人員行為規範》第41條之規定，醫務人員應當正確運用醫學術語，及時、準確出具檢查、檢驗報告，提高準確率，不謊報數據，不偽造報告。發現檢查檢驗結果達到危急值時，應及時提示醫師注意。

法律規定如此，但實踐中出現了一些問題，比如當檢驗結果出現可疑情況時，究竟應當先報告臨床醫師還是先重複檢查?《醫院工作制度》中要求檢驗科「要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，做好登記，簽名後發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科聯繫，重新檢查。」 特殊檢查室亦要「及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應與臨床醫師聯繫，共同研究解決。」中國醫院協會自2007年制定《2007年度患者安全目標》開始要求「建立臨床實驗室危急值報告制」，當患者的檢驗結果異常，表明患者正處於有生命危險的邊緣，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施及治療，儘力挽救患者生命，否則就可能會出現嚴重後果，甚至患者可能會因失去最佳搶救機會而死亡。由此可以看出相關醫務人員應當先將檢驗結果報告給臨床醫師，在與臨床醫師充分溝通後再決定是否進行複檢。

二、違反危急值報告制度的法律責任

對醫療機構來講，其首先面臨的就是醫療損害民事賠償責任。本案法院經審理認為患者病情進展迅速，從發病到死亡不到2天，且無突發劇烈胸痛這一典型癥狀，使臨床醫生難以及時作出診斷，故患者的死亡大部分原因系其本身疾病所致。但是，主動脈夾層破裂雖可導致當即死亡，在破裂前卻並非無可救治的方法。乙醫院在上午8點40分患者胸片結果提示異常，距離患者當日主動脈夾層破裂死亡尚有約8小時，如果影像科醫生及時告知臨床醫生胸片異常結果以進一步鑒別診斷，在主動脈夾層破裂前予以對症治療，不排除有延緩患者死亡的可能性。另外，患者的護理級別為一級護理，在進行磁共振腦血管成像(平掃)檢查時，醫方沒有安排護士陪同，從被運送到檢查結束的1個多小時的期間，患者處於無護理狀態，醫院未盡到謹慎的護理義務。故法院採納醫學會鑒定組少部分專家分析意見，認定患者死亡主要是由其病情發展所致，但乙醫院的醫療過錯有輕微的因果關係，酌定由乙醫院承擔10%的賠償責任，賠償原告各項損失共計8.8萬餘元。

《醫療糾紛預防和處理條例》第47條規定，醫療機構及其醫務人員存在未按規定製定和實施醫療質量安全管理制度;未按規定告知患者病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案等行為，由縣級以上人民政府衛生主管部門責令改正，給予警告，並處1萬元以上5萬元以下罰款;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執業活動;構成犯罪的，依法追究刑事責任：《醫療機構從業人員行為規範》第56條規定，醫療機構從業人員違反本規範的，由所在單位視情節輕重，給予批評教育、通報批評、取消當年評優評職資格或低聘、緩聘、解職待聘、解聘。其中需要追究黨紀、政紀責任的，由有關紀檢監察部門按照黨紀政紀案件的調查處理程序辦理;需要給予行政處罰的，由有關衛生行政部門依法給予相應處罰;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

三、法律建議

本案的判決給醫療機構敲響了警鐘。僅僅因為未嚴格遵守危急值報告制度，醫患雙方均遭受了不同程度的傷害與損失。醫療機構管理人員應以本案為戒，按照醫療質量安全核心制度要點的要求，分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規範,確保危急值準確及時傳遞，統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板,確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。檢驗科等相關科室醫務人員應做到及時報告危急值，臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果,並立即通知相關醫師，形成科室之間的高效溝通與有效銜接，避免類似案例的重演。

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關於醫療維權

(一)醫療維權的實質

那麼醫療維權的真實含義是什麼呢?

我們說醫療維權就是醫療機構及其醫務人員維護其合法行醫的權利以及由此派生出來的其他權利。因此，維護醫方的權利應該包括依法履行醫療行為的權利和由此派生的財產權利、人身權利兩個方面。所謂依法履行醫療行為的權利就是行醫權。

(二)行醫權的概念

事實上，行醫權在《中華人民共和國執業醫師法》(以下簡稱《執業醫師法》)第3條有明文規定：「全社會應當尊重醫師。醫師依法履行職責，受法律保護。」這裡所說的「醫師依法履行職責」，並且該行為「受法律保護」，就是指的行醫權。行醫權的主要內容反映在該法第3章中。

行醫權是指國家通過立法確認的由衛生行政主管部門賦予具體的醫療單位或執業醫師依照法律的規定享有的與診療活動有關的各項權能。行醫權一般應包括6個方面的權能，即獲知病情權、診療方案決定權、處方權、強制締約權、病史資料使用權和過失豁免權。

(三)行醫權派生的其他權利

主要是指醫師在行使行醫權過程中派生的財產權利和人身權利。財產權利主要是醫師可以依據法律的規定獲得相應的報酬，醫師用於診療工作的工具、儀器設備等等。人身權利包括生命權、健康權、姓名權、榮譽權、名譽權等。這些內容都體現在《執業醫師法》第3章中。

(四)醫療維權的種類

根據維權的內容和方式的不同，醫方維權包括主動維權和被動維權兩種。

1. 主動維權是指醫療機構及其醫務人員主動地依據國家有關法律、法規的規定，規範自己的醫療行為，在醫療過程中完善和保全依法行醫的醫療文件，減少和避免醫療事故和醫療糾紛，充分應對醫療糾紛訴訟的行為。這是從防範醫療糾紛的角度入手的維權，並且能夠提高醫技水平和保障醫療質量。即使一旦引發訴訟也能夠從容應對，勝算把握較大。因而是一種積極有效的維權。

2. 被動維權是指醫療機構及其醫務人員在發生侵害自己權益的事件後，運用法律武器，保護自己合法權益的行為。這是一種被動的、事後彌補行為，對於已經造成的損害只能減少損失和尋求補償，但是難以徹底消滅權利被侵害的情況。

目前各種機構和組織所談的維權，主要是所的被動維權，主動維權談得很少。我們提倡以實施主動維權為主導，以被動維權為補充的維權模式。

醫療機構維權的內容

具體說，醫療維權應當是維護醫療機構及其醫務人員的以下權利：

(一)獲知病情權

作為一名執業醫師，為診斷和治療患者的疾病，首先要詢問患者的病因、病史。而患者一方一般不得拒絕醫師的提問，必須全面、正確地把真實的病情告訴醫師。《執業醫師法》第21條就明確規定了醫師有進行醫學診查、疾病調查、醫學處置、出具相應的醫學證明文件的權利。

另外，醫師的獲知病情權還應包括有權獲悉患者與疾病有關的「隱私」。醫師在這裡的獲悉「隱私」行為並不構成侵犯隱私權。

(二)診療方案決定權

醫師醫療技術上的獨佔性優勢決定了在診療活動中醫師對診斷、治療方案的決定權。國務院《執業醫師法》第21條在規定醫師的權利時就指出，醫師在註冊的執業範圍內，選擇合理的醫療、預防、保健方案。它在法律上保障了由執業醫師來決定醫療方案的選擇。

醫師擁有診療方案的決定權，並不完全排斥患者對自身利益的自主意思表示，而只是在一些特別的情況下才徵求患者或其家屬的意見。國務院《醫療機構管理條例》第33條規定：「醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須徵得患者同意。」

診療方案決定權還表現為醫師有權為患者提供醫學意見或醫學建議、出具醫學證明文件等行為上。

(三)處方權

所謂處方權，就是醫師可以根據患者的病情來具體選用哪種處方類藥物(當然也包括某些非處方藥物OTC)，藥店或藥房只有在擁有相應處方權的執業醫師的醫囑下才能調劑處方葯，醫師的這種權利就是處方權。醫師在取得了執業醫師資格後，必須要在所執業的醫療機構進行處方權登記(個體開業者要在衛生行政管理部門登記)後方能取得處方權。執業醫師只能在其執業的範圍內進行執業處方活動，除非是搶救危重病人或科室輪轉學習等特殊情況，否則就是濫用處方權。濫用或超越處方權而造成不良後果的，執業醫師對自己的過失行為不能得到豁免，而要承擔相應的法律責任。

處方權是執業醫師的獨佔權。醫療單位授予某一醫師處方權是一種很莊重的形式，同樣，取消醫師的處方權也是非常嚴厲的處分。

(四)取得受益權

《勞動法》第3條規定，勞動者享有取得勞動報酬的權利。《執業醫師法》第21條第1款第6項也規定，醫師有權獲取工資報酬和津貼，享受國家規定的福利待遇。執業醫師的行醫行為是一種特殊的腦力勞動，有權取得與此種勞動相對應的勞動報酬。然而，我國執業醫師的工資現狀與其所承擔的職業風險顯然是不成比例的。

行醫權中的這種受益權還表現在醫師在非工作崗位上只要行使了行醫權就應獲得相應的報酬。

(五)強制締約權

醫療合同中的強制締約不但表現為醫方不得拒絕患方的就醫要求(憲法規定患者有權獲得醫療保障)，還表現為醫方在特殊情況下可強制與患方締約。如《醫療機構管理條例》第31條規定：「醫療機構對危重病人應當立即搶救。」《執業醫師法》第24條也同樣規定：「對急危重患者，醫師應當採取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。」《傳染病防治法》也有對傳染病人實行強制治療和留驗的規定，但是這種強制締約權只限於對法定的危、急、重患者或傳染病人的行使，在非法定的情形下仍然要適用要約、承諾的方式。

需要指出，雖然這種締約方式是強制的，但仍然是為患者提供了醫療服務，患方不能以自身沒有請求醫方行使行醫權為由而拒絕付款。

(六)病史資料使用權

《執業醫師法》第21條第1款第3項指出，醫師在執業活動中有權從事醫學研究、學術交流，參加專業學術團體。本人認為，這實際包含了醫師可以佔有並無償使用在行醫中獲取的醫學資料的意思。

醫師在行使行醫權中獲取的病史資料的所有權目前尚無定論，但醫方有法定的病史資料保管權、法定範圍的使用權。如《執業醫師法》第33條有此規定。但病史資料只能是在行使行醫權過程中取得的，其使用也只能是在醫學界內部研究或交流使用，若向醫學領域外泄露患者的隱私並造成了嚴重後果的，就要承擔相應的民事責任、行政責任甚至刑事責任。

(七)過失豁免權

醫療行業是一種高風險的行業，根據風險合理分配原則，這種風險應由醫患雙方共同承擔，其具體表現形式就是具有行醫權者享有過失豁免權。但是這裡的過失僅指一般的過失，對重大過失或故意行為時行為人仍就要承擔損害賠償責任。《執業醫師法》對此也作了較為明確的規定，如第五章對法律責任的規定中就基本可分為重大過失和故意這兩種情形。可見，我國《執業醫師法》中對執業醫師在行使行醫權時的一般過失是不要求承擔民事法律責任的。

醫療案件中確定責任的過失屬於重大過失，即執業醫師只有在行醫中存在重大過失或故意的情形下才承擔民事法律責任。執業醫師在一般過失情況下不負民事法律責任並不代表其不負任何法律責任，他仍有可能要受到來自行政方面的處理。

另外，醫師與單位可以說是一種職務代理關係，代理人(醫師)在代理的範圍內相對獨立地進行診療活動，根據民法理論，其代理活動中出現的不良後果是由被代理人(醫療機構)來承擔的，醫師只在重大過失(不履行勤勉義務、疏於處理代理義務)或故意而給醫療機構遭受損失的情況下才承擔法律責任，也就是醫師在行使行醫權中的一般過失是免於追究法律責任。

(八)人身權利及其他權利

以上7種權利是與行醫權密切相關的權利，此外，醫療機構和醫務人員還享有憲法和國家法律賦予的其他合法權利，如生命權、健康權、姓名權、榮譽權、名譽權等。這些權利是國家賦予每一個公民的基本權利。

醫療維權與醫療告知的關係

(一)行醫權的行使必須以履行法定義務為前提

醫療機構及其醫務人員的行醫權是國家授予的，醫療機構及其醫務人員依據法定程序取得後屬於受國家法律保護的合法權利，但行醫權的行使必須以履行法定義務為前提。這主要體現在以下幾個方面：

首先，醫方應當按照法律的規定，不折不扣地履行其法律規定的義務，包括依法設立醫療機構並在衛生行政主管部門的管理之下行醫;醫務人員執業資格的取得也必須要經過法定的程序，辦理相應的手續。

其次，醫療機構在具體行醫過程中，要按照國家衛生管理法律、法規和操作規程來執行。根據《執業醫師法》第26條的規定，醫師應當如實向患者或其家屬介紹病情，但應當避免對患者產生不利後果。在《醫療事故處理條例》第11條也有類似規定。顯然告知義務是法律規定的醫務人員在行使行醫權時必須履行的一項義務。

行醫權是法律賦予醫務人員的一項具有很強專業性的權利，與公民的健康權、生命權關係極大。同時，這項權利在行使過程中又帶有很強的風險性，因此，需從制度上、程序上約束該權利，避免醫務人員濫用權利或者不適當行使權利，從而侵犯公民的生命健康權，或者造成其他嚴重後果。

另外，醫方的權利就是患者的義務，患者的權利就是醫方的義務。因此，要切實保障患者的就診權，也必須強調醫方的義務，醫療義務的履行是保證患者權利的重要措施。

(二)醫療維權與告知義務的履行

醫療維權與醫療告知義務不是簡單的等號關係，醫療告知是醫療維權的一個重要組成部分。

維護醫療機構及其醫務人員的合法權益的前提是醫療行為沒有過錯，醫療行為沒有過錯的衡量標準是醫療行為符合國家衛生管理法律、行政法規、部門規章和操作規程，具體地說應當包括以下內容：

1.行醫主體符合法律規定

醫療主體符合法律規定，即是醫療機構是依據《醫療機構管理條例》的規定在衛生行政部門註冊、登記、核准設立的，是合法的醫療主體。其聘用的醫務人員依據《執業醫師法》和《中華人民共和國護士管理辦法》的規定註冊並取得相應的執業資格。只有這樣的醫療機構和醫務人員才具備合法的行醫權主體資格。

2.醫療行為符合法律規定

醫療行為符合法律規定，主要是指以下兩個方面的內容：一是醫療主體在衛生行政主管部門核准的診療科目內行醫。二是醫療主體的具體醫療行為符合法律規定的具體要求，包括採用的診療方法、診療技術、診斷標準和治療原則，也包括醫療行為要符合法律規定的醫療診療制度。

3.切實履行法定的醫療義務

《執業醫師法》第22條到第29條規定的有關內容都是執業醫師應當履行的法定義務。概括起來醫療義務有以下幾種：

(1)遵守法律、法規，遵守技術操作規範。

(2)樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務。

(3)關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私。

(4)努力鑽研業務，更新知識，提高專業技術水平。

(5)宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育。

(6)親自診查和診療行為與核准的診療範圍相一致。

(7)對急危患者不得拒絕診治。

(8)使用國家批准使用的藥品、消毒劑和醫療器械;按規定使用麻醉藥品、毒性藥品、精神藥品和放射藥品

(9)不得索取、非法收受患者的財物或者牟取其他不正當利益。

(10)緊急情況時，醫師應當服從縣級以上人民政府衛生行政部門的調遣。

(11)發現傳染病疫情、涉嫌傷害事件或者非正常死亡的情況應當報告。

(12)醫療告知和保證患者實施知情同意權的義務。

應當說，醫療維權要求醫療機構和醫務人員在具體醫療過程中符合上述3個方面的規定，只有醫療行為符合法律的規定，醫療機構注重履行法定義務，才能夠從根本上達到醫療維權的目的。而醫療告知是法律規定的一項重要的醫療義務，醫療機構及其醫務人員在行使行醫權的過程中，必須要履行的義務。因此，保證患者知情同意權得到真正的實施，也是醫療維權的一項重要內容。

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