右側結腸癌的手術方法：從開放式技術到機器人手術現狀
概要
這項工作是右側結腸病變手術治療的主題亮點，側重於文獻現狀，並將開放手術與不同的腹腔鏡和機器人手術進行比較。已經描述了用於治療右結腸腫瘤的不同腹腔鏡手術：完全腹腔鏡右結腸切除術，腹腔鏡輔助右結腸切除術，腹腔鏡輔助右結腸切除術，手輔助右結腸切除術，單切口腹腔鏡手術結腸切除術，機器人右結腸切除術。這些技術的兩個主要特徵是不同類型的吻合術：體內（完全腹腔鏡右結腸切除術，單切口腹腔鏡手術結腸切除術，腹腔鏡輔助右結腸切除術和機器人技術）或體外（腹腔鏡輔助右結腸切除術，腹腔鏡輔助右結腸切除術，手 - 輔助右結腸切除術和右側結腸切除術）和不同切口（腹部右側恥骨上，中位或橫向）。不同的腹腔鏡技術符合與右結腸開放手術相同的激進主義腫瘤學標準。完全腹腔鏡右結腸切除術與體內吻合術甚至更多的單切口腹腔鏡手術結腸切除術仍然是一個技術挑戰，由於程序的複雜性（特別是單切口腹腔鏡手術結腸切除術）和特定的右側結腸血管解剖，但他們似乎有與其他腹腔鏡和開放手術相比，有一些理論上的優勢。文獻報道的數據雖然證實了腹腔鏡方法的優點，但不能解決關於哪種是最好的腹腔鏡技術（體內與體外吻合）治療右側結腸癌的爭議。然而，即使所有研究都認為需要進一步的前瞻性隨機試驗，腹腔鏡技術與右側結腸的體內吻合似乎顯示出一些理論上的優勢（功能，技術，腫瘤和美容優勢）。機器人技術可用於克服與一些外科中心的腹腔鏡檢查經驗不足相關的問題。
關鍵詞：微創右半結腸切除術，機器人右結腸切除術，體內吻合術，體外吻合術，全腹腔鏡右半結腸切除術
核心提示：作者報告了右側結腸病變的微創治療的主題亮點，重點是文獻現狀，並比較開放手術與不同的腹腔鏡和機器人手術。作者嘗試分析目前不同的右結腸癌治療方法，重點是完全腹腔鏡右結腸切除術的光照和陰影與其他微創（單切口腹腔鏡結腸切除術，腹腔鏡輔助右結腸切除術，腹腔鏡輔助右結腸切除術，手助右側）結腸切除術，機器人右結腸切除術）和開放手術。這些技術的兩個主要特徵是不同類型的吻合：體內或體外和不同的切口（恥骨上與中位對比腹側右側）。不同的腹腔鏡技術符合與右結腸開放手術相同的激進主義腫瘤學標準。對於右側結腸進行體內吻合的腹腔鏡技術仍然是一項技術挑戰，但與作者研究中描述的其他腹腔鏡和開放手術相比，它們似乎具有一些理論上的優勢，即使需要進一步的前瞻性隨機試驗來證實它。
介紹
實際上接受並驗證了腹腔鏡治療左側結腸和直腸的良性和惡性病變。腹腔鏡檢查的優點在以下方面得到廣泛證明：術後疼痛減輕，腸功能早期恢復，住院時間縮短，恢復工作的時間和更好的美容效果。腫瘤學結果與開放手術相同[1]。由於Kehlet「Fast-Track」恢復協議的開發，這些結果也得以實現。相反，用於右結腸的腹腔鏡技術可能對於右結腸腹腔鏡解剖結構的複雜性以及需要比左結腸和直腸手術需要更大腹腔鏡經驗的血管足的變異性具有更慢的擴散。由於這些原因，許多外科醫生認為腹腔鏡治療右側結腸是無用且複雜的浪費時間[2]。
開發了不同的腹腔鏡雜交手術，但沒有確定的證據是最好的，腹腔鏡檢查本身在右側結腸治療中的作用仍然存在爭議。
該研究的目的是批判性地分析右側結腸切除術的文獻現狀，重點關注腹腔鏡和機器人方法與開放手術相關的光和陰影，並比較不同的腹腔鏡手術。
適用於右側結腸癌的微創手術
右結腸切除術適用於迴腸Bahuino瓣膜和結腸肝彎曲之間涉及腸道的惡性病變。腹腔鏡切除術必須遵循與開放式方法相同的腫瘤學標準，包括：「無接觸隔離技術」，原位血管蒂的分離和結紮，腫瘤淋巴結切除術和切除邊緣腫瘤的「遠端和徑向間隙」 [3,4]。
已經描述了用於治療右半結腸腫瘤的不同腹腔鏡手術：（1）完全腹腔鏡右結腸切除術（TLC），其提供在腹腔鏡檢查中進行的所有步驟，包括體內迴腸 - 結腸吻合術（IA）[5]; （2）單切口腹腔鏡手術（SILS）用於右側結腸（SILC）允許通過較大的多通道單個（約3cm直徑）套管針和彎曲器械進行腹腔鏡（體內吻合術）干預[6,7]; （3）腹腔鏡輔助右側結腸切除術（LAC），其提供腹腔鏡血管結紮和右側結腸動員，但迴腸結腸吻合術通過開放式切口（EA）進行體外[8,9]; （4）腹腔鏡促進右側結腸切除術（LFC），腹腔鏡輔助的一種變體，僅提供腹腔鏡右側結腸動員，而血管結紮和吻合是體外（EA）[10]; （5）手助右側結腸切除術（HAC），通過右側小切口開腹和體外吻合手動幫助腹腔鏡動員結腸[11,12]; （6）機器人右結腸切除術（RRC）與手動體內吻合術[13]。
這些技術的兩個主要特徵是不同類型的吻合術和小切口術。對於LLC，LFC，HAC和開放性右結腸切除術，吻合可以以體內方式進行TLC，SILC和RRC或體外進行。小切口手術通常在TLC，SILC [14,15]的恥骨上區域（Pfannestiel，約5-6cm）進行，用於標本提取，同時在臍周部位或腹側右側橫向進行（在LAC，LFC，HAC和開放手術中提取樣本並製作EA，長約10-12厘米長。
在SILC中，標本提取也可以通過最終用於在體外進行吻合的臍管進行[16]。
短期和長期結果：腹腔鏡手術與開放手術
包括薈萃分析在內的一些研究證明了腹腔鏡與開放式治療短期結局的右半結腸癌的優勢（表1）：1）：微創，減少失血，減少術後疼痛，早期第一次腸胃脹氣， 縮短住院時間，減少傷口感染和切口疝。 相反，在兩種技術之間沒有發現其他併發症的差異，例如：肺炎，吻合口漏，腸梗阻，深靜脈血栓形成或肺栓塞[17]。 取出的節點數，術後（p.o.）死亡率和癌症複發率在兩組中無統計學差異[17-26]。
表格1
腹腔鏡與開放性右半結腸切除術：短期結果的比較
1數據具有統計學意義（P
在一些研究中，腹腔鏡檢查（LS）的手術時間在統計學上更長，並且與學習曲線相關[27]。
文獻報道的研究的局限性與缺乏雙盲隨機臨床試驗有關，這些臨床試驗決定了選擇偏倚，外科中心的不同經驗，不能通過單一論文和不同患者的管理來判斷。因此，高專業外科中心必須進行更多隨機化的臨床試驗，這些臨床試驗具有相同的標準術前和術後增強的患者管理方案。
關於長期結果，Guerrieri等[28]的研究報告在開放手術組中增加了局部複發，轉移和癌症相關死亡率的風險，而Reza等[29]的薈萃分析顯示無差異。 LS和開放手術（OS）組在五年隨訪期間用於癌症相關的死亡率或疾病複發。 Han等[30]證實了相同的結果，LS和OS組在所有腫瘤分期的1年，3年和5年隨訪中的總生存率沒有統計學差異。
腹腔鏡結腸切除術和長期結果：實驗室內（TLC）VS外部吻合術（LAC，LFC和HAC）
最近對Feroci等[31]的薈萃分析比較了考慮短期結果的體內和體外吻合。這兩種技術在死亡率，手術和非手術併發症方面沒有顯示出顯著差異。在Fabozzi等[32]研究中，TLC（含IA）組在術後恢復方面具有一些優勢，特別是：早期首次腸胃氣脹，早期食物攝入，鎮痛葯消耗減少，住院時間縮短與LAC（EA）組比較（圖（圖1）.1）。這些更好的結果可以解釋為IA組中較少的腸道操作，這是由於較少的解剖（較小的粘連）和橫向結腸的操作，但代價是手術時間較長和腹腔鏡手術較高[32-34]。
圖1
腹腔鏡輔助右半結腸切除術與完全腹腔鏡右半結腸切除術的比較。 來自Fabozzi等[32]。
相反，一些作者（表（表2）2）報告了不同的結果：LAC與TLC組的手術時間和住院時間較短，這表明進一步對照研究的必要性[9,32,33,35-38]。
表2
完全腹腔鏡右結腸切除術與腹腔鏡輔助右結腸切除術：短期結果的比較
1數據具有統計學意義（P
幸運的是，所有作者都同意在肥胖患者中使用IA的TLC的絕對適應症，他們提出了一些干擾EA的因素：更大的壁厚，更短和更厚的腸系膜導致必須擴大小切口手術以進行結腸切除和EA。
結腸癌治療結果的治療目標應該是收穫淋巴結的數量：這在TLC（IA）和LAC（EA）組中是相似的，因為血管收縮是以相同的體內方式進行的（表2）.2 ）。事實上，淋巴結清除受到必須在腸系膜上動脈起源處進行的血管結紮水平的影響。該技術要點解釋了為什麼通過LFC和HAC的右側腹部小切口更難以獲得足夠數量（至少12個）的淋巴結。
事實上，在TLC中採用中間至外側入路的右側結腸切除術同意實現所有結腸血管的良好暴露：迴腸 - 結腸干，右側結腸動脈，正中結腸動脈的右側分支（圖2A） ）.2A）。最困難的一步是在中結腸靜脈和Henle乾的起源處進行淋巴結清掃，這可能會增加出血風險，因此需要很好的專業知識和腹腔鏡技術[39]。
圖2
右側結腸解剖。A：Ileo-colic動脈和靜脈腹腔鏡結紮術; B：完全腹腔鏡右結腸切除術（TLC）的迴腸機械吻合術; C：TLC的Trocar位點和小切口部位; D：腹腔鏡輔助右結腸切除術（LAC）的Trocar部位和小切口部位; E：在TLC期間在結腸內放置右結腸; F：腸系膜腹腔鏡縫合; G：在TLC中通過endobag去除右結腸。
TLC提供機械（吻合的側吻合）IA（圖（圖2B）2B），而EA手術可以具有吻合或手工縫合的吻合。最近的Cochrane系統評價報道，與手工縫合吻合相比，吻合的迴腸吻合術中吻合口漏的發生率較低[40]。兩種類型的側對側吻合術（手工縫合縫合吻合與釘合EA）的安全性是眾所周知的，但機械吻合的優點可能是由於吻合術的標準化（60 mm藍色筒）和更快的性能不依賴於外科醫生的能力[31]。
在Fabozzi等[32]中，TLC具有更好的術後恢復結果，例如縮短住院時間，更快的腸運動以及更好的美學效果，這歸功於微小切口的小尺寸和部位（在恥骨上區域）（圖（圖2C）2C）也決定了較少的術後疼痛和po鎮痛和切口疝的風險較小。事實上，恥骨上切口（在IA程序中）受到較小的腹壓（與EA手術中的右側腹部切口相比）並且它不受可增加p.o的膈肌運動的影響。痛。此外，右側切口的疼痛（圖（圖2D）2D）也可以減少膈肌和呼吸運動，從而確定更高的肺部感染風險（表33）[31,32]。
表3
右側結腸切除術中不同小切口的比較
其他研究比較了橫切與中線切口，結果顯示p.o.第一個發病率，住院時間和切口疝[33,41,42]。
EA（Open，LAC，LFA）的程序成本低於TLC和RRC的IA，因為手術時間和使用時間較長，但EA的藥物成本明顯高於IA組的持續時間。 PO使用鎮痛葯[31]。發表在長期結果上的唯一一項研究是Lee等[43]，報告兩組隨訪3年（IA與EA）的生存率和無病生存率無差異。
文獻數據的局限性取決於大量的非隨機研究，這些研究導致偏倚給予更困難的技術（帶有IA的TLC）的優先選擇。
開放性問題仍然是與達到腹腔鏡縫合技術的學習曲線相關的手術時間，並且腫瘤學長期結果與正確的淋巴結清除有關，缺乏高級證據。
SILC VS多功能腹腔鏡右側結腸切除術
單切口腹腔鏡手術是最近引入的微創手術，通過使用更大的多通道埠的3-4cm的單次皮膚進入進行。它首先用於腹腔鏡電切術和闌尾切除術，後來又進行了其他手術的測試[16]。結直腸SILS首次在2008年進行[44]。臍帶是SILS手術最常見的通道（特別是對於右側結腸），但是一些外科醫生更喜歡使用其他部位（例如腹部的右側），例如在計劃轉移造口時[7,16]。 SILC埠通常由3或4個通道組成（取決於類型）：1個10毫米用於30o相機，1個用於12毫米用於吻合器或其他儀器，另外1個或2個通道用於5毫米用於特定曲面儀器逆三角測量並促進手術區域的運動[15,16]。通常通過恥骨上切口取出標本或擴大（如果需要）臍切口[7,15,16]。儘管SILS的經驗最近有所改進，並且許多論文都出現在文獻中，但是程序的技術難度，延長的學習曲線和腫瘤學結果仍然是討論的對象[16,45]。
最近對Yun等[46]的研究報道，與常規腹腔鏡結腸癌相比，SILS的腫瘤學結果相同。
對Vettoretto等[47]的881名患者（389 SILC與492 Multiport）進行的系統評價報告，兩種技術在發病率和死亡率，收穫的淋巴結數量和24 mo的無病生存率方面沒有統計學差異。由於缺乏數據，未分析其他結果，如手術時間，術後鎮痛使用，失血，吻合口漏，首次腸胃氣脹和住院時間。
Poon等[48]對25例患者進行的一項隨機臨床試驗顯示p.o.即使需要進一步的隨機臨床試驗，疼痛和住院仍然在SILS手術中。
在SILS標本中，可以通過臍管進行提取，也可以用於在體外進行吻合。體外吻合術允許更短的手術時間，因此一些外科醫生更喜歡它，特別是在早期經歷中。相反，小切口開腹可以在恥骨上區域進行，以便在進行體內吻合時提取標本[47]。
與其他微創和開放手術相比，SILS的某些益處是更好的美容效果，即使一些作者認為必須在完全傷口癒合後進行美容評估[49]。
Yang等[50]的另一項分析報告較小的切口，較少的血液流失和更多的淋巴結被切除，同樣的結果在p.o.發病率和手術時間。
隨著SILS的逐步擴散和外科醫生經驗的改善，其成本幾乎與傳統腹腔鏡相同[49]。
關於LS VS RS的一些消息
EA技術的主要傳播取決於它們與TLC的IA相比的主要可行性。機器人（達芬奇系統）的使用簡化了腹腔鏡手術，使得不進行腹腔鏡檢查的外科醫生能夠克服微創手術的學習曲線。機器人技術與開放手術的步驟相同，具有微創（包括更好的視力）的優點，但它比腹腔鏡檢查更容易。
根據Trastulli等[13]的研究，與腹腔鏡檢查相比，使用機器人通過完整的結腸系膜切除術促進了延長的淋巴結切除術。
機器人手術是安全的，可以是傳統LS的有效替代方案。像腹腔鏡一樣，它避免了大切口，減少疼痛，允許早期動員，並減少一般（呼吸和循環）和局部併發症（傷口感染和切口疝）。全球發病率和死亡率通常低於所有類型的相應開放干預措施。
此外，Da Vinci Intuitive Xi機器人系統可以使干預措施比傳統的腹腔鏡技術更有效和可靠，並且在操作方面更快，但不是總時間，因為它也包括系統設置的時間。機器人手術，恢復在腹腔鏡手術中丟失的手眼協調和三維視圖，過濾手顫，給予儀器更大的自由度和放大不同的運動量，可以允許執行更複雜的程序，更精確和更好的結果[51， 52。因此，困難的腹腔鏡介入可能變得更容易執行，並且儘管設置時間長，但機器人和微創手術的適應症通常可以延長。
最近對Xu等[53]的薈萃分析報告了機器人方法與腹腔鏡治療右半結腸癌相比的優勢。特別是，RRC似乎與較低的失血量相關，降低了p.o.儘管手術時間長，但併發症和腸功能恢復更快。在文獻中，腹腔鏡檢查與開放手術治療結直腸手術的好處是眾所周知的：切口較小，失血較少，口腔較少。疼痛，早期恢復正常飲食和腸道功能，住院時間短，患者迅速恢復日常生活活動。另一方面，用於右側結腸的腹腔鏡方法顯示出一些技術上的困難，這些困難與缺乏固定的解剖標誌（如前所述）和腹腔鏡檢查本身有關，例如缺乏三維視力，複雜的解剖和縫合，所以它只由專業的外科醫生進行，效果很好。 Da Vinci Xi Robot SystemTM結合了微創手術和開放手術的優勢，可以克服所有腹腔鏡技術難題（三維視力，易縫合，過度震顫，外科醫生舒適坐位）[53]。
實際上，與腹腔鏡器械的成本相比，機器人手術器械的較高成本代表了這種新技術的真正缺點。
然而，文獻中缺乏足夠數量的患者隨訪並不能獲得長期結果的數據。
表44 [13,14,16,29,32,33,41,47,51,52]報告了每種技術的優點或缺點的示意圖。
表4
右側結腸切除術，腹腔鏡輔助右側結腸切除術，完全腹腔鏡右側結腸切除術，單側切口腹腔鏡右側結腸切除術和機器人右側結腸切除術的比較
LAC：腹腔鏡輔助右結腸切除術; TLC：完全腹腔鏡右結腸切除術; SILC：單切口腹腔鏡手術治療右半結腸; RRC：機器人右結腸切除術。
結論
不同的腹腔鏡技術符合與右側結腸開放手術相同的激進主義腫瘤學標準：缺乏腫瘤操作（「無接觸技術」），右側血管足的起源部分和「遠端和徑向間隙」腫瘤邊緣[54]。由於程序的複雜性（特別是SILC）和特定的右側結腸血管解剖結構，TLC以及更多SI的SI仍然是技術挑戰，但它們似乎比其他微創和開放手術具有一些理論上的優勢[ 26,32,33,46]：
腫瘤學的優勢
通過恥骨上切口通過15cm的endobag提取手術標本可防止腫瘤擠壓和腫瘤細胞擴散（圖2E2E和G）。
技術優勢
由於其更好的視力和暴露，在IA的腹腔鏡手術中，通過不可吸收的縫合線（圖（圖2G）2G）關閉腸系膜尤其在肥胖患者中更容易。腹腔鏡腸系膜縫合減少了內疝的風險，並避免了對血管和神經管腳的牽引（因為它可能發生在EA的情況下），這是導致管道延遲的原因之一。
功能優勢
用於移除標本的恥骨上切口（小Pfannestiel）比其他腹腔鏡技術（約8cm）和開放技術（約10cm）更小（約5cm）（圖（圖2C2C和D））。較小的尺寸和切口部位減少術後疼痛，減少鎮痛葯的假設，促進患者的早期活動和腸功能的恢復，更好的呼吸交換，更好的組織（和吻合）氧合，更快的癒合和恢復平常生活。事實上，一些主要尺寸和右側腹部（或中位）切口非完全腹腔鏡和開放技術與肌肉部分引起更大的疼痛，減少呼吸偏移，特別是在老年人和有利於肺部併發症，長期住院治療和更高的切口疝風險作者[32,33,36,41,42]（表（表33）。
美容優勢
較小的尺寸和恥骨上（TLC，SILC）或臍（SILC）部位切口比其他微創和開放式右結腸技術（腹部右側較大的切口）確定更好的美學效果。
儘管有一些良好的短期結果，但是TLC和帶有IA的SILS具有輕微觸覺反饋和陡峭學習曲線的限制（SILS更長）[16,45]。儘管技術和設備有所進步，但腹腔鏡手術需要靈活性和技術技能。在Tekkis等[27]的一項研究中，證據表明，對於手術超過175的外科醫生而言，具有0-25手術經驗的結直腸外科醫生轉為開放手術的風險顯著較高。具有25例腹腔鏡結腸切除術經驗的外科醫生在手術中使用180分鐘的中位數，而在第175手術中，中位手術時間為115分鐘。為了通過TLC取得良好效果，必須克服專業人員協助和先進技術支持的特定技術步驟（腹腔鏡體內縫合，機械吻合器使用，正確排便）。
在這些假設之後，TLC可被認為是可行且安全的技術，即使它不僅需要在腹腔鏡檢查中而且在開放手術中需要很好的經驗以確保更好的p.o.結果，患者更好的舒適度和開放手術的類似腫瘤學結果[27,32,55]。
由於類似的p.o，SILC可被認為是TLC的有效替代品。除了在腹腔鏡和開放手術方面的豐富經驗之外，還需要比TLC更長的學習曲線。它似乎報告了更好的美容效果，即使在TLC中，恥骨上的恐慌也會被簡報所涵蓋。目前尚不清楚，與恥骨上切口（TLC）和其他手術的右側切口相比，由於切口中位部位切口疝率較高或是否有疼痛[32,36,41,42,47]。
最近，機器人SILC的早期經驗報告了更長的手術時間，更高的轉換率和27％的p.o.併發症發生率（特別是：傷口血腫，感染和臍部切口疝）[56]。
相反，對於具有腹腔鏡高級手術早期經驗的外科醫生來說，LAC可以被認為是TLC和SILC的替代方案，或者由於與解剖結構難以相關的技術問題而避免右側結腸的主要開放手術或轉換為開放手術，手術經驗或術中併發症在腹腔鏡檢查中無法治癒[57]。
一些作者報道，就臨床和腫瘤學結果而言，HAC手術在LAC方面沒有優勢，但在腫瘤治療較大的情況下可能具有一些優勢[11]。
文獻報道的數據雖然證實了腹腔鏡方法的優勢，但不允許解決關於哪種治療右側結腸癌的最佳腹腔鏡技術（IA vs EA）的爭議：一些作者認為IA的微創右側結腸切除術為「技術勝過常識「而對其他人而言」是一種不合邏輯的浪費時間「。由於這些原因，文獻中報道的所有研究都得出結論，進一步的前瞻性隨機試驗是必要的。
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