微創婦科基於證據的方法：10 子宮內膜瘤和卵巢保留：手術方法
介紹
卵巢子宮內膜異位囊腫（OEs）是在卵巢中發現的具有異位子宮內膜組織的囊腫。它們發生在17-40％的患有內膜細胞增多症的患者中[1]。 OE的起源未知;然而，它們可能起源於在表面活動性種植體脫落後積累月經碎片後卵巢皮質的進行性內陷[2]。 OEs通常與痛經，慢性盆腔疼痛，性生活困難和不育症的癥狀有關。儘管如此，OE對女性受精的影響仍然存在爭議和爭議。 OEs和子宮內膜異位症患者的不孕症可能機制包括解剖性紊亂，腹膜液的毒性影響，卵母細胞和/或胚胎質量下降，子宮內膜容受性減弱或卵巢儲備減少。
卵巢儲備反映了在任何給定時間留在卵巢中的濾泡的數量和質量，並預測在體外受精（IVF）循環中對受控卵巢刺激（COS）的響應（回收的卵母細胞數）。目前，血清抗苗勒管激素（AMH）和竇濾泡計數（AFC）在預測卵巢反應方面表現出最佳準確性，被認為是最好的「卵巢儲備標誌物」。
治療OE最常見的方法是在進行膀胱切除術（剝離術）或電凝術或激光消融囊壁（消融術）之前打開和引流囊腫[3]。這兩種技術的安全性受到了對卵巢儲備顯著損害的潛在風險的質疑[3-6]。
本章的目的是描述OE，手術和卵巢儲備減少之間的關聯，特別關注自發性排卵率，卵巢儲備標誌物和對卵巢刺激的反應。根據目前的證據，儘管OE周圍的卵巢皮質存在合理的生物學效應，並且正常的卵巢生理受損，但OE本身的臨床影響沒有顯著改變。對卵巢儲備有可忽略的不利影響，自發排卵不受損害。手術切除OE可能會通過去除健康的卵巢皮質或損害卵巢的血流來惡化卵巢功能。通過卵巢儲備標誌物測量，OE的手術切除急劇損害卵巢功能是顯而易見的。另外，在手術切除OE後，在不同的研究中已經描述了卵巢對促性腺激素的響應降低。卵巢功能的下降是否代表進行性或長期損害仍然是正在進行的研究的主題。
卵巢子宮內膜異位症未經手術對卵巢儲備的影響
OEs本身對卵巢儲備的可能不利影響仍存在爭議。一些研究已經解決了OE在任何類型的手術前對卵巢功能和儲備的影響，並且現有證據相互矛盾。儘管一些研究顯示OE對卵巢生理學和濾泡儲備具有理論上的負面影響，因此這種有害影響存在生物學合理性，但其臨床意義尚未得到證實。
OE含有蛋白水解酶，遊離鐵，活性氧和炎症分子，其濃度遠高於其他類型囊腫中存在的濃度[7]。這些液體成分可以在子宮內膜異位細胞以及周圍組織中產生修飾，其中正常的卵巢皮質被纖維化所取代。這些變化與平滑肌化生，卵巢內血管損傷和濾泡丟失有關。事實上，受OEs和對側正常性腺影響的卵巢正常皮層活檢的比較分析顯示OE周圍組織的濾泡密度較低[8]。
此外，與正常對側性腺相比，具有OEs的卵巢表現出早期濾泡發育的激活和濾泡閉鎖的增加：與早期卵囊死亡相關的濾泡募集的上調可導致原始濾泡的局灶性消耗，並且已經觀察到這些變化。 OE在1到4厘米之間，即在發育的早期階段[9]。這些發現可能與炎症和纖維化，血管化減少和氧化應激增加有關，氧化應激是OE的特徵性變化。
因此，可獲得的分子，組織學和形態學證據支持OE對鄰近卵巢皮質組織的有害影響，而與機械拉伸及其大小無關。
根據上述證據，僅僅存在OE理論上可能會損害卵巢儲備。然而，關於該主題的臨床研究未能證明具有負面影響。
一些作者研究了未手術的單側OE患者的自發性卵巢發生率。兩項研究報告了受影響和對側卵巢之間1：2的排卵比例，因此可能產生不利影響[10,11]。然而，在最近一項涉及更多患者的研究中，發現受影響和完整性腺的排卵發生率相似[12]。
其他研究集中在卵巢儲備標誌物的研究上。五項研究公布了OEs患者術前血清AMH的結果，其中4例未發現與對照組有任何差異[13-16]。其中只有一人報告OE患者血清AMH較低[17]。
另一方面，卵巢對IVF過度刺激的反應性已被廣泛研究。然而，所有關於這個問題的研究和薈萃分析都暴露於混雜因素（包括有和沒有先前手術的患者，沒有區分單側和雙側病例）以及難以選擇適當的對照組[18] ]。一些關於單側未手術的OEs女性IVF結果的研究比較了受影響的卵巢和對側正常性腺的反應性，避免了幾個混雜因素，因為單個患者同時提供病例和對照。現有研究均未報告卵巢反應性的顯著差異。這些研究的一個可能的局限性是納入患有相對較小的OEs的患者，並且一些作者發現了囊腫大小的潛在負面影響，但其他人無法確定[18]。另一方面，患有單側未手術的OE的女性可能代表一個非常精選的人群，這種疾病在病理結果和癥狀學上都可能不那麼嚴重，而正常的卵巢可以補償受影響的人群。事實上，根據最近調查的結果，與年齡匹配的對照女性相比，雙側未手術的OEs患者對卵巢過度刺激的反應性降低[19]。
總之，OE本身的存在有可能對卵巢儲備產生負面影響，但現有的研究未能證明相關的負面臨床影響。需要進行更多調查以澄清這一爭議問題。
卵巢子宮內膜異位囊腫與卵巢儲備的手術切除
手術技術
鑒於有關外科手術切除OEs對卵巢儲備的潛在影響的數據不斷發展，外科技術可能是保留卵巢功能的關鍵組成部分。在OE破壞的幾種外科技術中，最常見的三種是以下[3]：
1.卵巢膀胱切除術或剝離術：這種技術始於粘連松解術。一旦卵巢動員起來，用通過第二個套管針引入的鑷子抓住皮質，並用剪刀，激光或單鉤針鉤切開。切口必須在抗腸系膜表面，儘可能遠離卵巢門。切口用剪刀延長，水分離可用於將囊壁與卵巢基質分開。如果囊腫被打開並且經常發生溢出 - 年齡，則必須進行腹膜沖洗以去除巧克力色的液體。囊腫通過抽吸排水減壓並洗滌，暴露其壁並檢查以確認OE的診斷。通過用兩根5毫米抓鉗施加相反的雙手牽引力，確定囊壁和卵巢組織之間正確的解理平面，提供強大但非創傷的牽引力，囊腫的內層被剝離正常的卵巢組織。需要仔細檢查囊腫的床以檢測可能需要與雙極性栓塞凝固的可能的出血區域。通過10毫米套管針移除OE。如果體積超過套管針的尺寸，則可以使用內袋。卵巢通常不需要縫合。
2.消融手術：卵巢粘連後，切除囊腫頂部3~4mm的部分，吸出巧克力色的物質，囊腫完全打開並用沖洗液沖洗掉。在洗滌後，仔細檢查囊腫的內壁以確認OE的診斷和沒有任何懷疑是惡性的囊內病變（卵巢膀胱鏡檢查）。應採取囊壁活檢進行常規組織學檢查以確診。然後使用雙極凝固或激光蒸發破壞囊壁。使用CO2激光器，在功率設置為40 W並使用連續模式應用時，囊腫的內壁被蒸發以破壞囊腫的粘膜襯裡。蒸發繼續，直到看不到更多的顏料。
3.三步程序：三步程序可用於大型OE（大小超過5-6厘米）。在診斷性腹腔鏡檢查期間，OE被清空，完全打開，並用沖洗液沖洗掉。此時還獲得活組織檢查樣品。在接下來的12周內，提供GnRH激動劑治療以減少囊腫大小。引流後接著是GnRH激動劑的12周療程，通常觀察到囊腫直徑減少50％。單獨引流（如果不與GnRH激動劑相關）是無效的。在第一次腹腔鏡檢查後三個月，進行第二次腹腔鏡檢查。 OE打開，囊腫的內壁蒸發，如前所述。在GnRH激動劑治療12周後，子宮內膜試驗囊腫的厚度將顯著減少，並且上皮襯裡將是萎縮性和白色。
使用CO2激光進行蒸發可以非常快速，輕鬆地蒸發內壁，對正常卵巢皮質的熱損傷最小。
雖然任何類型的手術都可能對已經受損的卵巢功能有害，但並非所有用於切除OEs的手術技術都可能對結果產生相同的影響[20]。損傷通過去除健康的卵巢組織和血管損傷而發生。當進行手術時，健康的卵巢組織伴隨切除的OE壁，與所形成的外科手術類型沒有明顯的關係。與剝離技術相比，僅開放和蒸發OE的內表面可以防止卵巢cor-tex的去除[4]。然而，毫無疑問，與使用消融的研究數量相比，更多的研究支持剝離技術。已經表明電凝與卵巢血管損傷有關[21]。此外，一些研究表明，與單獨的膀胱切除術相比，使用CO2激光蒸發或等離子體能量的燒蝕技術對健康卵巢組織的危害較小[22-24]。
血清標誌物
大多數研究評估了剝離技術後血清AMH濃度評估的卵巢儲備，剝離技術是最常用的去除OE的方法。兩項系統評價清楚地表明，通過剝離技術進行的OE切除導致卵巢血清儲備的下降，如血清AMH濃度所評估。 Raffi等人的系統評價。 [25]包括8項研究，並報告手術切除後血清AMH水平的統計學顯著性降低1.13 ng / ml [95％置信區間（95％CI）-1.88至-0.37 ng / ml]。應該強調的是，在八項研究中的六項研究中，後續工作僅限於3個月。 Somigliana [26]的系統評價包括Raffi等人系統評價中的三項額外研究。 [25]。他們包括11個研究，只有2個報告AMH水平不變。
儘管兩項系統評價的結果一致表明OE切除後AMH水平顯著下降，但他們還發現了兩個重要的知識缺口，即AMH水平的下降是永久性的，以及哪些因素決定了損失率。最近的幾項研究分析了手術後6-9個月術後AMH水平的下降[27-29]。所有這些研究表明，在更長時間的隨訪後，AMH水平的初始下降顯著降低。這些結果共同表明，使用剝離技術進行OE切除與長期血清AMH水平的顯著和持續下降有關。
最近的系統評價和薈萃分析比較了血清AMH水平測定的止血措施對卵巢儲備的影響[30]。與其他止血方法（如縫合或使用止血密封劑）相比，雙極燒灼的使用證明AMH水平下降更大。最近的一項研究比較了OE切除後AMH下降率與縫合或雙極燒灼的比例，結果顯示縫合對卵巢儲備的危害顯著減少[31]。儘管如此，支持替代止血方法的當前可用證據的質量充其量只是適度的。因此，儘管外科醫生應努力限制在腹腔鏡子宮內膜瘤切除術中使用雙極燒灼以保護卵巢儲備[6]，但強烈建議不要放棄雙極麻醉以支持縫合。
最近，一項隨機對照試驗比較了膀胱切除術和三步激光消融技術對卵巢儲備標誌物（主要是AMH）的影響[24]。兩次手術之間給予GnRH類似物可使OE大小減少50％，以及有絲分裂的腺體活動，基質血管化和黃體等功能性囊腫的存在，以及子宮內膜異位細胞的增強凋亡[23]。這些作者證明，三步手術後功能性卵巢組織的損傷程度低於OE膀胱切除術後的功能。
超聲標記
組織學標誌物
與血清標誌物相比，AFC作為卵巢儲備標誌物的研究具有與單個卵巢儲備相關的優勢，可以控制疾病的側向性[32]。
一些研究調查了OE手術對AFC的影響，結果相互矛盾。實際上，Raffi等人的薈萃分析。 [25]包括對AFC的評估作為次要結果，作者得出結論，AFC在術後沒有統計學上的顯著變化。然而，作者提到，由於分析中包含的患者數量較少，結果可能歸因於β誤差。他們還指出，在OE存在的情況下，AFC可能難以評估，並且也顯示出比AMH更不可重複。
最近，已發表了包括大量研究在內的系統評價和薈萃分析[32]。它專門針對手術切除OE後OE手術對AFC的影響與手術前獲得的數據相比較。在切除技術之前和之後，進行額外的分析以評估卵巢與子宮內膜瘤和未受影響的對側性腺之間的平均AFC的差異。手術後受累卵巢的平均AFC明顯低於對側性腺。術前比較也是如此，但未達到統計學意義。所有這些比較的異質性都很高。
根據這項薈萃分析的結論，OE手術對AFC評估的卵巢儲備沒有顯著影響。然而，在OE手術後評估卵巢儲備時，可能很難解釋兩種可靠的卵巢保留標記物如AFC和AMH的不同結果。因此，需要進一步研究以更好地了解OE手術後這兩種標記物的明顯矛盾行為。
從未受影響的卵巢實質剝離OE壁時無意中切除卵巢皮質被認為是OE切除可能導致卵巢儲備減少的一種機制[5]。一些作者嘗試使用組織學研究來表徵和量化這種效應，清楚地顯示在絕大多數病例中卵母細胞被移除，因此可能存在卵巢早衰的風險，特別是在重複手術的情況下[3]。在一項前瞻性研究中，42名接受腹腔鏡膀胱切除術治療良性卵巢囊腫的女性進行了組織學分析，發現用明確定義的膠囊（如皮膚和囊腺瘤）切除囊腫僅導致6％的患者無意中切除了健康的卵巢組織。與切除子宮內膜瘤後的54％相比[33]。
對促性腺激素刺激的反應
OE可能存在於計划進行IVF的子宮內膜異位症患者中高達20-40％[34]。在IVF之前的OE手術應該對與完整OE的IVF相關的可能風險具有預防作用。有關IVF之前保守治療風險的證據見表10.1 [18]。
在最近的一項薈萃分析[35]中分析了OE手術干預對IVF / ICSI結果的影響，其結果總結為IVF之前的IV管理，如表10.2所示。
儘管毫無疑問OE手術對卵巢儲備有不利影響，但不可能將此類數據推斷到目前已發表的研究中的IVF / ICSI結果。對於在一個卵巢中進行手術治療的女性，與沒有同一患者的OE的對側正常卵巢相比，檢索到的卵母細胞數量較少。但是，在對側卵巢受損的情況下，一個卵巢的生理功能補償，加上使用更強的促性腺激素卵巢刺激，如在IVF / ICSI之前進行手術的女性所需的FSH劑量更高，可能是因為觀察到手術對活產率（LBR）沒有任何明顯影響。然而，這些補償機制可能不存在於已經較低的卵巢儲備，其中甚至低於通常的累積LBR可能是這些患者中較低卵母細胞產量的累加影響和對減少卵巢儲備的推定作用的結果。可用於冷凍胚胎移植的胚胎數量。因此，即使在年輕患者中，OE的存在也是在手術前評估卵巢儲備的合理指示。因此，在IVF / ICSI之前考慮對OE女性進行個體化治療是非常重要的，對於無癥狀和年齡較大或卵巢儲備較低的患者採用更保守的方法。
表10.1 IVF前卵巢子宮內膜瘤保守治療風險的證據（修改自[18]）
表10.2子宮內膜 - 三體瘤外科手術干預對IVF / ICSI結果的影響
特別注意事項
雙側子宮內膜瘤
對於雙側OE手術的女性，術後卵巢功能不全的風險較低但確實存在[36]，更年期更早發生[37]。
OE切除後血清AMH濃度的系統評價顯示，接受手術治療雙側OEs的女性AMH濃度在統計學上顯著下降2至3倍[38]。與單側OE相比，接受手術治療雙側OE的女性血清AMH濃度降低更多[25]。
未手術的雙側OEs患者的IVF結果顯示對過度刺激的反應較低，但卵母細胞的質量和懷孕的機會不受影響[19]。然而，在先前雙側膀胱切除術的患者中，妊娠的可能性也受到影響（臨床妊娠率和活產率較低）[38]。
對於有妊娠慾望的婦女，對雙側OEs婦女的管理應儘可能保守，特別是在老年人或卵巢儲備較低的婦女中。如果最終指出手術，應告知患者卵巢儲備/ IVF結果的惡化效果，並可在手術前提供生育保留技術[39]。
手術後OE複發
另一個考慮因素是手術切除後OE複發的可能性。研究人員推測，在OE切除術後卵巢濾泡池耗盡的卵巢，其複發性疾病發生的可能性較小，這是基於OE來源於排卵事件的前提。矛盾的是，OE複發可能因此被視為增加卵巢反應能力的有利標誌。這個假設是由Somigliana等人研究的。 [38]在一項有幾個局限性的回顧性研究中，但與沒有複發性OEs的卵巢相比，卵巢中發現的複發性OE濾泡數量明顯增多。
結論
總之，現有研究支持OEs對排卵率，卵巢儲備標誌物和卵巢刺激反應的不良影響。手術切除OEs可能會通過去除健康的卵巢皮質或損害卵巢的血流來惡化卵巢功能。顯然，通過血清卵巢儲備標誌物測量，手術切除OEs急劇損害卵巢功能。這是否代表長期損害尚不清楚。建議患者在手術後警告卵巢儲備下降，並儘可能嚴格限制燒灼。
參考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach
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