論「引火下行」與「引水下行」

在病機十九條中，因火熱為患者佔九條之多，可見火熱之邪犯人之眾。但火有實火、虛火、陽火、陰火的不同，實火、陽火當瀉，瀉火法以苦寒瀉熱，屬於最常見的直接針對性治療，容易被眾多醫生掌握。而虛火、陰火卻不僅不能通過直接的瀉火法取得療效，反而會使火邪更旺。猶如李時珍所說：「諸陽火，遇草而熾，得木而燔，可以濕伏，可以水滅；諸陰火，不焚草木而流金石，得濕愈焰，遇水愈熾，以水撲之，則光焰詣天，物窮方止，以火逐之，以灰撲之，則灼性自消，火焰自滅。 」可見二者的治療方法迥然不同。其中陰火、虛火的治療方法掌握起來更加不易，需要我們予以重視。「引火下行」就是一種治療陰火、虛火的主要方法。但它又不僅是治療陰火、虛火為患的主要方法，也是治療陽火、實火的重要方法之一，所以更需要我們熟練掌握。

雖然火的本性是向上，但是由於身體各部均需要火的溫煦，所以在生理狀況之下，火可以隨經絡在全身上下循行，可以在臟腑的支配下到達全身各處。而在病理情況之下，火象太過後，則其不受經絡臟腑約束隨性而發。本性所趨，火焰湧上，火邪妄動，因此容易在人體上部、外部引發疾病，這時需要進行祛火治療。除了直接使用苦寒瀉火法之外，行氣法亦可為之，因為中醫有「氣有餘便是火」之說，氣滯、氣鬱、氣阻、氣停時間較長，都可以出現火熱之象，行氣即能散氣，散氣即能祛火，所以行氣也可祛火。歸納法亦可為之，因為火邪散漫，火性上炎，將火收回到其應在的位置，即將其歸位收納，使其不再泛濫，故歸納法也可祛火。還有益氣法亦可為之，因為氣中又分陰陽，一般所說的氣虛，可能為氣陽虛，氣陽不足則氣陰妄動，因此出現陰火。此種陰火，只需益陽即可與之相協調。這時益陽即為益氣，尤其是使用甘溫法更可取得滿意效果。有時候在氣中陰陽俱虛的時候，雖然氣陽虛為主，但也有氣陰虛，除使用甘溫之外，也可助之以甘涼，效果會更好。

引火下行應該包括除了直接苦寒瀉火法之外的幾種方法。具體運用時它有以下四方面的含義：

一是向下導火法。即頭面部或胸上部有火象，治療時將火向下引動，以達到祛火的目的。如牙齦腫痛，胃火旺盛，可以瀉足陽明經上的內庭穴予以治療。由於牙齦位於面口部，內庭穴位於足趾部；牙齦腫痛屬於胃火旺盛，火性上炎，足陽明胃經從上往下循行，內庭在足部引動陽明經經氣循經從上向下走，故稱之為引火下行。氣機順暢循行之後，氣滯、氣鬱、氣阻、氣停的問題迎刃而解，故可解除火邪。這種方法在針灸治療時使用較多。還有如「心火下移小腸」時，治療上不是使用直接瀉火的方法，而是使用導赤散，將心火導入小便而排出體外。由於心在上，小腸在下，小便下排，故也是一種引火下行的方法。這時治療的主要對像是實火、陽火。

二是交通心腎法。因為心為君主之官，心火為君火，是人體動力的啟動源，而腎藏精，是人體動力的基礎。心在上，腎在下，心火必須既能升又能降，才能開啟生命之源。故有諸火皆升，惟心火獨降之說。假若心火不能下降，則出現心火過旺的表現——在下則腎氣不能得到開發而出現疲乏無力，下焦寒冷；在上則因心火擾動，心神不安。由此將出現精神疲憊，失眠不安等表現。這時主要使用交通心腎的方法進行治療。而交通心腎的關鍵就是將不能順利下降的心火引下來。故也是一種引火下行。

交泰丸使用黃連清理積聚在上的心火，肉桂溫煦在下的腎精以引動心火下行。其中黃連的用量可以根據心火的多少或虛實決定，如心火太旺則用量相對加大，反之則減少。而肉桂惟代天行令，猶如心火下降一般，其用量則應與患者機體反應能力相匹配。身體對藥物敏感的，用量相對較小，反之則較大。正如《傅青主女科》所說：「小熱之品，計之以錢，大熱之品，計之以分者，不過用以引火，而非用以壯火也。」記得有一位舌糜爛的病人，在當地多使用清熱瀉火藥，長期治療不效，後輾轉來到北京，一位醫生處以交泰丸加減，處方後患者感覺葯少價廉而不敢服用，偶爾見我後示其方，我極力勸說其服用，服5劑而治癒。此病西醫多認為是白色念珠球菌引起，一般消炎藥並無治療作用。中醫認為是虛火上炎，故引火下行法能夠治癒。

三是引火歸元法。因為腎藏精而主水，心火點撥腎陽而激發腎陰以鼓動全身。若水濕（寒濕）太過，則腎陽受阻，不能與腎陰相合，而安居下焦，腎陽遊離無主，瀰漫四散，理論上稱之為陰火。此火見水（因為加大了寒濕阻滯）則旺，見火（可以減少或消除寒濕阻滯）則消，故又稱之為龍雷之火。如臨床上高血壓病人中，由於下焦寒濕而致的，往往使用重鎮藥物效果不好，西醫使用降血壓藥效果也不十分明顯，而使用溫下焦法，如附子湯、真武湯能使血壓明顯降下來。還有一些失眠病人使用金匱腎氣丸治療也是此類方法。

四是益氣降火法。這在李東垣治療陰火時常用。應屬以升促降法。李東垣從脾胃之氣的變化出發認為：「元氣與火不兩立，一勝則一負。」當元氣不足或受傷的時候，陰火就會抬頭。

同樣邪陰太過的時候正陰就會受制。如《溫病條辨》所說：「邪水旺一分，真水反虧一分」。故有補正陽以去邪陽（火熱），益正陰以去邪陰（寒濕）之說，李東垣創「甘溫除大熱」法，讓人受益匪淺。我的老師萬友生教授對此就頗有研究。他治療一老婦的病例就很有代表性：「老婦自雲；火體，動則上火，眼鼻口中冒火，咽痛如裂，牙痛，手足心熱，久治不效，殊以為苦。……其人雖火大，而從不欲飲，得冷反難受。多年來，大便日十餘行，且難禁，極度乏力，腰痛尤甚，舌胖淡嫩脈弱。其氣虛之象甚著，而前醫藥多寒涼，以其不效。遂診為脾虛陰火證。予補中益氣湯（党參與洋參、生甘草與炙甘草同用）去當歸，用銀柴胡，加山藥、蓮子、石斛、桔梗兼護脾陰、保肺氣，三劑咽痛除，諸火盡消，氣力增。繼服一周，多年痼疾得愈。 」在我們臨證中，也經常使用補中益氣湯治療氣虛感冒或小兒夏季熱等，效果也很好，也可將其中党參換成洋參，取其益氣降火之意。

在中醫的處方中有引經葯一說，在「引火下行」中也經常使用引火下行葯，所謂引火下行葯主要指能將人體上部之火或外部之火引向下或引向內的藥物，我們常用有如川牛膝、肉桂、杜仲等。關於川牛膝，《本草經疏》中說：「走而能補，性善下行。」能引血下行，以降上炎之火。我們在治療高血壓病人中經常使用，無論陰火、陽火均可，但治療陰火時用量相對較輕，使用陽火時用量相對較大。肉桂有以火引火的作用，因其點燃下焦之火，以祛下焦的寒濕，替天（心）行道，引動腎火，故能將外散瀰漫之火降下收回而歸腎中。在使用中主要在於用量的掌握，一般來說用量都較小。杜仲主要是入肝經氣分之葯，但其不升肝氣，反而能降肝氣。因肝多實證，肝氣太旺屬實者居多，在治療實火上炎的病症時，常用其引火下行。 清代黃宮綉《本草求真》說：「以其氣不上升，反引下降也……但杜仲性補肝腎，能直達下部筋骨氣血，不似牛膝達下走於經絡血分之得中」。高血壓病人使用杜仲的時候，一定要有肝腎陰虛，肝火亢旺的表現，效果方能滿意。用量上相對較大，一般10～15g為常用量。針灸在引火下行中所使用的穴位也很多，一般而言，在四肢遠端選穴，諸如十宣、八邪、少商、商陽、中沖、魚際、合谷、八風、內庭、太沖、行間、氣海、關元、腎俞等都有「引火下行」的作用，只要在臨床上將其中某些或某個穴位加入到應用的穴位或處方中即可。手法是在實火、陽火中一般用瀉法，虛火、陰火中一般用補法。

「引水下行」

因為水的本性是向下行走，下行為其常，故歷來沒有「引水下行」一說。但水不能下行而需治療也為其常，故確有「引水下行」之實，所以我將臨床一些治療方法稱之為「引水下行」，以發古人之幽，以證今人之不誣也。

因為「水曰潤下」，說明水在體內可分為能「潤」之水和可「下」之水。用《名醫方論》中趙羽皇的話說，就是：「人身之水有二，一為真水，一為客水。真水者，即天乙之所生；客水者，即飲食之所溢。故真水惟欲其升，客水惟欲其降。」「潤下」還說明水在人體內的流向有二。一是潤，即滋潤身體。由於滋潤身體的需要，水流向身體的各個部分，當然包括人體的上部和外部，也就是向上和向外（與內相對來說，向外也是一種向上）是其特點，如足少陰腎經起於足心，向上循行，同時發揮滋潤全身的作用，這種流向可以認為是一種向上的表現；二是下，即向下流動。水向低處流是事物的本性。水液在體內代謝，發揮主要作用的臟腑是肺、脾、腎，肺主治節，脾主轉輸，腎主開闔，而流動的其主要通道是三焦。在某些病理情況下，可能出現水積於身體某處而不能正常向下流動，引發如水腫、浮腫、腹腫等病變。如趙羽皇說：「若肺氣不行，則高源化絕，中州不運，則陰水泛流，坎藏無陽，則層冰內結，水終不能自行。」所謂不能自行，就是不能按照其本性流動，就會出現水往高處走，或停留不走的現象，也因此出現病態的水液停滯，造成因水而成之病。

水的「潤」與「下」又互相關聯影響，如《溫病條辨?寒濕篇》所說：「其在中焦也，水停心下，郁遏心氣不得下降，反來上爍咽喉，又格拒腎中真液，不得上潮於喉，故嗑干而渴也。……其在下焦也，水郁膀胱，格拒真水不得外滋上潮……今下焦水積而腎脈不得通調，故亦渴也。」水積下焦，水郁膀胱，不僅濁水不能外排，小便必不通暢；而清水也不能上潤，故嗌干而渴也。說明客水停滯，不僅會出現水液代謝紊亂的一系列疾病，也會影響到真水的滋潤功能，出現機體不受濡養的一系列疾病。當然反過來，真水不能濡養經絡、臟腑、四肢百骸，也會影響到水液代謝能力。

引水下行包括了現在常用的以下四種方法：

一是肅降肺氣。肺為水之上源，其宣散與肅降功能，除了與氣的關係密切之外，還與水的代謝關係密切。肺為嬌臟，惡燥，大氣呈霧狀轉輸，方能滋養臟腑，在表宣散則有汗，在下肅降，通調水道而有小便。若外邪侵犯，肺氣宣降功能受阻，則會引起水濕停留，如風水為病之初期使用越婢湯，針對風邪上犯，浮腫（尤以面部浮腫為主）初起而設，不僅能宣散肺氣，也起到通調水道的作用。喻嘉言曾說：「越婢湯者，示微發表於不發之方也，大率取其通調營衛。……營衛虛則或寒或熱之氣，皆得塞其隧道，而不通於表裡；所以在表之風水用之，而在里之水兼渴而小便自利者，咸必用之。」又如《成方便讀》中，張秉成在解釋五皮飲時說：「治水病腫滿，上氣分喘急，或腰以下腫，此亦肺之治節不行，以至水溢皮膚，而為以上諸證。故以桑皮之瀉肺氣，肺氣清肅，則水自趨下。而以茯苓皮之從上導下，大腹之宣胸引水，姜皮辛涼解散，陳皮理氣行痰，皆用皮者，因病在皮，以皮行皮之意。」可見肅降肺氣就可以引水下行。

二是通達脾胃。脾主運化水濕，有兩個運行通道，其一是將水液向上輸送到肺臟，即「上歸於肺」的能力；其二是肺氣肅降水液時，經過脾胃之地，脾胃將水液順利地轉輸到腎與膀胱，即所謂「通調水道」的能力。如《素問?經脈別論》所說：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行」。若脾胃轉輸能力受限，則會出現水濕停留。其中脾胃虛寒，土不能制水，水妄行肌表，就會出現身重浮腫，脾胃寒則中寒不能化水，水停腸胃，就會出現懶食不渴，二便不實。在治療上除了化濕、化痰之外，利水導濕也是一種很重要的方法。如《刪補名醫方論》對實脾飲的分析中說：「用姜、附、草果以溫脾胃之寒，更佐大腹、茯苓、厚朴、木香、木瓜者，以導水利氣，蓋氣者水之母也，土者水之防也，氣行則水行，土實則水治，故名曰實脾也。」脾與水濕關係密切，健脾運濕主要有兩部分：其一為燥濕、化濕，就是將濕邪就地處理解決。 其二為利濕，利水就是將濕邪向下排至腎與膀胱，這種療法屬於「引水下行」的範圍。至於大腹有水之使用舟車丸等，更是直接利水之。

來源：中醫名家祁文強

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