面部和頸部的美學活力：11 內窺鏡提眉術

11.1簡介

額頭老化是老年患者常見的美學問題。它反映或傳達了受影響的個體的疲勞，憤怒和悲傷。常見的頭部老化跡象包括眉毛收縮和眼瞼下垂，內側和外側毛髮眉毛下降，前額和眉間皺紋發展。 抬眉術是一種外科手術，可以解決下垂的眉毛並使前額恢復活力。

已經描述了用於瀏覽的多種技術和方法。它們通常可分為開放式和內窺鏡式技術。開放式技術包括冠狀，胸部，前中部，前部髮際和經顱入路.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10這些技術在切口部位，平面和解剖方法和固定類型。通常，這些技術中的大多數，包括開放式和內窺鏡式，涉及前額的動員，重新定位和固定以及前額肌肉的改變。

在大多數外科專業中，技術已經形成了侵入性較小的技術的趨勢。整形手術和眉毛也不例外。自20世紀70年代以來，內窺鏡檢查已被婦科醫生用於診斷和治療目的。在20世紀80年代中期，內窺鏡檢查被引入普通外科手術，到1990年，腹腔鏡手術成為普通外科手術的標準治療方法。第一次內窺鏡眉毛是在1992年在阿拉巴馬大學進行的。內窺鏡方法是作為選定患者開放技術的替代方法而開發的，以避免長橫切口及其潛在的併發症。此外，它可以改善術中放大和小解剖結構的可視化，並允許更準確的解剖.11在過去的二十年中，內窺鏡技術已經發生了顯著變化，器械得到了改善，相關的解剖結構得到了更好的定義。目前，內鏡下的眉毛是整形手術中最常見的內窺鏡手術之一。

11.2作者的個人經歷

11.3相關解剖學

11.3.1頭皮和額肌

頭皮層包括皮膚，皮下組織和脂肪，腱膜（galea aponeurotica），鬆散的乳暈結締組織平面和骨膜。當頭皮過渡到前額時，在皮下組織和頭蓋骨之間發現額肌。額肌沒有骨性附著物;它的纖維與降眉肌，皺眉肌和輪匝肌肌肉混合。它的主要功能是抬起眉毛。

11.3.2顳區

從深層到最淺層，顳層包括骨膜，顳肌，顳肌筋膜，鬆散的乳暈平面，顳頂筋膜，以及皮下組織和皮膚。顳頂標誌著從顳頂筋膜到額葉區域的骨膜的過渡。

11.3.3血管解剖學

眶上血管雙側來自眶上孔。這些動脈，以及淺表顳葉和枕骨動脈，有助於頭皮的豐富血液供應。此外，上耳蝸動脈在眶上血管的內側產生，並有助於中央前額的灌注。

11.3.4 前哨靜脈

顴骨顳葉靜脈在深層和淺層系統之間傳遞靜脈。通常，有一個大的內側靜脈，稱為前哨靜脈，和一個較小的側靜脈。術前標記前哨靜脈很重要。一些外科醫生主張在內窺鏡檢查中保留這種靜脈;其他人建議燒灼。

11.3.5神經解剖學

前額感覺神經支配由眶上和上耳神經提供。這些神經存在於具有相應動脈的神經血管束中。通常，存在單個顯性感覺神經。眶上神經從中線約2.7厘米處通過凹口離開;上耳蝸神經通常位於距中線1.5至2厘米處。這些神經通常在內窺鏡眉毛抬起中看到，並且通常位於降壓器和皺眉肌內或淺表。在解剖過程中需要謹慎的另一個神經是面神經的顳支。這個神經的最低分支通過哨兵靜脈後方大約1厘米。

11.3.6 眉間肌

在內窺鏡拔毛期間，皺眉肌通常是第一個遇到的肌肉。 在過去十年中，皺眉肌的解剖學描述已經發展，並且肌肉的尺寸比以前認為的更廣泛。 屍體研究描述肌肉距離內側鼻腔約3厘米，側面14厘米.17 在皺眉肌內側，作者遇到壓迫性上肢肌肉，更多表面位於原發性肌肉。 重要的是要知道上耳蝸神經在皺眉肌內或在皺眉肌內表面

11.4內窺鏡拔毛的優點和缺點

11.4.1優點

較短且不太明顯的疤痕

術中放大結構

眶周粘連暴露，因此釋放更好

減少脫髮和頭皮感覺變化的風險

減少手術時間

減少組織破壞，從而加快恢復速度

避免依賴皮膚張力的「拐杖」和由此產生的負面後果

11.4.2缺點

設備成本

程序的技術依賴性; 失敗可以阻止完成

操作員學習曲線

需要額外的固定

依靠精確的深層組織改變（在沒有去除皮膚的情況下）

11.5術前評估

在初步諮詢期間進行徹底的患者訪談的重要性怎麼強調也不過分。 正是在這次遭遇中，外科醫生和患者開始建立個人關係，創造一個舒適的環境，這對於患者透明地分享他們的關注和期望至關重要。

在初步諮詢之前，作者要求患者填寫諮詢表，報告他們的主訴，演示圖形，病史，既往手術，過敏，藥物和社會史。

主訴：患者用自己的話說明諮詢的原因。這為外科醫生提供了定製病史和體格檢查的指南。此外，它可以防止外科醫生在患者諮詢其他事情時假設患者在這裡解決某種美學畸形的尷尬情況。

人口統計資料：年齡，性別，職業，婚姻狀況，子女，受教育程度和聯繫信息。

病史：這是術前評估的重要組成部分。外科醫生應該了解可能危害傷口癒合的醫療條件，如糖尿病，自身免疫或結締組織疾病，腎或肝功能不全或慢性疾病。對圍手術期計劃產生重大影響的其他合併症包括高血壓，外周血管疾病和肺疾病。對於有嚴重合併症的患者，外科醫生可能會選擇分階段進行計劃手術或下令進行額外的術前檢查和清除。

精神病學評估：選擇合適的手術候選人依賴於外科醫生的直覺和經驗。對於外科醫生而言，能夠識別具有需要進一步評估的顯著精神病症的患者是至關重要的。

先前的手術和干預：患者應將所有干預措施（包括手術和非手術）列入前額和面部。既往手術可以改變解剖結構並保證對手術的修改。如果可能，作者會要求作者的患者提供他們之前手術的手術報告。

藥物和補充劑：除已知的抗凝劑（華法林，阿司匹林和氯吡格雷）外，其他藥物和草藥及保健品也可引起凝血功能障礙和血小板功能障礙。 外科醫生應該詢問維生素E，銀杏葉，聖約翰草和其他補品的使用，所有這些都應該在計劃的手術前2周停止。 還有證據表明使用類固醇和類視黃醇成分可能會延緩傷口癒合.20,21

社交史：吸煙是傷口併發症的重要危險因素.2鼓勵患者在術前2周理想戒煙。

11.5.1光學文件

所有患者均獲得術前光學記錄。 當患者處於休息，微笑和皺眉狀態時，作者通常會得到一個前後視圖。 作者還獲得橫向和斜向視圖。 除了在法律文件中的價值之外，攝影還增強了外科醫生與患者之間的溝通。

圖11.1上瞼和眉毛對（a）上瞼下垂的影響。（b）內窺鏡提眉術後6個月。

圖11.2（a）外側水平的標記，標記側面有眉骨下垂。 （b）內窺鏡下隆起後6個月改善側眉下垂。

11.5.2上面分析

上部面部分析應從對皮膚質量的全面評估開始。外科醫生應評估顏色和皮膚類型（Fitzpatrick分類量表），陽光傷害程度

（Glogau分類）和皮膚厚度.23應評估的其他皮膚特徵是存在皺紋，色素沉著，毛細血管擴張和疤痕。

脫髮和髮際位置的模式在術前計劃中至關重要，應記錄在案。應根據Norwood方案記錄頭髮質量並進行分類.24

前額衰老表現為上表面逐漸伸長，其特徵為毛髮後部凹陷，眉毛上瞼下垂，外側發梢，前額和眉間皺紋。

理想情況下，眉頭位置應沿著在翼基部和內側眼角之間繪製的線向內側開始，並沿著在翼形基部和外側眼角之間繪製的線橫向終止。在女性中，眉毛應該在上眶緣上方約1厘米處向上拱起，而在男性中，弓應該在眶緣的水平或略高於邊緣。這個拱應該在眉毛的內側三分之二和三分之一的上方達到頂峰。為了能夠評估靜息時的眉水水平，外科醫生可以要求患者微笑，這會導致眉毛無意中鬆弛。

眉毛上瞼下垂的其他特徵包括側面罩，可以損害超外側視野，並傳達疲勞的外觀。

評估眉前額複合體既是一門藝術，也是一門科學。每個提供者都會帶來自己的審美意識。必須告訴患者他們有什麼麻煩以及他們希望改善什麼。這涉及解剖學細節以及他們正在尋求的整體效果。確保這兩個參數一致並且可以共存是至關重要的。

數值測量並不總是可靠的。相反，評估眉毛的一般形狀和位置以及下面的骨骼框架的貢獻更為重要。必須評估上部蓋子對外觀的相對貢獻並進行傳達（圖11.1）。

作為一般規則，眼角以外的任何褶皺都不是眼瞼問題，最好從太陽穴或頭部進行處理（圖11.2）。通過評估下降矢量和評估摺疊和罩蓋來確定應該在校正中使用哪些以及這些中的多少。改進的載體應與現有沉重的長軸成90度（圖11.3）。必須考慮由支持創建的結果「表達式」。通常，必須在不足或過度之間取得平衡。

圖11.3（a）仰角矢量應與現有沉重的長軸成90度。 （b）術後六周。

最後，計劃的切口位置和內部修改必須響應可能滿足患者目標和期望的商定的，期望的美學。評估和討論旨在促進這種共識或澄清其缺席。

11.5.3標記

每位患者都是獨一無二標記將對應於計劃的技術修改，這將涉及所需的具體改進。然而，有一定的一致性。由眉毛溝（皺眉肌過度活躍）和側面罩引起的線條被標記為一般參考，雙側顳頂也是如此。

中線後頭皮切口前後7毫米。在每個方向上大約5至6cm的橫向是兩個「副醫生」切口，每個切口在前後長度1至1.5cm。

這將切口放置在眶上神經的主要頭部延伸部分的外側，並且恰好位於融合線（顳側嵴）的內側。確切的位置和長度將與眉毛的期望位置和高度有關。

圖11.4通過將一個從皮瓣摺痕附近運行的Q形尖端放置到外側眼角以及更遠處來定位時間切口。

當需要垂直升高時，在最大所需高度點處的外側眶上緣的眉筆標記之後是將眉毛手動操縱到所需位置。然後用鉛筆再次觸摸相同的骨性標誌。兩個標記之間的中間距離是期望的高度。使用1.5倍的校正因子。在醫護人員髮際線上計劃的重新定位將是介入距離或所需高度的1.5倍。因此，護理人員切口必須具有該長度以適應放置和重新定位。

在適當的情況下，基於對解剖結構和目標的評估和討論來標記顳切口。通過將一個從皮瓣摺痕附近運行的Q形尖端放置到外側眼角以及更遠處（圖11.4）來定位該切口。該線的延伸標記在髮際線後面2cm處的時間點，其設定了鏡腿切口的上部範圍。製作一個2.5厘米的曲線標記，其凹面朝前，標誌著顳切口的位置。

11.5.4定位

將患者置於仰卧位，雙臂向下，頭部位於桌子的最末端，沒有枕頭。此規則的例外情況是患有前傾的下頸椎患者，患有慢性姿勢，肩部駝背和前下突出。這些人在沒有支撐的情況下平躺時會過於劇烈地彎曲，因此在手術準備區域下方使用環形海綿使頭部與頸部和軀幹成水平線。如果頭部不在頭枕的最末端，則曲線儀器的基部可能受到工作台末端的限制，從而限制了器械的操縱。如果床的頭部過度抬高，患者可能會滑下，從而導致中間過程中出現這種類型的阻塞。

11.6操作技術

所有內鏡下的眉毛均在SAFE麻醉下進行，即自發呼吸，避免麻醉氣體，面朝上（仰卧抬高床頭）和肢體運動（順序壓迫裝置到下肢）。 採用異丙酚複合瑞芬太尼和/或阿芬太尼滴注泵的全靜脈麻醉方法可以最大限度地降低血栓栓塞風險以及術後噁心和嘔吐[25,26]。

圖11.6生物板固定系統。

圖11.5標記顯示放置中線和雙側旁正中切口的位置。

該過程開始於製作中線後切口並將解剖向下移至骨膜。然後製作兩個旁中心切口（圖11.5）。雙鉤縮回允許測量距離前切口頂點的距離（在最大眉毛點處的所需高度的1.5倍）。這個點用卡鉗的尖點沖刷。此時使用直徑為1.2毫米的帶有4毫米停止鑽頭的生物手鑽來形成一個柱位（圖11.6）。相同的程序在對側進行。

然後使用通用解剖器（包括在Ramirez endoforehead組中）從一條融合線升高到對側融合線，保持作者的解剖2厘米頭部到上眶緣（圖11.7）。範圍被帶到了現場。在監視器可視化下，眶緣解剖器用於釋放骨膜並暴露波紋器，眶上神經和上眶緣。鑒定並分離眶上神經及其神經血管束以進行保存（圖11.8）。使結構免受傷害的最佳方法是清楚地將其可視化。使用眶緣釋放器和/或內窺鏡抓取器處理皺眉器和降壓器。這可能涉及肌肉切除，分裂或僅僅是衰減，這取決於術前的發現和目標。大多數滑車上纖維是倖免的。融合線從頭向下到尾部。平坦的顳骨解剖器用於在基底上骨膜下提升軟組織，並在鼻背的上半部分至三分之二處上升（圖11.9），這允許軟組織以與上述方式一致的方式重新覆蓋。區域復興。在外側眶上緣進行橫向亞眉狀眼輪匝肌纖維的部分厚度垂直肌切開術，以展開該區域並允許重塑。

適當時，現在解決時間方法。切口平行於毛干。通過深層真皮擴散解剖保留了濾泡的完整性，然後切口通過顳頂筋膜（TPF）急劇下降到深顳筋膜（DTF）（圖11.10）。在這個DTF上通常有一層薄薄的，閃閃發光的漿液層，必須通過，露出深顳筋膜的啞光白色飾面。然後將該子TPF平面發展到側眶緣。如果不是以前做過的話，它用於取下融合線，並在適當於患者的目標和願望以及外科醫生的操作策略時（在圖11.11中），在超外側顴骨區域上進行骨膜下提升。先哨靜脈被預先識別和燒灼，以便完全釋放和重新訓練而不會出現麻煩的出血（圖11.12）。當一般滲出時，將一個浸泡並擠入0.25％利多卡因和1：400,000腎上腺素的紗布墊放入口袋中10分鐘，同時對著對側。這澄清了手術領域。

圖11.7雙側融合線與上眶緣上方2厘米之間的骨膜下平面發展。

圖11.8眶上神經血管束的內窺鏡可視化。

圖11.9骨膜下剝離在鼻背和鼻背的上半部分進行。

圖11.10顳深筋膜的顳解剖和暴露。

圖11.11在超外側顴骨區域上的融合線和骨膜下剝離線的剔除。

圖11.12哨兵靜脈的內窺鏡可視化。

當需要傾斜矢量升高時，沒有。 3-0 PDS褥式縫合線將前部TPF固定在DTF的前後（圖11.14）。這通常在後切口邊緣之後（後面）。由於表面沒有被釋放，這種TPF支撐作為覆蓋它的皮膚和軟組織的「載體」。每側放置兩套床墊縫線，然後沒有。 4-0尼龍打斷皮膚閉合（圖11.15）。

11.7固定

當需要垂直矢量升高時，將1.5mm鈦柱放置在每個旁中心切口的預鑽孔後部位。如果適當地進行釋放並且仰卧患者頭部未抬高，則切口的前部應定位在該柱處或附近。沒有。將3-0尼龍縫合線從前切口頂點固定到每側的柱上。切口的其餘部分關閉，中斷的沒有。 4-0尼龍（圖11.13）。

11.8術後護理和結果

術後，眉毛是一種維護相對較少的手術。沒有排水管或敷料。 24小時後，允許淋浴。當患者睡覺時，使用眼科軟膏。早上，應該用眼科鹽水徹底沖洗軟膏並沖洗乾淨，持續1周。每2小時使用一次淚液支持，患者在第一周醒來，然後在第二周每4小時醒來一次。建議頭3天內每個清醒時間30分鐘的眉毛，眼睛和上顴骨區域的冷紗布墊。還建議將頭部保持在心臟上方20度，避免在這些初始階段彎腰或拉傷。重點放在不用手操縱面部，並且只是在看鏡子時輕輕觸摸面部以避免無意中過度的壓力（暫時的中度水腫麻木或本體感覺喪失）。

圖11.13前切口尖端的插入固定在每側的柱上，沒有。 3-0尼龍縫線。 切口的其餘部分關閉，間斷的沒有。 4-0尼龍縫線。

圖11.14 3-0 PDS褥式縫合線用於將顳頂前筋膜固定在顳深筋膜的前後方。

圖11.15 No.4-0尼龍間斷皮膚閉合的顳切口。

從正確的開始，然後堅持正確的程序是實現應該是一個輕快和平安無事的術後過程的關鍵。偶爾會出現持續性結膜鞏膜水腫或刺激。這通常通過短療程的低效眼科類固醇 - 抗生素組合和增加的鹽水沖洗來解決。到1周時，大多數患者可以自信地，如果有時掩蓋殘留的瘀斑，可以恢復日常生活活動。例外情況包括跑步，網球或駕駛高爾夫球等刺耳的活動。此外，重量訓練應推遲4至6周。

術後第2周，大多數患者恢復工作，所有社交互動都可以在沒有檢測的情況下進行（圖11.16）。

11.9與內鏡下眉毛相關的併發症82項研究的薈萃分析是迄今為止評估與不同眉毛相關的併發症發生率的最大分析 -

根據這項研究，開放和內窺鏡手術都與一系列併發症有關。所有眉毛技術中最常見的併發症是脫髮（3.0-8.5％），運動神經損傷（0.0-6.4％），感覺異常（0.3-6.2％）和不可接受的瘢痕形成（1.4-3.6％）。骨膜下解剖的內鏡技術與所有眉毛技術中併發症的最大風險相關。最常見的併發症是感覺異常或感覺遲鈍（6.2％），不對稱（3.6％），脫髮（3.0％），眼球鬆弛症（2.7％）和重複手術（2.4％）。面神經的額支發生運動神經損傷（1.5％）。

與所有新技術和新技術的引入一樣，併發症的發生率和外科醫生的經驗和靈活性呈反比關係。毫無疑問，內窺鏡下骨膜下入路被發現具有最高風險的併發症在一代受過開放手術訓練的整形外科醫生的手中。這些外科醫生在多年的腹腔鏡或微創技術培訓中經驗和暴露都很少。當在內窺鏡，微創方法是護理標準的時代訓練的一代外科醫生進行內窺鏡拔眉時，尚未建立上述併發症的發生率。

圖11.16（a，b）兩名眉毛上瞼下垂患者。 （c，d）內鏡下隆起後6個月。

參考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck

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