微創婦科基於證據的方法：14 卵巢囊腫：術前評估和腹腔鏡方法
介紹
良性卵巢腫瘤仍然是常見的婦科問題。據估計，美國有5-10％的女性在其一生中的某個時間接受外科手術治療附件[1,2]。一般人群中附件腫瘤的患病率在無癥狀女性中為0.17-5.9％，在有癥狀的女性中為7.1-12％[3]。
卵巢腫塊的處理取決於腫瘤的性質，呈現的緊迫性（例如，卵巢扭轉需要立即干預），以及對惡性腫瘤的懷疑程度。婦科醫生必須評估患者的癥狀，體格檢查結果，影像學檢查結果和血清腫瘤標誌物測試，以確定患者是否是手術方法的潛在候選人[4]。
由於大多數附件包塊是良性的，關鍵是要在術前確定患者是否處於卵巢惡性腫瘤的高風險中，以確保正確的治療[1]。
今天，腹腔鏡手術被認為是附件包塊管理的黃金標準[5-7]。預防粘連，更好的術後恢復和良好的美容效果是這種手術方法的一些重要優勢[8]。腹腔鏡方法的缺點包括陡峭的外科醫生學習曲線和對特殊設備的需求，其中大部分都很昂貴[9]。
缺乏可明確排除惡性腫瘤的術前測試使附件腫塊的手術治療更加複雜。關於隱匿性惡性腫瘤的術中破裂和隨後的癌症傳播風險仍然存在重要問題[9]。因此，外科醫生應該將每個患有附件包塊的患者作為可能面臨惡性腫瘤的患者[4]。
患者的治療成功基於足夠的術前檢查和外科手術的系統化。在本章中，作者回顧了關於卵巢腫瘤女性術前評估的重要主題，並逐步描述了不同的腹腔鏡手術技術，以使其簡單，易懂和可重複。
術前評估卵巢腫塊
卵巢腫塊臨床評估的目的是確定腫塊是否更可能是惡性的還是良性的，以及是否可以通過腹腔鏡檢查去除腫塊，而不會對患者造成任何類型的傷害[4]。已經證實，由婦科腫瘤學家治療的卵巢癌患者比普通婦科醫生和普通外科醫生治療的患者有更好的療效[10]。
應考慮的重要因素包括患者的年齡，癥狀，病史，體格檢查結果，影像學檢查和實驗室檢查結果[4]。必須同時考慮所有這些信息，以便外科醫生可以提出手術方法或期待管理。
當然，如果沒有病理檢查，就不可能完全確定囊腫的性質。實際上，文獻中報道了不同的??臨床超聲評分和數字模型，試圖預測術前環境中卵巢腫塊的惡性/良性風險。從理論的角度來看，所有這些分數和模型看起來都非常有趣;然而，在實際方法中，它們的靈敏度和特異性對於創建它們的群體或患者的特定樣本的經驗非常好。無論何時在其他中心使用，它們的有效性都會大大降低[11,12]，這意味著它們中的大多數都不能很好地重現。即使使用骨盆MRI，術前調查的敏感性和特異性也沒有大幅提高[13]。
2010年，國際卵巢腫瘤分析（IOTA）小組表明，卵巢癌診斷的多發性風險預測是??可行的[14]。開發了數學模型來預測四類腫瘤：良性，邊緣性，原發性卵巢癌和繼發性轉移性癌症。這項工作的重點是比較數學演算法。最近，同一組[15]報道ADNEX（adneXa中的不同近視的評估）模型作為估計附件腫瘤是良性，臨界，I期癌症的可能性的潛在工具， II-IV期癌症或繼發性靜脈癌。模型中包括9個變數，包括年齡，血清Ca-125水平，中心類型，病變的最大直徑，實體組織的前部分，乳頭狀突起的數量，十個以上的囊腫腔，聲學陰影和腹水。他們表示，ADNEX模型具有明確的優勢，可以優化附件腫瘤患者的管理。
回憶和體格檢查
女性的年齡是卵巢腫塊術前評估中需要考慮的重要因素。絕經後女性更容易發生惡性病變，而非絕經前女性[16]。無論年齡大小，所有接受附件包紮的女性都應該有完整的病史和體格檢查以及實驗室和影像學檢查[9]。
臨床檢查將評估患者的一般狀況並預測腹腔鏡手術中的任何困難，例如先前的瘢痕，肥胖等。在體格檢查中，外科醫生應注意卵巢腫塊的大小，活動性和一致性。此外，在存在腹水，癌病和淋巴結病的情況下，可考慮卵巢受累的可能性。
應該詢問生殖年齡婦女最近的性病史和使用任何避孕方法。必須始終進行妊娠試驗以排除異位妊娠或伴隨的宮內妊娠[9]。
超聲
盆腔超聲仍是婦科患者評估中非常重要的影像學檢查。它快速執行並且不會使患者暴露於電離輻射;然而，它依賴於操作者[17]。它可以通過經陰道進行，並且只要質量大小需要，就可以經腹部進行補充。檢查報告必須完整，徹底分析囊腫內囊內容物，固體和/或液體成分的存在，囊壁厚度，植被和/或隔膜的存在，以及內部或外部血管形成的存在，並評估多普勒超聲檢查血管形成模式[18-20]。
良性附件包塊具有典型的超聲圖像特徵：低回聲性，薄囊壁，單眼（或如果分開，薄薄的隔膜），並且沒有內部乳頭狀贅生物[21]。
關於惡性腫瘤的超聲波最重要的形態特徵包括非脂肪性固體（血管化）組織，厚厚的隔膜和乳頭狀突起。彩色多普勒超聲有助於識別腫塊內的固體血管成分[21]。
計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）
由於其軟組織辨別力差，CT掃描對附件包塊的女性進行初步評估的作用有限[4,17]。特別是在成熟的囊性畸胎瘤中，檢測鈣化或肉眼可見的脂肪可能是有用的[17]。然而，如果存在卵巢惡性腫瘤，CT掃描可以幫助評估檢測淋巴結病，腹水和轉移性疾病的疾病程度[4,17]。 CT掃描的主要優點是它可以廣泛使用並且快速執行[21]。
另一方面，MRI提供了優異的組織對比度解析度和基於組織的磁共振特性的表徵。在囊性和實性病變中以及在具有脂肪，出血，粘液和纖維內容物的病變中可以看到不同的成像模式[17]。使用基於釓的造影劑還可以評估病變的血管分布和增強[21]。
然而，使用盆腔/腹部MRI對卵巢腫塊進行術前評估不應該是系統性的。在年輕患者中可以指示笨重的病變（或當超聲波不能評估整個卵巢腫塊時）（試圖在術前環境中規劃手術方法，評估雙側病變的可能性，並啟用患者諮詢所有保留生育能力的可能性）和卵巢子宮內膜瘤（以確定伴隨的深部浸潤性子宮內膜異位症病變）[22,23]。
腫瘤生物標誌物
目前尚無批准的卵巢癌早期檢測實驗室檢測[4]。癌抗原125（Ca-125）是常規用於治療上皮性卵巢/輸卵管或原發性漿液性腹膜癌的婦女的唯一血清學生物標誌物[24]。血清Ca-125濃度升高可能存在於幾種良性婦科疾病（月經期間健康的絕經前婦女，妊娠期，卵巢囊腫，子宮內膜異位症，子宮腺肌症，子宮平滑肌瘤和盆腔炎）以及幾種非惡性非神經系統疾病（腹膜，胸膜炎，肌肉 - 動脈血管炎性疾病和肝，腎和心臟疾病）[25]。
對於患有上皮性卵巢癌的女性，在I期卵巢癌患者中，50-60％的患者血清Ca-125水平升高，II期患者血清水平升高80-90％，III期和IV期血清Ca-125升高90％[26,27] ]。然而，Ca-125在純粘液性腫瘤患者中不表達。癌胚抗原和Ca-19-9是這些患者的更好標誌物[28,29]。
來自英國[30]和美國[31]的指南建議，所有40歲以下複雜卵巢腫塊的女性都應測量甲胎蛋白和hCG，因為可能存在生殖細胞腫瘤。美國的指南也建議測量這些女性的LDH。
為什麼腹腔鏡檢查是最好的手術方法？
腹腔鏡手術在附件腫塊管理中的作用已經在前瞻性隨機研究中得到證實[6,7]。
這種方法的主要問題與所遇到的惡性腫瘤的發生率，腫瘤破裂和上行的風險，埠部位轉移的發生率[4]，子宮內膜瘤的生育反應[32]以及腹膜炎的風險有關。在皮樣囊腫溢出的情況下[33]。另一個重要問題是腹腔鏡手術的學習曲線似乎比預期的要長。每位外科醫生都有自己的學習曲線，具體取決於他的手術經驗和手工能力。附件群管理方面的專家可能已經開發了許多有助於初學者的技巧和竅門，應該儘可能多地報告和教授[5]。
由於許多原因，卵巢腫塊的主要方法應該是腹腔鏡。首先，卵巢腫塊的術前檢查通常可以有效地將腫塊分為可能是良性或惡性的腫塊，但惡性診斷只能通過病理證實[9]。無論外科醫生的經驗水平如何，當外科醫生僅根據術前評估嘗試選擇手術切口類型時，他可能選擇完全不適合的手術通路（Pfannenstiel切口）來治療卵巢癌，直至在高達21％的病例中，23％的病例和中線切口用於治療良性卵巢囊腫[11]。腹腔鏡的系統使用允許外科醫生精確地使切口類型適應特定類型的卵巢病理。
其次，卵巢癌患者的生存取決於外科醫生的專業[10,34,35]。受卵巢癌影響的婦女應該由婦科腫瘤學家系統地操作，以取得更好的結果[10]。但是，不可能將所有患有可疑卵巢腫塊的患者轉診到婦科腫瘤中心。事實上，如果能夠按照基本規則接近可疑腫塊，所有婦科醫生都可以進行腹腔鏡檢查以確認或排除惡性腫瘤[36]。每當確認惡性腫瘤時，可以將患者轉診給婦科腫瘤科醫生進行早期再次介入治療，這是在初次腹腔鏡手術後完全可行的。在克萊蒙特 - 費蘭[37]進行的一項前瞻性研究中，只有沒有傳播癌症的證據，247名可疑群眾首先通過腹腔鏡手術進行了人工老化。他們發現，85％的良性腫塊患者中85％的患者為良性，保留剖腹手術的患者佔93.8％。在剩餘的37個惡性腫瘤中，18.9％通過腹腔鏡治療。使用這種方法，他們能夠減少不必要的剖腹手術的次數。
第三，回顧性和前瞻性試驗表明，與剖腹手術相比，腹腔鏡檢查減少了術中失血，導致術後併發症減少，住院時間縮短，早期恢復正常活動，粘連減少，美容效果更好[6,7,38,39] ]。
對於所有上述論點，作者認為所有卵巢腫塊，甚至是可疑卵巢腫塊，最初應通過腹腔鏡檢查來解決。
手術技術
患者定位，氣腹創建和埠放置
在全身麻醉下，患者處於仰卧位，下肢外展並且大腿屈曲至約20°的骨盆。該位置允許伴隨腹部和陰道進入而無需改變患者的位置。為了避免臂叢受傷，兩個臂位於身體旁邊。下肢的放置應避免壓迫坐骨神經，外側腘神經和小腿。患者的臀部應稍微伸出手術台的邊緣，以便於子宮操作。
經典地，使用放置在帕爾默點的Veress針（左側肋骨，距肋緣下方2-3厘米，在鎖骨中線）吹氣氣腹[40,41]。在這個水平上，即使在肥胖患者中也容易產生氣腹。
皮膚切開後，在臍部內放置一個10毫米的套管針，用於零度腹腔鏡。系統地，作者使用三個輔助套管針：兩個5毫米套管針用於主要外科醫生，一個5毫米套管針用於輔助外科醫生。兩個外側套管針放置在髂前上棘約內側2厘米處（並始終位於下腹壁血管的側面），第三個套管針位於臍帶，位於臍帶套管針下方約8-10厘米的中線。 .14.1）。
上述埠放置對於直徑達10cm的囊腫是有用的，其中病變的位置幾乎完全在骨盆內。對於大於10厘米且未到達肚臍的卵巢腫塊，可將Veress針插入Palmer點，並將5 mm套管針置於同一部位。然後通過該套管針插入5mm腹腔鏡，以限定質量的極限並引導次級套管針的正確定位。對於超過臍的非常大的質量（超過20厘米），但基本上是液體成分，可以使用圓錐形或腹腔鏡針直接穿刺腫塊進行開腹腹腔鏡檢查（圖14.2a，b） ）。
總是，外科醫生應該毫不猶豫地根據要操作的腫塊體積將套管針放在腹部（更頭）。
圖14.1標準埠放置：用於腹腔鏡的10 mm臍帶套管針和用於器械的3個輔助5 mm套管針
術中評估：不要忘記所有步驟！
常規地，必須進行腹腔的整體評估[36,42]。外科醫生必須與腹腔鏡進行360度旋轉，以評估用於進行左側附件切除術（e）的方法（c）。在手術干預（d）和手術干預後7天（f）整個腹腔盆腔內，可以立即體會到良好的美容效果：右髂窩，右側肛門溝，升結腸，膈肌右側，肝臟，胃，網膜，橫結腸，橫膈膜左側，左側斜頸溝，下行結腸，左髂窩，小腸，腸系膜和骨盆（腹膜，子宮和附屬器官）。腹腔鏡具有「放大鏡」的效果，其允許完全探索腹膜尋找顆粒和/或植入物[43,44]。這對於接受腹腔鏡檢查評估晚期卵巢癌可切除性的患者至關重要[45,46]。
圖14.2在這種情況下，通過臍管（a）放置傷口牽開器，並在直接觀察下使用腹腔鏡針刺破囊性病變（b）。 吸出囊內液，關閉穿刺部位。 一個改編的單個單埠
腹膜細胞學
下一步是獲取腹膜細胞學樣本，通過簡單抽吸直腸子宮陷凹中自發存在的腹膜液（圖14.3）或在體壁周圍溝水平滴注鹽水溶液後可以做什麼， 骨盆和附件。
圖14.3後穹窿處的腹膜液（箭頭）。左側卵巢正常，右側卵巢擴大
術中評估卵巢腫塊
外部評估
外科醫生必須知道卵巢腫塊的符號學。符號學開始於識別任何可疑的惡性腫瘤跡象，這些跡象可能在檢查腹壁腔時已經確定：腹水，腹膜植被，極端植被，囊內植被和囊壁的無血管化。當它完全填滿直腸子宮陷凹時，腹膜液的體積變得可疑。極端植被通常是顯而易見的，但其解釋通常很困難，並且系統地需要進行冰凍切片檢查的活組織檢查。囊內植被通常在術前超聲檢查中診斷，但也可通過卵巢壁和囊壁看到它們，如果存在則需要在手術過程中小心。不規則的血管化有時可能會使外科醫生感到困惑，但其存在是一個有利於惡性腫瘤的因素。
必須知道更準確的半衰期，以區分功能性和有機囊腫（表14.1）。
內部評估
內部評估[48]應包括內囊壁和液體。 通常，超聲檢查已經給外科醫生一些支持可疑植被存在的論據，但也有關於液體含量（純消聲囊腫，出血性囊腫，皮樣，粘液等）。 手術期間可以在三個不同時刻進行完美評估：
表14.1用於區分功能性和有機囊腫的腹腔鏡檢查結果[47]
在治療囊腫之前：在這種情況下，外科醫生將穿刺囊腫，吸出囊液，並進行卵巢膀胱鏡檢查。
囊腫治療後和標本取出前：在這種情況下，外科醫生將首先進行卵巢囊腫切除術或附件切除術，然後囊腫將被穿刺並廣泛打開。然後，將進行卵巢膀胱鏡檢查。
囊腫治療後和標本取出後：在這種情況下，從腹腔取出後，囊腫將在腹部外側打開。
在腹腔鏡手術過程中，必須始終評估囊腫內的液體。在存在混濁，深色和/或粘稠液體的情況下，外科醫生應該考慮囊腫的惡性。在分析液體（囊內含量）後，必須評估囊腫的內表面[36,42]。在經陰道超聲檢查期間，術前檢查經常發現囊內植被的存在。可疑的發現是植被的數量和數量都很大，而且乳頭狀突起也是不規則的。在腹腔鏡檢查期間，囊壁的外部方面以及囊壁可見的白色增厚也可能懷疑囊內植被的存在。
每當外科醫生決定刺穿囊腫時，穿刺技術必須儘可能完美。重要的是要盡量防止囊內液體溢出進入腹膜腔。對於小於8厘米的囊腫（佔大多數病例），囊腫必須在穿刺前置於內窺鏡袋內。穿刺應在視覺控制下進行，垂直於囊腫表面，使用內窺鏡針（圖14.4）或5 mm錐形套管針（圖14.5），在卵巢血管形成的另一側。在使用腹腔鏡針的情況下用注射器吸出囊腫內容物，或者在使用5mm套管針的情況下直接用抽吸套管吸出囊腫內容物。在抽吸過程中，外科醫生必須確保在穿刺部位周圍使用一個或兩個抓鉗，不會發生內囊內容物泄漏，從而使穿刺部位的囊腫閉塞（圖14.5c，d）。這些抓鉗應抬高囊腫的側壁，以防止液體流出囊腫。吸出囊液後，用剪刀擴大穿刺部位，進行卵巢膀胱鏡檢查（圖14.6d），評估內囊壁並檢查是否存在任何植被。
如果囊腫被刺破以減少其體積，特別是在大的卵巢囊腫不適合內窺鏡袋的情況下，可以關閉穿刺部位而不使用內圈進行卵巢膀胱鏡檢查（圖14.5e， F）。
圖14.4使用腹腔鏡針刺破假定的良性卵巢腫瘤
圖14.5（a-c）使用5 mm錐形套管針在視覺控制下穿刺假定的良性卵巢囊腫。穿刺後，將囊腫的邊緣保持在（d）上，並使用內環（e，f）關閉穿刺部位。
如果在沒有先前穿刺的情況下進行卵巢囊腫切除術或附件切除術，則在提取之前，使用內窺鏡針在內窺鏡袋內或在直接可視化之後提取部分內窺鏡袋之後將囊腫穿刺。在後一種情況下，如果需要，外科醫生應擴大皮膚/腱膜切口以獲得更好的視覺控制。
不同的手術方法：一步一步
穿刺後膀胱切除術
這是純粹的消聲性漿液性和粘液性腺瘤或卵巢囊腫的經典手術方法，其中包含對惡性腫瘤可疑的單一植被。應採取六個步驟：
1.穿刺卵巢囊腫，然後用剪刀擴大該開口。卵巢囊壁的開口應該很寬，應該準確地從穿刺部位開始（圖14.6b，c）。
2.應系統地檢查囊腫襯裡（原位卵巢膀胱鏡檢查）。此時，可以用鹽水溶液清洗囊腫，以便更好地暴露整個內囊壁。
3.識別解理面。有必要跟隨囊壁的開口，以找到正常卵巢薄壁組織和囊壁之間的確切解理面（圖14.6d）。如果平面沒有自發暴露，外科醫生應該毫不猶豫地增加囊腫的開口以找到更好的解理面。
4.外科醫生應該使用兩個鉗子開始解剖，一個抓住卵巢囊腫，另一個抓住卵巢薄壁組織，正好在卵裂平面上（圖14.6e）。
5.一旦確定，卵巢囊腫和正常卵巢皮質之間的平面通過在卵巢皮質邊緣和囊壁上施加發散力而進一步發展。應該用簡短的手勢輕輕地進行牽引 - 反擊和鈍性解剖，以便逐漸從下面的卵巢床上剝離囊壁。為此，需要經常更換抓緊器的位置，以使它們始終儘可能靠近解理面（圖14.6e）。系統地使用三個抓取器可以獲得持續和令人滿意的曝光。必須確保解剖在正確的平面內進行。兩個抓緊器保持暴露，第三個鉗子抓住靠近解剖平面的組織，依此類推，而不釋放囊腫和卵巢。如果解剖變得更加困難，外科醫生應該改變抓緊器的位置以便再次接近解理面。外科醫生必須避免組織滑移和撕裂，以免損傷正常的卵巢實質。在卵巢的肺門血管附近工作時必須格外小心。此時雙極能量的小射擊可能是有用的，以避免無意中出血;
圖14.6將卵巢置於內窺鏡袋內（a）。使用腹腔鏡針（b）進行穿刺，使用剪刀（c）擴大穿刺部位。
鑒定解理面（d），並且囊腫逐漸與卵巢皮質（e）分離。在膀胱切除術結束時，必須檢查止血（f）
6.止血必須一絲不苟。然而，外科醫生應該意識到，只要切割平面得到尊重，卵巢囊腫切除術通常幾乎沒有出血。囊腫表面應為白色，無紅色纖維（圖14.6e）。如果不是這種情況，則可能遠離囊壁進行切除，並且外科醫生必須重新識別靠近囊壁的解剖平面。在手術腹腔鏡檢查期間使用三個輔助套管針是唯一可行的安裝方式，使外科醫生能夠保持暴露，允許剩餘卵巢凝固/止血並同時使用清洗系統，而無需不斷變換儀器。在膀胱切除術結束時，應檢查止血（圖14.6f）。外科醫生應使用右手洗滌系統和左手雙極鉗。助理外科醫生應該使用他的抓鉗保持卵巢囊腫床的暴露。
無穿刺的切除術
這是皮樣囊腫的經典治療方法，由六個步驟組成：
1.將卵巢置於內窺鏡袋內（圖14.7a），以防止在手術過程中出現溢出的風險，這可能導致嚴重的併發症，稱為肉芽腫性腹膜炎[33,49]。
2.準確地將卵巢打開到與肝門血管相對的邊緣。 通常，可以抓住卵巢薄壁組織，並且使用冷剪刀進行該開口。 每當不可能抓住卵巢時，外科醫生可以在純切割模式下使用一小部分單極能量設置打開卵巢實質。 使用剪刀將開口擴大/延伸至卵巢薄壁組織周長的約50％，以促進皮樣囊腫的去核（圖14.7b，c）。 確定正確的解理面是必要的（圖14.7d）。 囊腫表面呈黃白色（沒有紅色卵巢血管（e）。最後，囊腫可能被刺破，以便排出囊內成分以促進提取（f）纖維），並且解剖面應該是無血管的。
圖14.7將卵巢置於內窺鏡袋（a）內。使用剪刀（b）打開卵巢實質，鑒定解理面（c，d）。眼球摘除期間可能會出現小的出血
3.兩個鑷子抓住卵巢薄壁組織的邊緣，外科醫生必須進行一次運動，好像他「穿著」囊腫，支撐同側骨盆壁或子宮上的囊腫底部。囊腫的去核需要器械與囊腫相切。如果解剖不容易，外科醫生可以使用抓鉗，雙極鉗和剪刀在一側進行解剖，然後在囊腫的另一側進行解剖。
4.當解剖超過50％的囊腫表面時，外科醫生可能會抬高卵巢實質，並使用囊腫的重量來幫助解剖，這將起到分歧的作用。可以使用牽引，局部凝固和切片完成解剖。通常，在盆腔漏斗附近可能會出現一些出血（圖14.7e），建議在最終確定囊腫從卵巢實質中釋放前進行雙極凝固。
囊腫床的止血使卵巢恢復正常形狀。縫合卵巢很少是必要的。
6.應通過穿刺/抽吸內窺鏡袋內的囊腫進行提取（圖14.7f）。
切除術治療副卵巢 / 管周囊腫
手術方法包括六個步驟：
1.將囊性病變置於內窺鏡袋內（圖14.8a）。重要的是要記住它們並不總是良性的（2％是惡性病變）。當僅存在液體時，囊腫內容呈藍色，並且囊腫僅被腹膜（mesosalpinx）覆蓋。如果囊壁呈現白色，則囊腫內可能存在任何囊內植被。
2.切除遠離菌毛和管的腹膜（圖14.8b）。
3.如皮樣囊腫所述擴大開口（圖14.8c，d）。
4.根據皮樣囊腫的描述進行解剖。當解剖接近卵巢時，重要的是凝固和切割血管和纖維附著物（圖14.8e）。
5.在解剖結束時檢查止血和止部的良好解剖位置。
6.穿刺內窺鏡袋內的囊腫後摘除內窺鏡袋（圖14.8f和14.9），如皮樣囊腫所示。
圖14.8左側管周囊腫放置在內窺鏡袋（a）內。使用雙極和剪刀（b-d）打開輸卵管系膜，並且逐漸將囊腫與輸卵管系膜分離，注意管的遠端部分（e）。在手術結束時，囊腫可在拔牙前在內窺鏡袋內穿刺（f）
卵巢子宮內膜異位囊腫切除術
卵巢子宮內膜瘤包含三個不同的區域[50]：
1.卵巢子宮內膜瘤與闊韌帶或子宮骶骨韌帶後葉之間的粘連區。
2.具有少量纖維化的活動組織區域，其中易於進行解剖。
3.強烈纖維化區，難以發現解理面。它通常靠近肝門血管。
外科手術包括七個步驟：
1.用抽吸套管進行卵巢溶解，將卵巢與骨盆側壁或子宮骶骨韌帶處的附件分開。這種操作必須從卵巢粘連到骨盆側壁的最依賴部分的水平開始，並繼續朝向子宮卵巢韌帶（圖14.10a）。以這種方式，卵巢從骨盆壁釋放。在大多數情況下，這種操作使囊腫破裂，外科醫生可能會看到來自囊腫內部的典型巧克力液。
2.清洗盆腔，抽吸囊狀內容物以清潔腔。檢查內囊壁是否有植入物或不規則，以排除任何惡性腫瘤跡象。
3.使用剪刀擴大囊腫開口，從囊腫破裂的區域開始（圖14.10b）。重要的是不要在卵巢薄壁組織中形成新的開口！切口被廣泛擴大，直到外科醫生能夠完美地識別解理面（圖14.10c）。
4.通過分別抓住卵巢薄壁組織的邊緣和囊壁，進一步解剖卵裂平面。發散的牽引運動應該緩慢，平滑，並且範圍有限以打開解理面而不會撕裂囊腫或卵巢皮質。囊腫表面發白，平面無血管，出血必須極少。解剖的第一步非常容易，相當於囊壁的10-90％，這取決於子宮內膜瘤的慢性（圖14.10d）。
5.在解剖的第二步中，發散牽引變得不那麼有效。囊壁不再均勻發白，並且一些微紅色纖維開始出現（圖14.10e）。此時，外科醫生應該停止簡單的發散牽引動作。纖維化總是強於卵巢實質。紅色纖維，通常呈三角形，活動區域（易於解剖）。當外科醫生接近靠近肺門血管的區域時，可以小心地使用雙極能量（e）或超聲能量（f）的一些精確止血應該在囊腫表面凝固，在三角形頂點水平，並且切開以找到靠近囊腫的確切解理面。
圖14.9在內窺鏡袋（a）內刺破囊腫，吸出囊液（b）。 進行膀胱鏡檢查（c）以評估內囊壁。 使用牽引線封閉內窺鏡袋（d）
圖14.10卵巢粘連的脫落（a）導致子宮內膜異位囊腫的自發性破裂。 使用剪刀（b）擴大破裂區域以找到精確的解理面（c）。 卵巢子宮內膜瘤與卵巢皮質的分離（d）
6.大多數小表面出血自發停止。 因此，需要進行精確的止血，注意不要過度（圖14.10e，f）。 如果最終的卵巢形狀不令人滿意，外科醫生可能會在卵巢內放置一些縫合線。
7.使用內窺鏡袋以常規方式進行提取。
附件切除術
圖14.11左側附件切除術。輔助設備的內側牽引力由助手（a）施加，外科醫生將要開闊闊韌帶（b-d）。凝結
在附件切除術中存在兩個主要風險：輸尿管損傷和卵巢切除不完全。在經典情況下，使用雙極鉗和剪刀逐漸進行卵巢血管（e）和管/子宮 - 卵巢韌帶（f）的切除，並且對闊韌帶的後葉和輸尿管，它包括六個步驟：
1.附件的內側牽引力（圖14.11a）。
2.凝固和卵巢蒂外側的腹膜切片（圖14.11b）。
3.寬韌帶的開窗（圖14.11c，d）。外科醫生應該凝固並切開寬韌帶的前葉和後葉，形成一個窗口。如果外科醫生將他的兩個器械放在這個窗口內並輕輕地在顱尾方向上施加發散力，他就能夠廣泛地打開這個窗口。以這種方式，卵巢蒂被隔離到窗口的內側，並且輸尿管保持在窗口的側面，從而避免在外科手術的後續步驟期間輸尿管損傷的風險。
4.進行漸進性凝固和卵巢蒂部分（圖14.11e）。在血管控制之前，外科醫生必須凝固並切割腰 - 卵巢韌帶周圍的腹膜，因為它增加了雙極凝固的有效性（血管周圍的腹膜增加了組織阻抗）。
5.子宮 - 卵巢韌帶和輸卵管的凝固和切面靠近子宮（圖14.11f）。
6.在內窺鏡袋內放置和取出樣品。
在一些困難的情況下，卵巢牢固地附著在闊韌帶的後葉上。在這些情況下，有必要切除卵巢窩的腹膜，以便在卵巢切除術中完成;否則，外科醫生可能會留下一些附著在腹膜上的卵巢組織，並且有可能進一步發展卵巢殘餘綜合征。根據具體情況，這種干預需要一定程度的輸尿管溶解。這種輸尿管切除始終從頭開始，在健康組織中打開腹膜後識別輸尿管。解剖的主要目的是使輸尿管側向化，以便安全切除由該疾病引起的腹膜。必要時，必須進行解剖，直到子宮血管水平。
內窺鏡袋內標本的提取
手術標本的提取應始終以受保護的方式進行，通常使用內窺鏡袋。
手術標本必須放在內窺鏡袋內，並且可以使用牽引線完全閉合。袋的提取可以通過套管針切口（圖14.12）或通過陰道途徑（colpotomy）進行，該質量很可能是良性的。圖14.2顯示了在這種情況下適應的腹腔鏡單埠方法，其也可以在穿刺後使用傳統的腹腔鏡埠放置（圖14.1）進行人工處理。
圖14.12外科醫生使用恥骨上套管針（a）抓住牽引線，鉗向前移動通過臍帶套管針（b）。 移除臍帶套管針，並將牽引線夾在腹腔外（c）。 內窺鏡袋內部有囊腫（d）
圖14.13紗布置於陰道腔內，正好位於陰道後穹窿（a）。在純切割模式（b，c）中使用單極能量在紗布上打開陰道。陰道內抽取內窺鏡袋（d，e），腹腔鏡閉合陰道（f）
（圖14.13）。在前一種情況下，牽引線簡單地穿過套管針並從腹腔取出。根據囊腫的大小擴大皮膚/腱膜切口。
如何接近卵巢腫塊？刺？轉換？膀胱切除術？附件切除術？
卵巢腫塊患者的管理必須個性化。基本的管理理由是盡量減少患者的發病率，儘可能保守，在適當的情況下使用腹腔鏡技術（儘可能避免剖腹術），並在必要時諮詢婦科腫瘤科醫生。
穿刺
根據術前檢查，外科醫生必須始終考慮是否可能穿刺卵巢腫塊。它不應該是系統的！
如果不考慮附件保護，在手術前沒有卵巢穿刺的跡象：
1.對惡性腫瘤的強烈懷疑（術前評估多次囊內植入，實體瘤，惡性腫瘤徵兆）
2.更年期或更年期婦女
年輕女性應考慮穿刺卵巢腫塊，這時穿刺將有助於診斷囊腫的性質，是否允許進行附件保護。一個小的非血管化的囊內植被的存在不是穿刺囊腫的禁忌症。如果對一名年輕女性有任何疑問，外科醫生應該毫不猶豫地進行卵巢穿刺。卵巢穿刺的另一個跡象是存在大的卵巢腫塊，其具有純的囊性內容，沒有懷疑惡性腫瘤的指標。在這種情況下，腫塊的大小阻止或阻礙任何腹腔鏡手術。當然，選定的患者可以通過腹腔鏡手術在有經驗的手中進行完整的細胞減滅術。
剖腹
如果出現以下情況，轉為剖腹術應該是系統性的：
1.確認了腹膜癌病，並且可以進行細胞減滅術。如果外科醫生無法完全進行手術，則進行活組織檢查，並將患者轉診至腫瘤中心，以便儘快再次手術。
2.懷疑腫塊破裂或擴散的風險很大：剖腹手術總是優於腹腔鏡下卵巢腫瘤的傳播。
附件切除術
如果出現以下情況，應始終進行附件切除：
1.患者是絕經期（可能患者將接受雙側附件切除術）。
2.患者年齡超過45歲，不想保持生育能力（單側附件切除術）。
3.卵巢腫塊非常可疑（額外和/或內部評估）。
切除術
在所有其他情況下應進行切除術！如上所述，手術技術應適用於每種特定類型的卵巢囊腫。
結論
腹腔鏡檢查目前是卵巢腫塊管理的黃金標準。與剖腹手術相比，它已被證明具有優勢，並且在外科醫生的學習曲線之後是可行的，安全的和有效的。建議進行細緻的術前評估，以試圖排除惡性腫瘤。在腹腔鏡檢查期間，手術的系統化至關重要。手術技術必須適應囊腫和患者的特徵。專家應該嘗試教年輕外科醫生適當的手術技術，以使其更容易和可重複。
參考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach
※微創婦科基於證據的方法：13 良性子宮切除術中的輸卵管切除術
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