面部和頸部的美學活力：12 原發性淺表肌肉腱膜系統整容和頸部提升

12.1簡介

隨著病人的壽命越來越長，越來越多的人使用美容手術來幫助病人看起來和他們感覺的一樣年輕。現在，外科醫生可以使用大量工具來幫助患者看起來更年輕。肉毒桿菌毒素的使用可以幫助軟化動態線條。即使肌肉麻痹導致皺紋，皮膚上也會有皺紋，基本上是在多年的肌肉活動後形成的褶皺。使用各種填充劑可以幫助皮膚中的這些凹陷，並且還可以替代面部萎縮的區域中的體積。化學換膚和激光可能會延遲手術治療一段時間，但最終，如果患者希望恢復到更年輕的外觀，他們將需要手術。

正確進行的整容和頸部提升程序基本上可以治療面部衰老所涉及的所有元素。為了解決衰老時體積減少的問題，在整容時同時進行脂肪移植可以恢復體積。正確使用淺表肌肉腱膜系統（SMAS）將使面部脂肪重新懸浮在更年輕的位置，並改善衰老時看到的鬆弛和鬆弛。最後，通過剪裁多餘的皮膚來收緊皮膚，可以改善膚色並去除許多皺紋。

儘管外科醫生可以使用許多提出的整容技術，但作者使用高SMAS整容作為老化面部再生的首選方法。

12.2需要SMAS

毫無疑問，使用SMAS可以提高整容效果。傳統的整容技術主要集中在面部皮瓣的抬高上，隨後在張力下重新劃傷並切除多餘的皮膚。皮膚是一種組織，用於提供外界的保護屏障。它是一種非常有彈性的組織，能夠顯著伸展，如孕婦腹部的例子所示，或者在病態肥胖的患者中更為顯著。因為皮膚是這樣的彈性組織，所以在僅皮膚整容手術中會出現許多常見問題。

使用皮膚提升面部的整個組織需要將大量的張力施加在皮膚上。這種張力導致面部結構變平並導致面部「被風吹」的緊密和拉伸外觀，不幸的是，這與面部提升程序有關。這種緊張也會導致其他問題，包括傷口癒合不良，疤痕大，皮膚壞死，耳垂牽引，導致移位或小精耳，耳屏收縮，顳部髮際，側燒和枕骨髮際畸形。

生物力學研究表明，皮膚和SMAS都表現出應力鬆弛和蠕變;然而，SMAS已顯示出比皮膚明顯更少的應力鬆弛和蠕變.1這一觀察的含義是SMAS更適合作為基礎，可用於重新定位面部脂肪和恢復年輕的外觀比較與皮膚。

除了提供卓越的美學效果外，SMAS的使用還提供了整容的延長壽命。在第一項評估整容手術壽命的研究中，Sundine等[2]回顧了一組經過仔細研究的42名患者，這些患者的初級和次級整容由高級作者完成。從初級整容到次級整容的平均時間為11.9年。有一些早期的失敗，由作者定義為5年之前的一個輔助程序。大多數失敗是由於太陽損傷或藥物（皮質類固醇或蛋白酶抑製劑）引起的皮膚無彈性。另一組有早期複發面部鬆弛風險的患者是體重明顯減輕並且皮膚彈性降低的患者。

高SMAS整容的另一個重要優勢是它可以提供中面的和諧年輕化，並且SMAS的使用可以根據每個患者的個性化需求進行定製。有關中面年輕化的各種程序的進一步審查，請參閱第20章。

組合手術包括適當釋放限制SMAS的韌帶，並使用SMAS重懸面部脂肪，恢復顴骨區域的柔軟度，並將下頜重新定位到面頰，同時壓平鼻唇溝.3 SMAS解剖隨著顳下頜關節韌帶的釋放，皮瓣的超前後定位為頦下區域提供支撐。使用SMAS的耳前皮瓣轉移到乳突區域，為舌骨區域提供支撐，並用於確定頸椎角度。

使用向後和向上移位的大型SMAS皮瓣具有多種改善面部再生的效果。通過保持前頸闊肌皮膚韌帶，面部的牽引力將用於支撐面頰的組織並有助於產生有吸引力的頸空洞。這種皮瓣還有助於提升經常伴隨面部衰老的嘴角和木偶線的下彎角。與切除口腔連合上方皮膚三角形的手術相比，這種老化口腔的方法為口角提供了更自然的提升.4 與之前的報道[5]相比，SMAS的使用加深了鼻唇溝的摺痕，已經表明，使用SMAS明顯改善上鼻唇溝區域和下鼻唇溝區域並且不會加深鼻唇溝皺褶.3對於上鼻唇溝較重的患者，從SMAS的上部增加第三個皮瓣，即轉移到太陽穴將增加支撐，並有助於壓扁鼻唇溝的上方。

在整容中使用高SMAS配置也顯著改善了眶周區域。隨著SMAS在顴弓上緣的橫切和上下懸吊皮瓣的轉換，鼻腔褶皺從老化面所見的傾斜方向轉換為沿著下眶緣橫向延伸，賦予更年輕的外觀。這種相同的效果也可以通過從SMAS皮瓣的上部轉移到顳區的第三個皮瓣來實現。

憑藉SMAS皮瓣設計，高SMAS皮瓣將橫切眼輪匝肌的一些下部纖維。當這個皮瓣向後和向上移位時，在眼眶隔膜的下方有壓力，減少了眼眶脂肪隔室的鼓脹。在高SMAS整容後，患者可以預期其下眼瞼外觀可以改善約40％。

12.3準備手術

要求所有患者在手術前由其初級保健醫生獲得術前醫療許可。獲得適當的實驗室研究，包括全血細胞計數，凝血研究，電解質和心電圖。給患者列出可能導致出血問題的產品，包括含有阿司匹林，布洛芬和萘普生的產品。許多患者還服用可能導致出血問題的草藥補充劑和維生素組合。要求他們在外科手術前停用所有這些產品3周。患者可以服用對乙醯氨基酚治療手術前的任何不適。

要求吸煙者在手術前停止吸煙4周。應該假設吸煙者不會因為手術而戒煙。吸煙者患有嚴重併發症的風險很高，包括皮瓣壞死，傷口癒合不良和血栓栓塞現象。然而，作者不取消吸煙者的手術，但必須非常小心地處理組織（例如，不要摺疊皮膚或SMAS皮瓣以防止皮瓣缺血）以最小化皮膚壞死的風險。

患者可能在手術前2周將頭髮染色，並在手術後4周再次染色。如果不遵守這些說明，可能會有脫髮的困難。要求男性患者在手術前2天長出鬍鬚。分析鬍鬚生長有助於規劃切口，也有助於使切口平行於毛囊。

患者被告知在手術前2周內不要晒黑或晒傷。所有患者都給予一瓶聚維酮碘肥皂，並要求在手術前使用這種肥皂沿計劃的切口線洗滌2天。

12.3.1標記

該過程開始於在術前保持區域中標記患者。標記位於相對於眼眶邊緣的內側，中央和外側眉毛處。眉毛的適當新位置標記為眉毛升高到令人愉悅的美學位置。將距離與術前工作表的結果進行比較。然後標記橫向額頭皺紋和眉間皺摺。圍繞皺眉肌的頭部周圍放置圓形標記，其將被部分移除或橫切。內側眉毛抬高，要求患者閉上眼睛。這種操作將顯示壓迫性上瞼肌作為垂直帶，並且在帶的內側和外側方面標記垂直線。然後標記描繪鼻前角區域中的原始肌肉活動的摺痕的橫向標記。然後標記用於整形過程的切口。

接下來注意該程序的整容部分的標記。在顴骨樞軸點處繪製一個小圓圈，其對應於顴骨植入物的峰值投影。它位於顴骨體上方，從側緣向下方垂下一條垂直線。然後將圓放置在下眶緣下方約1.5cm處。

然後要求患者輕輕地閉上他或她的眼睛，然後標記魚尾紋褶皺。側眉保持抬高，要求患者微笑。如果沿著外側眶緣從眉毛的側面延伸出一條突出的帶子，則標記該帶。眼輪匝肌的這一部分已被Connell指定為壓迫性眼輪匝肌（個人通信，2002）。當這種肌肉活躍時，重要的是將肌肉分成近似於魚尾紋的下斜方向，否則肌肉將繼續拉下側眉並擊敗眉毛的毛髮以抬高側眉。

然後標記SMAS高程的線條。從顴骨樞軸點的中心沿著顴弓的上緣向後延伸到距離耳朵約1cm的點處標記上部和橫向線。然後將SMAS高度的下肢標記在耳前沿著胸鎖乳突肌（SCM）肌的前緣向下延伸約1cm處。在諮詢時確定是否需要橫切頸闊肌。如果要切除頸闊肌，則在環狀軟骨水平或低於環狀軟骨的水平進行，以防止頸部的橫向分界線。

接下來，在下巴上標記下頜韌帶。通過在內側和下方動員臉頰以強調下顎，可以很容易地識別韌帶的部位。下頜韌帶位於下巴的下顎和木偶線的正前方。然後標記頦下切口的部位（如有必要）。該切口以下頜骨的牙齒中線為中心，位於天然頦下摺痕後1至1.5厘米處。切口通常約3厘米寬。隨著外科醫生的手向上和橫向抬高下頜區域，以確保在臉上看不到頦下切口。切入頦下皺褶的切口會導致術後甚至更深的摺痕。通過切割摺痕後面的皮膚並向前破壞摺痕，摺痕可以被打破並且頦下區域的皮膚將更均勻地重新剝離。

現在標記環狀軟骨在頸部的位置，並且還標記頸外靜脈的位置以防止通過解剖損傷靜脈。整形標記在圖12.1中進行了說明。

圖12.1整形標記。

12.3.2規劃顳切口

為了獲得自然和諧的結果，通過整容實現兩個元素是絕對關鍵的。明顯的要素是實現有效提升和收緊組織。另一個同樣重要的因素是計劃切口，使得它們被很好地隱藏，並且沒有看到患者進行整容的恥辱感，例如疤痕變寬，明顯的疤痕，以及髮際線或位移。最近對「短疤痕」整容有興趣。[6]應該強調的是，疤痕應該只在必要時才能實現有效的年輕化。與短瘢痕面部提升相關的疤痕並不比使用更有效的技術所見的疤痕短得多，而短疤痕技術在提供最佳年輕化方面效果要差得多。

整容的時間部分傳統上被設計成進入耳朵上方的顳毛。這種切口的配給量是由此產生的疤痕隱藏在頭髮中，疤痕不那麼明顯。這種切口在太陽穴區域和上頰部皮膚鬆弛很少的情況下很有用，並且幾乎沒有顯著位移髮際線的風險。作為這種切口候選人的患者通常更年輕;然而，當太陽穴皮膚和上頰明顯鬆弛並且切口被放入顳部毛髮時，隨著皮膚的定製，顳毛留下的頭皮將被丟棄，導致側燒區域的損失以及從外側眼角到顳部髮際線的距離變寬，看起來不自然，沒有吸引力，並且是設計和執行不佳的整容的明顯標誌（圖12.2）。這些患者被稱為「髮際癱瘓」並且不能將他們的頭髮拉回或向上拉，因為這種髮型清楚地表現出髮絲變形。活躍且不能將頭髮梳理在扭曲的髮際線上的患者也會因這種畸形而受到嚴重困擾。

在年輕人中，外側眼角與顳部髮際線的距離為4.5厘米或更小（圖12.3a）。 必須在術前使用皮膚夾點評估鏡腿和上頰區域皮膚的鬆弛度。 來自測量的信息和皮膚捏的組合確定了顳切口的適當部位。

圖12.2當顳部和上頰皮膚鬆弛並且顳部切口成為顳毛時，為了隱藏顳部毛髮內的疤痕，頭髮顳部頭皮被丟棄，顳部髮際線向後移動並且優越地，導致奇怪的「操作」外觀。精心處理的髮際線切口可以防止這種畸形。

在患有太陽穴和上頰部皮膚鬆弛的患者中，可以將顳切口設計成進入顳毛。選擇此選項時，重要的是在耳朵正上方的顳側皮瓣的後部設計毛髮皮膚的前投影（圖12.3b）。這種皮瓣的目的是防止非毛髮頭皮向上移入顳毛。這種畸形歸因於瘢痕的擴大，但實際上這是切口規劃的一個錯誤。根據需要，該切口可以在上方繼續進行以與切口連接以進行冠狀眉毛提升。

當確定從外側眼角到顳部髮際線的距離將大於5厘米或者如果側面燒傷將顯著升高時，應選擇時間髮際線切口（圖12.3c）。顳部髮際切口能夠適應必要的大的後部和上部皮膚移位，以獲得上部和側面的最佳校正，而不會產生髮絲或側燒的扭曲。對於在顳部和上頰區域具有顯著鬆弛的皮膚的患者，在顳毛中的切口將導致髮際的後部和上部位移，這導致奇怪且「操作」的外觀。一些患者在太陽穴和上頰部區域沒有顯著的鬆弛，但是具有自然升高的側燒區域。這些患者即使是側燒區域的最輕微的後位移和上位移也不會容忍，並且還需要沿著顳髮際進行顳切口（圖12.4）。經常成為顳部髮際線切口的候選患者的最後一組患者是次要的面部提升候選者，他們已經有了側燒和顳部髮際線在主要手術後向後移位。在切口的上方，切口的前部基於U形的延伸部分向後進入髮際線以允許取出狗耳而不扭曲髮際線。

圖12.3（a）在規劃顳側切口時，重要的是要注意從外側眼角到顳側髮際線的距離。這個距離通常是4.5厘米。此外，必須考慮顳部和上頰區域的皮膚鬆弛，以防止可能使髮際線移位的皮膚移位。 （b）當顳部和上頰皮膚的鬆弛度較小時，伴隨著較低的側燒，可將顳切口置於顳側頭皮中。 （c）如果上頰和顳部皮膚有明顯的鬆弛或外側眼角與顳部髮際線之間的距離較大，則切口應沿著顳部髮際線進行。這種切口也應考慮在側燒可能已經由頭側移位的二級病例中。

許多外科醫生反對使用髮際線切口，因為他們相信疤痕會變寬並變得非常明顯。在進行顳部髮際切口以遵守這些重要的手術原則時至關重要。當切口形成時，手術刀刀片的斜面應與毛囊完全平行。皮膚需要定製，以便皮膚沒有張力，以防止疤痕變寬，皮膚應使用半埋的床墊縫合，縫合在頭髮上，以防止任何可見的縫合痕迹。當遵循這些原則時，會產生細紋疤痕，這與從切口進入顳毛的扭曲和移位的髮際線相比是一個更好的交易。

與患者討論顳切口的位置是非常重要的。這是兩種不完美替代方案之間的選擇。當在鏡子中顯示患者如果在顳毛內切口時扭曲的髮際線將是什麼樣的，則通常不反對髮絲疤痕。在早期癒合期間，當疤痕有點紅色時，女性患者可能會在切口上塗抹一些化妝品來掩蓋疤痕。

12.3.3規劃耳朵周圍的切口

對於那些希望看病人是否進行了整容的人來說，耳朵周圍的切口通常是一個明顯的標誌。在過去，耳前區域的切口通常是從螺旋前面開始的直的垂直切口，其在耳屏前面向下延伸到耳垂。切口可用於臉頰和耳屏上具有相似顏色和質地的皮膚的患者，但這種情況很少發生。在絕大多數患者中，存在顏色變化的梯度以及從耳屏向前到臉頰發生的紋理變化。耳屏的皮膚有更白皙的膚色，更多的皮膚變得更紅。在這些患者中，當進行耳廓皮膚切口進行整容時，紅色的臉頰皮膚現在與白色耳前皮膚並置。即使有完美的傷口癒合，也會出現明顯的膚色不匹配，表明患者已進行了整容。當切口沿著耳屏邊緣放置時，在耳朵前方沒有明顯的顏色變化，並且瘢痕基本上是不可見的。

標記耳前切口始於螺旋邊緣與頭部的交界處。切口應標記為繼續螺旋邊緣的視覺曲線向下進入螺旋小腿和耳屏之間的凹口。該切口產生自然出現的曲線，該曲線限定螺旋邊緣。切口不應該跟隨螺旋邊緣的軟骨的前緣，因為所產生的瘢痕將是過於前方並且將使得螺旋的皮膚看起來很寬。

然後應在耳屏前面的皮膚上放置輕微的前牽引力。切口的標記應沿著耳屏的邊緣放置。在耳屏的下方，在交互凹口中，標記應該向前轉90度。標記繼續向前，直到達到耳垂前方的摺痕。當達到摺痕時，切口向下轉90度，以便在耳垂前面的摺痕中運行。切口配置的目的是為耳屏創建一個已定義的開頭和結尾。如果不以這種方式製作切口並且採取更彎曲或線性的方法，則所導致的瘢痕攣縮將導致耳屏的隱藏和切斷的外觀。

圖12.4側眼角和顳髮際線之間自然升高且距離加寬的患者。任何進一步的側彎後移和上移都會導致不自然的外觀。

然後沿著耳小葉前面的摺痕切開。比小葉下方高出3到4毫米，2毫米厚的臉頰皮膚留在小葉上。此切口的目的是保護耳小葉的自然溝（圖12.5），與將厚的臉頰皮膚直接置於薄的耳小葉皮膚旁邊相比，產生了更高的美學效果。

過去，通常將耳後皮膚切口置於耳甲後表面，然後將切口向後轉過枕骨肌皮（圖12.6a）。該切口模式的結果包括耳後織帶，肥厚性瘢痕和耳廓肌腱皺褶的閉塞。此外，在標記耳後皮膚切口時，至關重要的是要考慮頸部皮瓣覆蓋的方向。頸部皮瓣的皮膚應覆蓋在更後部和略微優越的方向，以便最佳地改善頸部和頦下區域。更垂直的重新劃線將使頸部和頸部角度得到更多改善，但是會導致頦下區域的改善較少。如果在耳甲的後表面上放置薄的切口，則需要更加垂直地重新切開皮瓣皮膚以使耳朵上的供體部位閉合，從而損害頸部的改善。耳後切口標記為直接落入耳後皺褶（圖12.6b）。在接近耳屏頂部的垂直水平處，標記在乳突區域上方向後轉動以沿著枕骨髮際線落下。根據患者的個體需要，枕部切口的垂直水平因患者而異。通常，在進行二次整容的患者中，在耳後區域沒有太多的皮膚被移除。在這些患者中，將切口放置在乳突上比在原始切口處更低是明智的。如果皮膚破壞和SMAS治療後皮膚過多，可以去除當前切口和先前切口之間的介入組織。

圖12.5規劃耳朵前方的切口。 耳前部的實線切口。 耳朵後部的虛線切口。 請注意，臉頰上留有一個小袖口，以保留天然溝。

圖12.6（a）傳統上，耳朵後部的切口已放置在耳甲的背面。 為了消除由切口產生的缺損，耳後皮瓣需要更加向上而不是向後移動，這會損害對頦下和頸部區域的影響，並且還會產生耳後織帶和耳廓肌腱皺褶閉塞的問題。 （b）切口應設計成落入耳廓肌腱摺痕，這允許更多的後部矢量重拍耳後皮瓣。

圖12.7（a）將耳後切口正確放置到耳廓肌腱皺褶中。切口放置允許皮瓣在後上方向上適當移位。 （b）如果將耳後切口置於耳甲的後部，則皮瓣必須向更高的方向移動，以使供體缺損閉合。這會影響頸部和頦下區域的結果。

12.3.4規劃枕部切口

在規劃枕骨切口時，考慮與時間切口的考慮類似。關鍵問題是髮際線的位移和疤痕的可見度。枕骨切口傳統上直接從耳後切口頂部放回枕骨（圖12.7a）。切口圖案的目的是隱藏枕骨中的疤痕。對於皮膚移位最少的患者，該切口可以給出可接受的結果。這通常見於患有輕度頸部畸形的年輕患者，其中枕部切口用於進入外側頸部。在皮膚移位較大的患者中，結果將是非毛髮皮膚轉移到枕骨區域。這些患者最終在其枕骨髮際線上有一個缺口，並且它們被稱為「髮際癱瘓」（圖12.8）。為了隱藏缺口，他們必須長時間穿著頭髮。

如在顳區域中，皮膚捏用於評估頸部皮膚的鬆弛量，皮瓣後部和上部移位。當枕骨區域的皮膚位移小於2厘米時，可以將「傳統的」枕骨切口製成頭髮而不會顯著改變枕骨髮際線。當估計的鬆弛量大於2厘米時，切口應沿著枕骨髮際線放置。切口設計為跟隨枕骨髮際線短距離。然後將切口向後轉入枕毛在厚發和稀發的交界處，以防止後頸上的細毛上有明顯的疤痕（圖12.7b）。

圖12.8枕骨髮際線中的凹陷，由非毛髮皮膚從頸部轉移到枕骨區域。

為了確定切口的後端，檢查頸部。從最低頸部摺痕到枕骨區域垂直地繪製線。這一點是枕部切口的適當末端。在切口的後部，標記再次以與顳區相似的方式進入頭髮;在髮際線上放置一個小毛髮的下部皮瓣用於管理狗耳。

12.3.5規劃頦下切口

並非所有患者都需要頦下切口進行手術，但大多數患者需要頦下切口。傳統上，這種切口一直放在頦下皺褶中，以減少疤痕的可見度。將切口放入該摺痕的問題在於它加深了摺痕並使雙下巴畸形高亮，特別是在向下凝視時。

頦下切口的使用允許完成前頸部的解剖。從心理切口解剖可用於釋放負責形成下頜的下頜下韌帶。頦下切口也可用於頸部的修改，包括頸部脫脂，去除頸下脂肪，切除二腹肌的切除，切除下頜下腺，以及縫合頸闊肌。

頦下切口的正確放置位於頦下摺痕後約1 cm處。切口長約2.5厘米。重要的是保持切口儘可能短，以確保切口不能越過下頜向上移動到面部。然後可以通過向前切口切口然後在下巴上切開一小段距離來釋放與負責形成摺痕的骨的皮膚連接（圖12.9）。

12.4麻醉

在麻醉誘導之前，患者具有連續的壓力襪。作者通過鼻腔RAE管進行全身麻醉，對於作者的大多數整容，以便於關閉口腔以評估頸部和頦下輪廓，並且當面部從一側轉向另一側時也可以減少創傷。口腔內放置並固定在下巴上的氣管導管幹擾了通過頦下切口進行高質量工作的能力。該過程可以在患者局部麻醉下進行鎮靜，但鎮靜水平經常變化，導致患者的運動和血壓的變化。

在誘導全身麻醉後，放置Foley導管。連續壓力襪用於預防深靜脈血栓形成的發展。將溫暖的毯子放在患者身上，並且以無菌方式製備頭部和頸部。患者接受靜脈內抗生素圍手術期預防，通常使用第一代頭孢菌素。患者在麻醉期間每3小時給予抗生素。給予患者靜脈注射100mg苯海拉明，以防止由於整容瓣抬高導致組胺釋放導致的皮瓣存活問題。要求麻醉師在手術期間保持患者血壓正常，以便在手術期間可以解決任何出血血管，而不是在低血壓麻醉劑的情況下出現延遲性出血。

圖12.9正確放置頦下切口。頦下切口放置在頦下摺痕後1厘米或更多處。重要的是保持切口短，以確保當面部皮膚向上移動時切口不能向上移動到下頜骨上。頦下褶皺與骨骼的皮膚連接通過切口前方的解剖然後在下巴上短距離釋放。

然後準備患者並覆蓋該程序。使用稀釋的聚維酮碘皂溶液製備頭皮，面部，頸部和肩部。聚維酮碘溶液用於製備眼睛周圍的皮膚，以防止肥皂擦傷角膜的可能性。不使用頭部蓋布，因為蓋布會干擾毛囊傾斜度的評估，並可能導致損傷毛囊的切口。患者用無菌毛巾作為裂片覆蓋，使得頭部和頸部在上方暴露於鎖骨。這種廣泛的暴露允許在整個過程中仔細評估頸部輪廓。對於該程序沒有剃毛，因為這樣做會干擾確定頭髮傾向的能力並且可能導致毛囊受傷。毛囊受傷可能導致疤痕變寬，但實際上是禿疤。出於類似的原因，橡皮筋，髮帶，手術潤滑劑和石油軟膏不用於控制頭髮，因為它們也可能干擾毛囊方向的評估。

一旦患者被覆蓋，就注射局部麻醉劑。作者使用0.5％利多卡因和1：200,000腎上腺素溶液進行局部麻醉，注意每4小時不要超過7 mg / kg。局部麻醉溶液沿著切口線並沿著SMAS的計劃橫切線滲入。它也會雙側滲透到魚尾紋區域，以便釋放魚尾紋。溶液滲透到耳朵的耳殼中，並且也滲透到SCM肌肉後部外耳道下方約6.5cm處的Erb點處。局部麻醉也滲入下頜韌帶區域。然後用xeroform紗布包裹耳道以防止任何血液積聚在耳道中。

12.5皮瓣抬高

該程序顯然從切口開始。這個看似簡單的概念不能掉以輕心。手術刀片應該被引導使得它始終平行於毛囊。毛囊的運行方向不斷變化，切口的正確平面的驗證是必要的。如果手術刀刀片被引導穿過毛囊，則結果是禿髮區域被認為是加寬的瘢痕。

皮瓣的抬高雖然看似簡單，但卻是該過程中最關鍵的步驟之一。許多外科醫生避免使用SMAS皮瓣修整，因為他們發現它很薄而且不足以具有任何結構價值。他們遇到的問題是，在提升皮瓣時，它們已經使皮膚提升了SMAS。將面部分離成不同的薄片對於高SMAS整容是至關重要的，因為皮膚和SMAS必須在不同的方向上重新定位。

皮瓣的抬高應在故意和直視下進行。熟練的助手應該幫助收回皮瓣。皮瓣應相對於臉部保持45度角，以便進行充分的可視化，並且還有一些用於解剖的反作用力。為了提高均勻的皮瓣，應該有標準化的照明。一盞燈應該在外科醫生的肩膀後面直接照亮皮瓣。另一盞燈應與臉部基本成90度角，使皮瓣透光。應避免使用前照燈來抬高皮瓣，因為明亮的光線會清除解剖結構中一些提升皮瓣所需的微妙視覺線索。皮膚必須以皮膚保持活力的方式升高，但SMAS不會隨皮膚升高。提升皮膚非常小心地處理皮瓣非常重要。皮瓣不應摺疊到自身上，因為這會損害皮瓣的活力。從側面到側面以及從皮瓣的上部到皮瓣的下部進行操作也是重要的。

然後皮膚在皮下神經叢正下方的皮下平面中升高。 有一些微妙的視覺線索，一個在適當的平面。 在這個平面上，皮瓣下面的脂肪具有特徵性的鵝卵石外觀（圖12.10）。 皮瓣的透照將證明皮膚下側的皮下神經叢。 如果皮瓣的下表面具有光澤的外觀，則皮瓣切口太厚並且皮瓣已經升高SMAS。 這些厚皮瓣的透照將顯示通過皮瓣傳輸的光較少。

12.6顳解剖

顳中切口部位的選擇基於上頰和顳部區域的皮膚鬆弛。 重要的是防止在太陽穴區域中的令人討厭的皮膚移位，其擴大從外側眼角到顳部髮際線的距離並且防止丟棄側面區域。

圖12.10適當抬高皮瓣的外觀。觀察皮瓣下表面的皮下脂肪的卵石性質。如果皮瓣出現渾濁透視或皮瓣下面有光澤，則皮瓣剝離過厚，表皮肌肉腱膜系統隨皮瓣抬高。

當患者具有低側燒和顳部和臉頰皮膚的鬆弛時，可以使用傳統的切口進入頭髮。如前所述，重要的是在髮際線內部的後部皮瓣上具有小的前部延伸部，以防止非毛髮皮膚轉移到顳部頭皮中。在製作切口時，將手術刀片平行於毛囊是很重要的。然後切口通過皮膚和淺表顳筋膜/ 帽狀腱膜加深，以進入下腹部平面。如果在皮下平面繼續解剖，這個解剖平面提供了厚的血管化皮瓣來滋養毛囊並避免對毛囊的創傷。

然後解剖深入到髮際線前方鬆散的乳暈組織中的帽狀腱膜。耳朵前方的臉頰的解剖然後在髮際線的前方和在皮下平面的內側進行。通過這種解剖序列，將揭示顳淺筋膜的中顳肌。在髮際線處，然後可以用剪刀取下中耳，以使皮瓣解剖成一個連續的平面。 顳中肌將包含淺表顳血管。這些血管應結紮而不是燒灼，以防止凝塊液化後出現晚期血腫。面神經的顳支位於顳淺筋膜橫切線的前方。然後在側眉和魚尾足區域之前進一步解剖，在皮下平面進行，其與臉頰和頸部解剖連續。重要的是要記住，面神經的顳（正面）分支位於顳淺筋膜，並且更容易因出血血管的燒灼而受傷，而不是將筋膜分開以進入皮下平面。

圖12.11皮下破壞的程度。重要的是保留前臉頰區域的頸闊肌皮膚韌帶。從側切口解剖紅色區域，從頦下切口解剖橙色區域。

當顳部皮膚和上頰的大量皮膚鬆弛會導致令人反感的皮膚移位時，切口應放置在顳部髮際線上。當在髮際線處切口時，將其放置在顳毛中1至2mm。切口必須與毛干精確平行，以防止瘢痕變寬（脫髮）。這種切口通常不比側眉更優越，以防止明顯的疤痕。當在顳部髮際處進行切口時，皮膚的高度在上述皮下平面中進行，並且沒有毛髮皮瓣被抬起。皮膚被抬高到側眉，然後下方將皮膚從魚尾紋中釋放出來，然後更加內側地延伸到顴骨樞軸點。皮下夾層的極限如圖12.11所示。

雖然皮膚必須從下面的SMAS中提升，但重要的是不要像其他人所描述的那樣將皮膚一直解剖到鼻唇溝皺褶。必須保留前頸部皮膚韌帶，解剖鼻唇溝會分裂這些韌帶並使面部變平。前頸闊肌韌帶是筋膜凝固，將頸闊肌和SMAS附著在臉頰皮膚的真皮上。通過保留前頸闊韌帶，對SMAS和皮膚進行超牽引創建了一個亞邊緣空洞或S形曲線，增強了顴骨區域。保留韌帶還可以保留穿支血管，為頰瓣提供血液供應，從而降低皮瓣壞死的風險。

圖12.12頦下切口的解剖。通過頦下切口使前頸部解剖與側面整形皮瓣連續。

頸部的解剖在皮下平面中與臉頰解剖連續進行。從乳突區開始，重要的是在SCM肌肉的投資筋膜上進行解剖，以防止對更大的耳神經的損傷。皮下解剖儘可能從外側到內側進行，提供均勻的皮瓣解剖並有助於避免深入頸闊肌。製作頦下切口，中央頸部的解剖與外側頸部連續（圖12.12）。頸部解剖的尾部通常低至環狀軟骨的水平。當頸部完全解剖後，皮膚破壞然後從頦下切口向前進行。頦下摺痕被釋放，下巴被破壞（圖12.13）。解剖繼續上下橫向釋放下頜韌帶（圖12.14）。

12.7魚尾紋和側眉下垂的治療

治療魚尾紋畸形是整容手術的重要組成部分。優化該區域的外觀涉及幾個步驟。在患者的初始標記期間，應該注意到魚尾紋褶皺（圖12.15）和眼輪匝肌的強力降壓輪匝肌外側肌成分的存在。

改善魚尾紋區域的第一步是在魚尾紋區域釋放皮膚肌肉附著物。隨著整形皮瓣的解剖在內側進入顴骨樞軸點的區域，在眼輪匝肌的表面上進行魚尾紋區域的破壞。通過將局部麻醉溶液皮下注射到魚尾紋區域來促進這種解剖。必須小心止血，因為在解剖過程中會分裂許多小的肌肉穿支。重要的是不要扣住這個區域的薄皮。在作者的手中，當使用較小的細剪刀進行解剖而不是整容剪刀時，更有可能扣住皮膚。

圖12.13釋放頦下摺痕。 從頦下切口向前進行解剖，將皮膚附著物釋放到下頜表面下方的下頜骨下表面。 這種解剖提供了頦下皮膚的平滑重新劃線。

圖12.14下頜韌帶的釋放。 有助於產生下顎的下頜韌帶通過頦下切口釋放。

圖12.15魚尾紋摺痕的標記。

圖12.16標記切口輪匝肌的橫斷面。已經在眼輪匝肌的表面上進行了解剖。計劃橫斷在魚尾紋的下側（用亞甲藍標記）下側運行。

對於眼輪匝肌具有強大降壓性眼輪匝肌外側肌節的患者，6此時應予以解決。垂直方向的帶應在術前通過抬起側眉並要求患者微笑來標記。然後可以看到該帶沿著眶側緣運行。隨著整形皮瓣在眼輪匝肌肌肉表面上升高，使用亞甲藍在下側取向的斜線上製作標記，以跟隨天然發生的魚尾紋折線 7（圖12.16）。

然後用兩個精細的蚊夾夾住眼輪匝肌，並用剪刀分開（圖12.17）。使用燒灼術根據需要獲得止血。此時，有兩種選擇可用於治療肌肉。可以將肌肉邊緣修剪齊平並傾斜，使得通過薄的外側眼瞼皮膚看不到任何步驟或不規則性。另一種選擇是作者一直在做的事情。切割肌肉的下緣被抓住並移動到側眥區域。在幾個不同的位置抓住肌肉，以獲得下眼瞼最令人愉悅的外觀。然後將5-0尼龍縫合線穿過肌肉的切割邊緣，並通過抓住眼眶內的骨膜來縫合在眶側緣內側。當這種縫合線被束縛時，它壓縮眼眶隔膜並通過減少脂肪隔室的突出而顯著改善下眼瞼的外觀。魚尾紋的處理導致該區域的顯著改善（圖12.18和圖12.19）。

圖12.17肌肉的劃分。 用精細的蚊式夾鉗抓住眼輪匝肌，並用虹膜剪刀分開。

12.8 SMAS皮瓣抬高

圖12.18矯正魚尾紋前患者的術前照片。

幾乎所有患者都將受益於高SMAS皮瓣的後部和上部抬高。使用SMAS有許多美學優勢。高SMAS皮瓣通過將頰脂重新定位在顴骨上，使鼻唇溝變平，並將下頜重新定位到臉頰上，從而使顴骨區域軟化。當SMAS向後和向上升高時，效果是在顴骨樞軸點處形成一個皮瓣（基本上是狗耳）的聚束，從而產生顴骨區域的微妙增強。與在顴弓下方設計的SMAS皮瓣相比，設計在顴弓上緣的高SMAS皮瓣對中面和眶下區域的治療有了更大的改善。當SMAS在顴弓上方升高時，它還會增加該區域的增強並增強弓的骨架投射。

一旦皮瓣抬高，就要注意SMAS皮瓣的抬高。操作的量，抬高的矢量以及SMAS皮瓣的數量和配置由患者的術前評估確定。

提升SMAS皮瓣的一個關鍵點是選擇顴骨樞軸點，SMAS皮瓣的其餘部分圍繞該顴骨樞軸點定向。這一點對應於臉頰上的最高投影點。該點在臉的每一側單獨標記。一般來說，該點位於顴骨上方的側眼下方的一個手指寬度上。隨著皮瓣抬高，使用亞甲藍染料標記顴骨樞軸點。 SMAS皮瓣的橫向肢體的設計是基於患者是否需要治療壓迫眼輪匝肌和魚尾紋來配置的。

如果已經對魚尾紋進行了輪匝肌的治療，則橫向肢體從顴骨樞軸點的中心開始設計。然後該線在側面輪匝下向下傾斜並返回到顴弓的頂部，直到耳朵前方約1cm（圖12.20）。

當眼輪匝肌尚未處理魚尾紋時，將薄的可延展牽開器橫向放置在皮瓣下方至顴骨樞軸點的高度。然後使用亞甲藍浸漬塗抹器標記從顴骨樞軸中心沿顴弓上緣到耳屏前方1cm處的線（圖12.21）。然後從耳屏前方的點畫出垂直線，在耳朵前方1cm處向下延伸。然後標記繼續在SCM肌肉的前緣下方和後方（圖12.22）。通過向後轉動切口，產生相對安全的區域，其使解剖區域遠離面神經的邊緣下頜分支移動。沿著SCM肌肉的前緣是相對無血管的區域，其中頸闊肌相對較薄。頸闊肌可以沿著這條線分開，而頸闊肌的切邊似乎是SCM肌肉的前緣。在需要分割頸闊肌的情況下，可以沿著同一條線分開，直到切口處於環狀軟骨的水平。在這一點上，只有一小塊水平的頸闊肌需要分開以完全切斷頸闊肌。

圖12.19從眼輪匝肌到皮膚的皮膚附著物釋放後的魚尾足區域的術後照片以及眼輪匝肌的降壓器輪匝肌側枝節的橫切。

現在使用兩個Allis夾具在耳屏前面的切口的垂直和水平肢體的交界處抓住SMAS的角。然後將Allis夾具從面部抬起，並使用整形剪刀在SMAS蓋板上形成一個開口（圖12.23）。將Allis夾子放置在該開口的頂點的每一側，剪刀在SMAS下面展開，並且SMAS進一步水平分開。水平肢體的這種增量橫切逐漸進行，直到SMAS的水平肢體被分開（圖12.24）。以類似的方式，SMAS的垂直肢體從上到下打開。通過以這種方式打開SMAS，當面部神經穿過顴弓時，面部神經的顳（前）分支具有良好的安全範圍。在顴弓上的纖維脂肪組織中發現顳支，並且在SMAS深處。在瘦身患者和正在進行二次或三次整容的患者中，需要更加謹慎地創建SMAS的水平和垂直肢，因為SMAS在這些患者中會更薄，並且存在更多風險到面神經的顳支。

圖12.20淺表肌肉腱膜系統（SMAS）皮瓣的標記。當眼輪匝肌部分橫切時，SMAS皮瓣的線必須在眼輪匝肌眼區域更加尾側分開。

以類似的方式，SMAS的垂直肢從上到下切開。解剖繼續沿著SCM肌肉的前邊緣向下延伸。當SMAS-頸闊肌被打開時，應該在胸鎖乳突肌的前緣之前1cm的區域內進行，以避免任何出血。 SMAS垂直肢體的下部範圍取決於患者的個體需求。在沒有明顯頸闊肌的患者中，垂直肢體斷面的下部範圍大約是下頜骨下緣下方的兩個手指寬度（SMAS向上移位後）。通過這種方式，在SMAS皮瓣抬高後，SMAS和頸闊肌的下部皮瓣可以向後轉到枕骨區域，以幫助確定頸椎角度並為下頜下區域提供吊床支撐。

SMAS皮瓣現在可以升高，根據需要釋放面部固位韌帶[8]，以獲得SMAS上所需的效果。如果皮瓣已正確抬高，總會有一個可以升高的優質SMAS皮瓣。

圖12.21淺表肌肉腱膜系統（SMAS）皮瓣的標記。 如果沒有橫切眼輪匝肌，則沿著顴弓的上緣設計SMAS皮瓣的橫向肢。 垂直肢被設計成在耳朵前方約1cm處尾側延伸。 然後切口略微向後延伸以到達胸鎖乳突肌的前緣。

圖12.22淺表肌肉腱膜系統（SMAS）橫斷線的臨床實例。 橫膈被標記在顴弓的上邊界處，並且下肢已經標記在耳朵前方約1cm處。

圖12.23淺表肌肉腱膜系統（SMAS）皮瓣抬高的開始。 SMAS夾在兩個Allis夾之間，並從面部縮回。 然後用剪刀打開SMAS。

圖12.24淺表肌肉腱膜系統（SMAS）皮瓣橫斷面的橫斷面。

SMAS皮瓣的解剖開始於耳前區域皮瓣的角落。 Allis夾具彼此平行，以防止SMAS皮瓣撕裂。隨著剪刀解剖，SMAS然後從更深的組織升高（圖12.25）。上表面SMAS的解剖比預備體區域的解剖更廣泛（圖12.26）。

重要的是要記住，當抬高SMAS皮瓣時，抬高位於面神經正上方的平面中。通常，小血管靠近約束韌帶。在獲得止血時，必須進行精確和精確的燒灼以避免對面神經分支的傷害。同樣，避免盲目夾緊出血血管以防止對面神經分支的損傷是非常重要的。電烙術應儘可能低，並且在使用燒灼時應觀察患者的臉部是否有任何抽搐;如果觀察到任何抽搐，應立即停止燒灼。

在下表面中，不必像上表面那樣廣泛地釋放翻蓋。用剪刀在腮腺上方開始皮瓣抬高後，作者使用夾鉗夾住手術海綿的一角，並使用鈍性解剖來釋放SMAS（圖12.27）。以這種方式，釋放腮腺皮膚韌帶。並不總是需要釋放腮腺前面的腮腺皮質韌帶，但這些韌帶可以根據需要急劇釋放。腮腺粘連性韌帶的釋放有助於改善下頰和下頜線上SMAS的效果。類似地，鈍性解剖繼續在下頜骨下方的頸部肌肉（與SMAS連續）下並進入下頜下三角區域。 SMAS-頸闊肌皮瓣需要尾部抬高至下頜骨下緣約兩個指腹的距離。此時，可以將基於下部的SMAS皮瓣設計成轉移到枕骨區域（圖12.28）。

圖12.25淺表肌肉腱膜系統（SMAS）解剖技術。

圖12.26淺表肌肉腱膜系統（SMAS）解剖的範圍。 虛線對應於SMAS的初始切口線。 在顴骨區域，解剖可能需要延伸到顴弓主要前方。 在骶骨上，解剖可能需要延伸到腮腺前面以釋放腮腺瘤的韌帶。

圖12.27使用紗布海綿在腮腺上釋放淺表肌肉腱膜系統（SMAS）的鈍性解剖技術。

SMAS皮瓣的釋放必須比下級更廣泛。解剖將在腮腺的上部和顴骨上方進行。在這個區域，SMAS將變薄，然後在顴骨主要和次要肌肉周圍分開。為了進一步釋放SMAS皮瓣並釋放前顴韌帶，應在顴骨主要肌肉表面和SMAS淺層下面進行解剖。 SMAS解剖的關鍵僅在於操作SMAS足以實現術前指定的目標。它不是設計成特定的解剖學解剖。任何進一步的解剖只會造成更多的創傷和腫脹，並增加重要解剖結構（如面神經）的風險。動員的終點是，當SMAS上有輕微的上下牽引力時，人中和嘴角的運動，以及上鼻唇褶皺的扁平化。與先前發表的報告相反，SMAS的牽引力加深了鼻唇溝的摺痕，作者發現SMAS的牽引力明顯導致鼻唇溝皺摺變平.3如果沒有足夠的SMAS操作，任何殘留的韌帶都可能是釋放，並且可以重複牽引測試。 Allis夾具放置在SMAS皮瓣的後部和上部，並且皮瓣在不同的方向上移動以確定哪個位置產生最佳結果。然後用釘子固定翼片，並注意頸部以進行任何可能需要進行的修改。

圖12.28淺表肌肉腱膜系統（SMAS）皮瓣已經抬高並懸掛在上，後上方。 SMAS的下部皮瓣已經從耳前區域轉移到乳突區域。

圖12.29淺表肌肉腱膜系統（SMAS）皮瓣的牽伸。 SMAS皮瓣向後操作，並且平行於顴骨主肌的長軸。 注意皮瓣下表面上的脂肪的卵石外觀，表明皮瓣的適當升高平面。

圖12.30在SMAS上沒有任何牽引力的淺表肌肉 - 腱膜系統（SMAS）皮瓣抬高後的患者狀態。

可能有頸闊肌的條帶。它們也可能具有突出的二腹肌或大的下頜下腺，由於頸部較薄而更加明顯。此外，在皮膚缺損褶皺下面的區域，將沒有皮下脂肪，並且真皮將粘附於頸闊肌。這些摺痕將通過整容和頸部提升來改善，但完全改善將需要皮膚填充物。

對於頸部較粗的鈍性患者，可能需要採用分級接近頸部的方法。這種方法可以從下頜骨下邊緣下方頸部的開放式吸脂術開始。如果頸椎角仍未精製，則可以在中線打開頸闊肌。可以用Allis夾鉗抓住頸闊肌，並且可以將椎間盤突出的脂肪從頸闊肌中分離出來。然後可以以分級方式移除亞間隙脂肪以改善頸部輪廓。重要的是不要去除所有的亞細胞脂肪，以防止中線頸部空洞。當移除了亞層脂肪時，將可視化二腹肌的前腹部。然後可以進行二腹肌的前腹切向切除，去除80％至90％的肌肉。

然後將頸闊肌在近中線處用埋入的4-0尼龍縫合線近似。然後，頸闊肌可以在一行或兩層中線內陷，以在頦下區域創造年輕的豐滿度。

12.9頸部治療

關於頦下區域治療的全面討論在第13章中給出。頦下和宮頸脂肪切除術是恢復頸部年輕外觀的重要工具。至關重要的是，SMAS應在頸部任何輪廓之前升高和定位。如果在SMAS皮瓣抬高之前用吸脂術或直接宮頸脂肪切除術治療頸部，則可以將變薄的SMAS-頸闊肌皮瓣升高到下頜骨的面部或下邊緣，導致輪廓畸形。

根據術前配置，頸部可進行多種不同的修改。頸部較薄且頸椎角度合理定義的患者

12.9.1暫停SMAS

一旦SMAS操作起來，就需要重新定位和穩定。使用Allis夾抓住SMAS皮瓣的後邊緣和上邊緣，並用皮瓣測試各種位置，直到達到最佳結果（圖12.29）。最常見的是，皮瓣最好位於平行於顴骨主要肌肉長軸的矢量中。如果皮瓣旋轉得太高或太向後，動畫可能會出現顴骨功能障礙。 SMAS上的後牽引力和上牽引力的影響見圖12.30和圖12.31。

然後將皮瓣釘到位並開始皮瓣的插入。將SMAS皮瓣的上緣縫合到顳頂筋膜上，用4-0尼龍縫合線將結點埋在皮瓣的深表面上（圖12.32）。皮瓣的上緣沒有修剪，因為它增加了顴弓的體積。這種額外的組織在二次整容的情況下是有用的，其中它在預防面部神經的顳支的潛在損傷方面提供了安全邊際。在存在重的上鼻唇溝的情況下，瓣的上邊緣可以轉換成SMAS的基於前側的瓣，其可以被轉移到顳髮際以支撐鼻唇溝。然後可以將主SMAS皮瓣的上邊緣插入到首先抬起的邊緣（圖12.33）。

圖12.31在Allis夾上，淺表肌肉腱膜系統（SMAS）皮瓣已經升高，伴有後上牽引力和上牽引力。 注意鼻唇溝的扁平化和嘴角的抬高。

圖12.32淺表肌肉腱膜系統（SMAS）的暫停。 SMAS的上緣是深顳筋膜和顳淺筋膜。

圖12.33當上鼻唇溝需要更多支撐時，淺表肌肉腱膜系統（SMAS）的基於前部的皮瓣可以從SMAS皮瓣的上部轉移到顳區。

圖12.34耳前淺表肌肉腱膜系統（SMAS）皮瓣的插入。使用4-0尼龍的水平褥式縫合線，以穿著背心的方式將SMAS縫合在操作的耳前組織上。多餘的SMAS被修剪，形成一個基於下部的皮瓣，轉移到乳突區域。

在插入SMAS皮瓣前部的過程中，重要的是要考慮耳朵的美觀。對於耳屏的皮膚看起來很薄，有必要創建一個耳屏前空心。只需向後推進SMAS皮瓣並修剪多餘部分，即可在術前區域產生飽滿感，並呈現出隱藏的耳朵。為防止這種畸形，將耳屏前方的SMAS切開並加深至3至4mm的深度。然後使用埋入的4-0尼龍褥式縫合線將該皮瓣的邊緣縫合在SMAS皮瓣的後部下方（圖12.34）。以這種方式將皮瓣從SMAS皮瓣的水平肢體的交界處插入到SMAS-頸闊肌皮瓣分開位於下頜骨下邊緣下方的兩個手指寬度的位置（圖12.35）。現在可以定製多餘的後部SMAS，創建一個基於下部的SMAS皮瓣，現在可以轉移到枕骨區域（圖12.36）。這類似於SMAS-切除術，並為中面提供額外的支持。

圖12.35耳前淺表肌肉腱膜系統（SMAS）已經插入，並且過量的SMAS正在開發為基於SMAS的下部皮瓣移位到枕骨區域。

圖12.36基於下部的淺表肌肉腱膜系統（SMAS）皮瓣轉移到枕骨區域。

這種耳後移位皮瓣對患者有許多益處.9 這種皮瓣將下頜下和舌骨上頸闊肌連接到乳突區域，併產生一個動態弔帶，當患者向下看時會收緊。皮瓣有助於減少水平的頸闊肌冗餘並支持頦下區域。通常，由於上頸部區域組織的移動性，這種效果不能通過側面頸闊肌縫合獲得。

使用埋入的4-0尼龍縫合線將耳後移位皮瓣插入乳突區域。然後將蓋板在其外表面上變薄。然後使用跑步的5-0 Monocryl縫合線插入瓣的邊緣。這些縫合線用於防止皮瓣捲起自身並在下頜下和乳突區域形成緊密帶。

12.9.2引流位置

在頸部已經處理並且SMAS已經插入之後，用鹽水溶液沖洗整容皮瓣和頸部，並且仔細注意完全止血。然後作者放置兩個10 French Jackson-Pratt。引流管進入乳突區域的皮膚並在頸部下方向上延伸到靠近顴骨樞軸點的面部。用4-0尼龍縫合線將引流管縫合到位。

12.9.3皮瓣重新定位和閉合

接下來，注意力轉向皮瓣的剪裁。患者的頭部和頸部處於適當位置至關重要。在剪裁皮膚時，頸椎角應保持在90度。當頭部伸展並且皮瓣被定製時，將從耳後區域移除過量的皮膚，並且在耳前區域將存在不完全的矯正。枕骨區皮瓣的張力可能導致瘢痕擴大，肥厚性瘢痕和可能的皮膚壞死。如果頭部處於彎曲位置，則從頸部去除多餘的皮膚將是不充分的，並且將獲得不太令人滿意的結果。

去除皮膚以去除由整容產生的多餘皮膚。已經使用SMAS懸架進行了軟組織的支撐作用，這消除了在皮瓣上放置張力的需要。

動員的方向對於通過整容手術獲得優異的結果非常重要。關於皮瓣動員的方向有一般指導，但面部產生的效果應該是指導原則。臉頰的皮膚定位在垂直於鼻唇溝的方向上，以最大化臉頰和鼻唇溝區域的改善，同時還使側燒區域的位移最小化。在耳後區域，皮瓣基本上平行於頸部的皮膚褶皺並垂直於頸部前褶皺而動員。耳後皮瓣應沿著耳後切口下落，使得從耳後皮瓣的前部基本上沒有皮膚移除。如果耳後皮瓣更垂直地移位，則前頸部的矯正將是不完整的。

傳統上，當皮膚定製時，兩個主要的張力點被放置在皮瓣上。張力的一個主要點是直接在耳朵上方，其中皮瓣的頂點連接頭皮，而另一個張力點位於枕骨肌腱缺損頂點正前方的耳後瓣上。實際上，沿著皮膚應該沒有緊張點，皮膚應該以這樣的方式定製，使得皮膚邊緣基本上沒有任何張力地接觸並且張力均勻地分布在皮瓣上。

皮膚皮瓣的剪裁始於顳區。當皮膚切口已經形成顳毛時，前皮瓣向後推進並向上推進。只有少量的臉頰皮膚和頭皮將被移除（因為這個切口應該僅在皮膚移位時才會有最小的皮膚移位）。然後用間斷的4-0尼龍縫線封閉切口。

圖12.37裁剪顳區皮膚。

圖12.38去除顳區的狗耳。 由於瘢痕可見性，不建議沿著顳部髮際更加優越地延伸切口。 不建議以標準方式取出狗耳，但更適合去除新生的毛髮後部皮膚並優於狗耳，並強迫狗耳朵進入更緻密的毛髮皮膚 顳部頭皮。

圖12.39男性患者耳前區毛球的燒灼感。

當沿著顳部髮際線切開時，通過在頭髮內的切口的頂點處放置單個皮膚鉤開始修剪皮膚。 D"Assumpcao皮瓣標記用於通過向前推進整容皮瓣皮膚並用夾子在皮膚上做標記來標記要去除的皮膚量。使用手術刀刀片將皮膚切割至標記，並將整容皮瓣釘在顳毛上。這種類型的定製沿著整個顳部髮絲直到螺旋邊緣進行（圖12.37）。使用亞甲藍溶液標記釘之間的多餘皮膚的量。以這樣的方式修剪多餘的皮膚，使得皮膚邊緣應該有2mm的重疊，以防止縫合線上的任何張力。使用半埋4-0尼龍縫線封閉顳切口，將結打結在頭皮內，以防止縫合線交叉影線。放置皮內5-0Prolene縫合線以完成皮膚閉合，注意每2厘米縫合一次縫合線以幫助易於移除。

圖12.40耳後和枕部區域的皮膚閉合。

如果在顳切口的角落處遇到狗耳，則由於瘢痕可見性，不建議沿著顳髮際更加優越地延伸切口，也不建議以標準方式取出狗耳。 更適合去除新生的毛髮後部皮膚並位於狗耳後方，並將狗耳朵壓入顳部頭皮的密集毛髮皮膚（圖12.38）。

圖12.41癒合的枕骨髮際線表現出極好的瘢痕形成，沒有交叉影線縫合痕迹。

圖12.42去除枕骨區域的狗耳。最好將切口置於頭髮和頭髮濃密的頭髮上方的頭皮上方。然後可以在狗耳上方移除一小部分新月形的皮膚，並將狗耳插入新月形。

然後將耳後皮瓣向後推進並暫時釘在適當位置。對角切開頰瓣以將耳小葉從頰瓣下方取出，注意不要使切口過長。食指用於對預剝皮空洞中的皮瓣施加壓力。這種操作保留了預先掏空的空洞，並在耳屏上形成薄皮膚的外觀。它還可以防止耳屏周圍過多的皮膚移除，這將導致耳屏收縮。然後根據螺旋邊緣上的皮膚曲線修整整形皮瓣進入整合切口。用5-0尼龍縫線將皮膚縫合在這個位置。然後在耳屏的下方切開整容皮瓣，並使用間斷的5-0尼龍縫合線將皮膚插入。然後修整覆蓋耳屏的整容瓣的多餘皮膚。然後使用一個小的雙皮膚鉤來使位於耳屏的整容皮瓣下側的皮下脂肪變薄。在男性患者中，可以對毛球進行燒灼和切除以防止毛髮生長在耳屏上（圖12.39）。沒有必要將縫合線放置在耳屏前面的皮膚中以產生預剝皮空洞的錯覺，並且這種操作可以保證耳屏上的皮膚的血液供應。

下一個要解決的領域是耳後區域。移除臨時定位釘，並將4-0尼龍縫合線置於枕骨肌竇缺損的頂點之前。應該從耳後皮瓣的前部修剪少量皮膚，使皮瓣適合耳廓溝的輪廓。使用多個簡單間斷的4-0尼龍縫合線將皮瓣固定到位。抓住齦溝深處的一些軟組織以及兩個皮膚邊緣以驅動切口線進入齦溝以防止任何潛在的瘢痕遷移和可見性是很重要的。

然後將注意力轉向耳小葉。 沒有更明顯的跡象表明，一個表現不佳的整容，而不是一個前後扭曲的耳垂。 因此，注意插入耳垂是至關重要的。 耳垂的適當位置在耳朵的長軸後面約15度。 在某些情況下，可能需要釋放耳垂的附件以允許其向後旋轉。 在次要情況下更常需要這種操作。 然後可以將耳垂旋轉到適當的位置，並且應該逐漸地創建接收站點以接收耳垂。 然後耳垂可以插入運行和間斷的6-0尼龍縫合線。 在耳垂插入後，耳後皮瓣上可能存在一個小三角形的皮膚。 這個皮膚被修剪並插入4-0尼龍縫線。

圖12.43去除狗耳的臨床實例。 一小部分新月形皮膚將被去除，超過多餘的皮膚。

圖12.44去除狗耳的臨床實例。已經去除了新月形的皮膚，並且狗耳將嵌入已經產生的缺陷中。

然後定製耳後區域的皮瓣。如果選擇傳統的切口回到枕骨頭部，那麼應該只修剪少量的皮膚和頭皮。頭皮應平行於毛囊修剪。因為切口通常是針對毛囊的切口，所以需要非常小心地縫合皮膚以防止沿著切口線的任何步驟。作者使用間斷的4-0尼龍縫線來獲得切口的準確近似值。

很少需要在枕骨竇切口的頂點上方除去少量皮膚。這個區域的皮膚移位方向更靠後而不是垂直。可能會感覺到皮膚過多，但過量是由於患者的肩部在仰卧位置稍微升高。如果在這個方向上取出多餘的皮膚（平行於SCM肌肉的長軸），當患者返回直立位置並且肩膀下降時，皮瓣上會有過度的張力。緊張可導致皮膚萎縮，肥厚性瘢痕或瘢痕變寬。

當沿著枕骨髮際線切開時，僅去除皮膚。以類似於沿著顳部髮際線進行的方式，D"Assumpcao整容標記用於標記皮膚過量的量。將皮膚切割至標記，然後暫時固定到位。該過程在沿著枕部切口的幾個點處進行。然後用亞甲藍標記這些點之間的多餘皮膚，然後用手術刀除去，以在切口處獲得約2mm的過量皮瓣皮膚。然後使用4-0尼龍半埋水平褥式縫合線將皮瓣插入枕骨髮際線，並將結紮在頭髮上（圖12.40）。可能需要一些精細的6-0尼龍縫合線以獲得皮膚邊緣的精確對準。這種縫合技術可防止縫合線上的交叉影線。保持頸部皮瓣上少量的皮膚過量，可以在最小的張力下閉合，產生細紋疤痕（圖12.41）。

在枕部切口的末端，不可避免地會產生狗耳。 而不是沿著髮際處將切口延伸到頸背處的細毛上，這將導致可見的疤痕，最好將切口向上轉到頭髮上方的頭髮和厚發之間的頭髮上方。 然後可以在狗耳上方移除一小部分新月形的皮膚，並將狗耳插入新月形（圖12.42）。 治療犬耳的臨床實例見圖12.43和圖12.44。 使用補充有1英寸Steri-Strip的皮內5-0 Prolene縫合線閉合頦下切口。

圖12.45患者1.術前代表性（a-d）和術後1年（e-h）照片顯示整容，頸部抬起和上唇皮膚磨削術後的狀態。患者確實有下眼瞼瞼成形術和側面外固定術作為後續手術。

完成手術後，輕輕洗滌並乾燥患者的頭髮。不使用壓縮敷料，因為它們可能損害皮瓣的活力並且將掩蓋敷料下面發生的任何問題。

12.10術後護理

患者術後出院到後續護理機構，並給予具體指導。給予鎮痛葯和廣譜抗生素的處方（僅在手術後24小時）。要求患者在清醒時每小時使用冰敷20分鐘，以減少手術後的瘀傷和腫脹。由於冰袋的使用在術後約5天結束，因此要求患者在5天後停葯。

活動說明是具體的。要求患者不要將頭部左右轉10天。這有助於防止沿著枕骨縫合線的張力。出於同樣的原因，指導患者在手術後10天內不開車。他們還被指示在手術後的前10天將其頸角保持在90度。這種頸部定位的目的是允許完全被破壞的頸部皮膚重新覆蓋並粘附到頸部，並且由於頸部皮瓣的摺疊而避免任何局部淋巴阻塞。為了在睡眠期間保持適當的定位，要求患者捲起一條小毛巾並將其放在頸後。他們被要求不要在他們的頭後面放置枕頭，因為這會導致頸部彎曲。在進食，閱讀或使用膝上型計算機以避免頸部彎曲時，指示患者使用「膝彎曲」位置。

圖12.46患者2.術前代表性（a-d）和術後4個月（e-h）照片顯示整容，頸部抬起和開放式眉毛（髮際線）程序後的狀態。

第二天看病人並仔細檢查。如果引流量小於30 mL並且引流管內有漿液，則可以排出引流管。在絕大多數情況下，可在術後第一天取出引流管。仔細評估皮瓣是否有任何妥協跡象。如果有任何緊密的縫合線會影響皮膚的活力，那麼它們會被切割但留在原位。如果對耳後皮瓣有任何妥協，建議取下縫合線並讓傷口通過二次癒合而癒合，而不是讓皮膚脫落。修復睜大的疤痕比皮膚蛻皮更容易處理。

在排出排水管後，患者可以淋浴並清洗頭髮。清潔的水和溫和的洗髮水不會對傷口造成任何傷害，患者頭髮清潔後會感覺好多了。他們被告知縫合線周圍會有結殼，直到所有縫合線被移除後才能完全去除。

患者可以進行輕度活動，例如短途散步。他們可能上下樓梯。他們被要求在手術後3周內不進行任何劇烈活動，此時他們可能會慢慢恢復到完全活動狀態，並且任何鍛煉程序都是可以忍受的。

每隔一天在患者中觀察患者，直到術後第7天。術後第7天，拔除耳朵周圍的縫合線;術後第10天取出髮際線處和髮際線處的縫線。術後第7天切除頦下縫合線。

絕大多數瘀傷和腫脹在術後10天消失。 建議患者在手術後服用2周的社交停工時間，一般可在手術後2周恢復工作。 2周後可以沿著縫合線使用化妝品以掩蓋癒合切口所見的正常發紅。 他們應該預期在手術後皮膚被破壞6至9個月的面部區域麻木，並且應該在組織中保持相同時間的緊緻度。

圖12.47患者3.術前代表性（a-d）和術後18個月（e-h）照片顯示整容和頸部提升程序後的狀態。

代表性的臨床實例如圖12.45，圖12.46和圖12.47所示。

參考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck

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