基於遊離式穿支的半島皮瓣的回顧性研究 一種簡單，快速，安全的壓瘡重建技術

概要

這項研究旨在提出一種簡單，快速，安全的技術，稱為遊離式穿支為基礎的半島瓣（FPBPF），用於壓瘡重建。

在2013年5月至2016年10月期間進行壓瘡重建的21名患者中，12名患者（A組）和9名患者（B組）分別接受基於穿支的島狀皮瓣（PBIF）和FPBPF。作者回顧性地回顧並統計分析了兩組的數據。

所有皮瓣均在兩組中完全存活。患者人口統計學，併發症，住院時間和隨訪期間未發現顯著差異。平均旋轉弧度（102.50±17.645°vs 83.33±14.142°; P = .01），平均皮瓣收穫時間（35.83±2.552分鐘vs 20.88±1.763分鐘; P

FPBPF是一種比PBIF更簡單，更快速的技術。 FPBPF是一種很好的方式，對於疼痛重建有一些併發症。

關鍵詞：結果，矯形，血管

1.簡介

壓瘡是矯形外科醫生最常見的慢性和有問題的傷口之一。由於患者的一般狀況不佳，患者年齡較大，重建後傷口癒合較差以及複發率高，即使術後護理良好，外科醫生也常常對壓瘡重建感到沮喪。[1]除了徹底清除壞死組織和充分覆蓋健康組織外，還應仔細選擇用於壓瘡重建的皮瓣，以減少供體部位的發病率，並為進一步的手術重建提供額外的機會。[1-3]臀肌穿支皮瓣是壓力疼痛重建的當前支柱，因為它們優於傳統的肌皮瓣。這些優勢方面包括缺乏犧牲肌肉和主要血管的需要。[4,5]臀肌區域是富含穿支的區域;因此，可以使用各種形式的穿支皮瓣，包括V-Y推進，螺旋槳和島式。[6-8]每種形式都有優點和缺點。 V-Y推進皮瓣可靠而簡單，但其有限的機動性是一個具有挑戰性的問題。[3]螺旋槳皮瓣相對沒有皮瓣運動，但由於蒂扭曲或扭結會導致血管受損。[2,9]此外，皮瓣採集時間相對較長，因為蒂內部解剖或蒂骨骼化通常是必不可少的。 [9]因此，沒有上述缺點的基於穿支的島狀皮瓣（PBIF）是臀部重建中最廣泛使用的皮瓣。然而，疼痛重建的手術程序在某些情況下需要提前完成，例如老年患者或一般狀況較差的患者。在這方面，作者設計了基於遊離式穿支的半島瓣（FPBPF），這是一種PBIF的改良技術，在樞軸點具有全厚度皮膚橋，作為一種更簡單，更快速的手術，術後併發症更少。

2.方法

從2013年5月至2016年10月，21名患者（12名男性和9名女性）平均年齡60.8歲（範圍25-82歲）進行了壓瘡重建。患者皮瓣瘡重建的資格包括患有國家壓瘡諮詢小組（NPUAP）3或4級壓瘡的患者，能夠耐受全身麻醉的患者，以及術後2周可以保持俯卧位或側卧位的患者。對於長期卧床患者，作者充分解釋了患者家屬的皮瓣手術程序和術後護理，並在同意後進行了皮瓣手術。在2013年至2014年期間，對12名患者（7名男性和5名女性，A組）進行了常規PBIF治療。2015年至2016年期間，9名患者（5名男性和4名女性，B組）進行了FPBPF，因為這項技術是在2015.作者回顧了兩組的缺損部位，缺損面積，穿支類型，皮瓣大小，旋轉弧度，手術時間，皮瓣採集時間，併發症，住院時間和隨訪時間。

2.1.操作技術（FPBPF-B組）

在全身麻醉下，患者處於俯卧位或側卧位，進行手術。在完成清創並確定最終缺損後，使用手持式超聲多普勒裝置（Hadeco Bidop ES-100V3，Kawasaki，Japan）標記缺損周圍的相鄰穿支，這是在術中找到皮膚穿支位置的最佳裝置。根據缺損的大小和形狀設計皮瓣時，應考慮幾點。首先，皮瓣的軸線由皮膚鬆弛決定，這對於最小的組織浪費和供體部位的初次閉合是重要的。其次，應選擇最近的穿支以減小旋轉弧度並在樞軸點保持全厚度的皮橋。第三，翻蓋設計成比缺損稍大，以填充死區並提供足夠的填充。此外，如果可能的話，建議將皮瓣和缺損邊緣之間的邊界共用，以便能夠無張力地閉合供體部位並減少供體部位的併發症。[10]此外，作者進行了夾點測試以評估皮膚和軟組織鬆弛，這有助於確定能夠在沒有張力的情況下進行初次閉合的理想皮瓣寬度。根據皮瓣設計進行皮膚切口，使皮膚橋處於樞軸點。皮瓣抬高從遠端（穿支的冷區）到近端（穿支的熱區），在標記的穿支附近或筋膜上，並且當皮瓣可以轉移並插入缺損而沒有限制或張力時停止旋轉。穿支蒂的骨架化或可視化不是必需的，因為皮瓣能夠在沒有張力的情況下覆蓋缺損。在瓣的插入後，供體部位主要在沒有張力的情況下關閉。封閉的抽吸引流管放置在供體部位和瓣下。同時，沒有使用侵入性方法，如吲哚菁綠熒游標測，在術中檢查皮瓣活力。作者只進行毛細管再填充測試，因為臀部區域是富含穿孔器的區域。圖11顯示了FPBPF技術的原理圖。

圖1

基於遊離式穿支的半島皮瓣技術示意圖：（A）皮瓣設計; （B）皮瓣抬高; （C）皮瓣的旋轉和插入; （D）皮瓣和供體部位的最終外觀。

2.2.術後護理

所有患者術後2周保持俯卧位或側卧位。如果排水量小於20cc連續2天，則移除封閉的抽吸引流管。所有患者術後2周使用個性化支撐服裝3個月，以穩定皮瓣並防止剪切力。

2.3.統計分析

連續變數表示為平均值和SD，分類變數表示為頻率和百分比。學生t檢驗（對於連續變數）和Fisher精確檢驗（對於分類變數）用於比較2種方法（常規PBIF與FPBPF）。所有統計分析均使用SPSS 21版（IBM Corp.，Armonk，NY）進行;顯著性設定為P

2.4.道德考慮

本研究中的所有檢查和程序均經Konyang大學醫院（KUH 2017-02-016）的機構審查委員會批准。所有患者均獲得知情同意書。

3.結果

A組（常規PBIF）和B組（FPBPF）的患者數據分別列於表11和表2,2中。表表33顯示了兩組之間患者數據的比較。對於患者人口統計學，例如年齡和性別，沒有觀察到統計學上顯著的組間差異。 A組和B組的潰瘍位於骶尾部（分別為n = 4和4），尾骨（分別為n = 5和1），坐骨（分別為n = 2和2）和轉子（n = 1）和2，分別）。 A組和B組的缺陷尺寸分別為6×6cm2至10×8cm2和5×5cm2至10×9cm2。 A組皮瓣尺寸從9×6 cm2到16×8 cm2不等，B組皮瓣尺寸從9×6 cm2到15×7 cm2不等。十二種常規PBIF（9枚臀上動脈穿支和3例臀下穿支皮瓣）分別在A組和B組進行了9個FPBPF（5個上臀動脈穿支和4個下臀肌穿支皮瓣）。 A組平均弧度為102.50±17.645°（範圍：80-130°），B組平均弧度為83.33±14.142°（範圍：60-100°）（P = .01）。 A組的平均皮瓣採集時間為35.83±2.552分鐘（範圍：32-40分鐘），B組的平均皮瓣收穫時間為20.88±1.763分鐘（範圍：19-24分鐘）（P

表格1

A組患者的特徵

表2

B組患者的特徵。

表3

A組和B組之間患者數據的比較。

3.1.案例介紹

3.1.1.案例1

一名患有阿爾茨海默病的82歲卧床女性因骶尾部疼痛而住院。她還患有多種合併症，包括高血壓和患有終末期腎病的糖尿病。最終清創後缺損的大小為9×7cm 2（圖（圖2A）.2A）。作者使用左上臀動脈穿支進行了FPBPF。皮瓣尺寸為11×8 cm2，旋轉弧度為90度（圖。圖2A2和B）。皮瓣插入後，在供體部位實現了無張力的一次閉合（圖。圖2C）.2C）。皮瓣收穫時間為22分鐘，總手術時間為126分鐘，未發現術後併發症，如動脈供血不足，靜脈淤血，血腫採集，傷口裂開，皮瓣全部完成倖存下來（圖（圖2D）.2D）。在9個月的隨訪期間沒有觀察到疼痛複發。

圖2

臨床照片（病例1）:( A）骶尾部區域的最終清創後缺損（9×7 cm2）和使用左上臀動脈穿支設計遊離式穿支的半島瓣（11×8 cm2）; （B）皮瓣抬高，在樞軸點留下皮橋（半島形皮瓣）; （三）術後立即（D）術後3個月。

3.1.2.案例2

一名78歲的女性在右轉子區有壓瘡，被送往醫院。由於三支冠狀動脈疾病，她接受了冠狀動脈旁路移植術。最終清創後缺損的大小為5×5cm 2（圖（圖3A）.3A）。作者使用右下臀動脈穿支進行FPBPF。皮瓣尺寸為12×6 cm2，旋轉弧度為90度（圖。圖3A3A和B）。皮瓣插入後，供體部位實現了無張力的一次閉合（圖。圖3C）.3C）。皮瓣採集時間為20分鐘，總手術時間為127分鐘。完全皮瓣存活率沒有任何術後併發症（圖3D）.3D）。無疼痛複發在10個月的隨訪期間觀察到。

圖3

臨床照片（病例2）:( A）右側轉子上區域的最終清創後缺損（5×5 cm2）和使用右下臀動脈穿支設計遊離式穿支的半島瓣（12×6 cm2）; （B）皮瓣的抬高，使皮橋處於樞軸點（半島形皮瓣）和90度旋轉弧; （C）術後立即; （D）術後5個月。

4.討論

各種肌皮瓣和肌肉皮瓣，如臀大肌V-Y推進皮瓣，用於骶尾部重建;用於坐骨重建的下臀大肌島狀皮瓣，下臀大腿皮瓣或股薄肌皮瓣;和張力筋膜拉伸V-Y推進皮瓣，股外側肌皮瓣或股直肌皮瓣用於轉子重建以前用於壓瘡重建。[5]

Koshima等[4]報道了一種臀部穿支皮瓣修復了1993年的骶骨壓瘡.Kim等人描述了PBIFs將它們與穿支皮瓣手術的一般術語區分開來。[6,9,10]一般來說，穿支皮瓣包括螺旋槳皮瓣用於蒂鏤空（肌內蒂夾層）[4,11,12]但是，PBIFs不需要肌內蒂解剖;因此，它們可用於執行更快，更安全的手術。[6,9,10]因此，臀肌PBIF最近成為最常用的壓瘡重建皮瓣。[10]儘管包括臀部PBIF的臀肌穿支皮瓣已經為壓瘡重建帶來了進步，但是這些手術仍然很困難，因為大多數患有壓瘡的患者具有較差的一般狀況和慢性合併症。在這方面，需要更快和更安全的手術程序來減少術後併發症的發生。因此，作者修改了PBIF並設計了FPBPF。

遊離式穿支皮瓣技術的概念由Wei和Maldini [13]在2003年引入。據作者稱，遊離式穿支皮瓣包含穿支，使用多普勒超聲設備檢測並用作蒂而不確定其血管名稱。[13]這為供體部位選擇提供了更大的自由度，因為可以收穫基於由多普勒超聲設備定位的相當大的穿支的任何皮膚槳。[11]從理論上講，當選擇合適的主導穿支時，可以在體內使用超過350個穿支採集許多皮瓣。[11]就穿支的可靠性而言，身體區域分為3組，即穿支豐富，穿支可靠，穿支貧乏/皮下神經叢豐富的區域。[6,8]在穿支豐富的區域，例如面部，會陰和臀部區域，各種穿支皮瓣可以根據血管收縮組和穿支安全地抬高，以改善功能和美學效果。[7,8]在作者所有的病例中，作者沒有在術前進行計算機斷層掃描血管造影術。識別穿支和母系，因為作者可以推測已知穿支皮瓣的尺寸。除了這些已知的穿支皮瓣外，手持式多普勒超聲設備使作者能夠識別和映射與缺損相鄰的多個穿支，以實現靈活的設計。[8]該方法對患者在經濟上是有益的。它還擴展了在某些情況下在富含穿支的區域使用多個穿支皮瓣的可能性，例如由於初級重建失敗導致的二次重建以及難以用單個皮瓣覆蓋的大瘡。[8]因此，作者將這種基於遊離式穿支的皮瓣技術應用於現有的PBIF概念。

在這項研究中，作者將自由式穿支皮瓣與皮膚橋技術結合起來。皮瓣的最終外觀形狀像一個半島。全層皮膚橋可以克服靜脈淤血，因為它提供皮膚和皮下的連續性，並保持完整的皮下神經叢，作為靜脈引流的額外通道。[14-16]此外，皮膚橋不僅提供保護蒂抽搐，扭曲或壓迫，但在轉移時也可安全處理皮瓣。[17]在作者所有的病例中，作者在樞軸點保持了全層皮膚橋，從而實現了所有皮瓣的完全存活，而沒有任何術後靜脈淤血。作者還可以減少術後皮瓣監測的需要。

雖然有幾項研究報道了半島形穿支皮瓣，[18-20]作者的技術（FPBPF）進行了詳細的技術改進和修改。作者在缺損周圍選擇了最近的穿支並設計了它，以便在可能的情況下共享皮瓣和缺損邊緣之間的邊界。這有助於減少旋轉弧度並降低皮瓣堵塞的可能性。基於穿支的皮瓣的旋轉弧可影響術後皮瓣灌注。在旋轉到180度的螺旋槳皮瓣中，可能會發生穿支扭轉後的血管損傷。[21,22]之前的研究表明，旋轉角度應小於180度，穿支應至少為直徑1毫米，長度超過30毫米，以維持血管通暢[22,23]然而，這並非在所有情況下都是不可行的，並且不能完全避免併發症。[22]之前的另一項研究表明，旋轉弧度在150度和180度之間的皮瓣與旋轉弧度小於150度的皮瓣相比，表現出更高的併發症發生率，特別是在四肢中。[22]與其他身體區域（例如四肢）相比，臀肌區域具有更多的冗餘組織和穿支。因此，皮瓣可以自由地設計，具有較小的旋轉弧度，這有助於蒂穩定性和最小的血管損害。在作者的例子中，兩組的所有皮瓣的旋轉弧度都不超過150度。特別是，通過選擇最接近的穿支並使用B組皮瓣的邊界共享設計，與A組相比，實現了較小的旋轉弧度。在兩組之間觀察到統計學上顯著的差異（P = .01）。同時，這些也有助於不需要長時間的肌內蒂剝離，從而允許實現更簡單和更快速的操作。而且，因為不需要在樞軸點處在皮膚橋區域周圍進行皮膚和軟組織的切開和解剖。作者的FPBPF技術需要更少的時間來執行。結果，與A組相比，B組的皮瓣採集時間（P

作者的研究存在一些局限性。首先，這是一項非隨機和回顧性研究。因此，由於非隨機化設計，可能發生偏差。此外，回顧性研究也可能存在偏倚。然而，患者表現出良好的皮瓣存活率而沒有併發症其次，樣本量很小。其中一個原因是由於患者的特徵，例如年齡大和一般狀況差，難以選擇滿足上述手術適應症的患者。未來精心設計的具有較大樣本量的前瞻性研究有必要解決作者技術的局限性和缺點。

5.結論

在這項研究中，作者進行了FPBPF，這是一種PBIF改良技術，在樞軸點具有全厚度皮膚橋，可以更簡單，更快速地進行壓瘡重建，術後併發症更少，即使是一般情況較差的患者也是如此。作者使用FPBPF成功進行了壓瘡重建。安全速度是作者技術的明確優勢。因此，作者建議FPBPF作為一種良好的方式，在壓瘡重建的各種選擇中有一些併發症。

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