腹腔鏡胃癌手術：目前的證據和未來的觀點

概要

腹腔鏡胃切除術已被廣泛接受作為治療早期胃腺癌的標準替代方案，因為其有利的短期結果。儘管存在爭議，例如建立明確的適應症，適當的術前分期和腫瘤安全性，但是經驗豐富的外科醫生和機構已經將這種方法與各種類型的功能保留手術一起用於治療晚期胃癌。隨著技術的進步和最先進的儀器的出現，預計腹腔鏡胃切除術的適應症將擴大到局部晚期胃癌。腹腔鏡胃切除術似乎很有希望;然而，仍然需要收集必要的科學證據，以便將這種方法推廣到所有相關患者和護理提供者的標準治療方法。在高發病率國家正在進行一些多中心，前瞻性隨機試驗，這些試驗的結果將突出該方法的短期和長期結果。在這篇綜述中，作者描述了關於胃癌腹腔鏡胃切除術的最新發現和關鍵問題。

關鍵詞：胃切除術，腹腔鏡切除術，早期胃癌，胃腫瘤，晚期胃癌，微創手術

核心提示：腹腔鏡胃切除術已被廣泛接受為開放性胃切除術治療早期胃癌的標準替代方案。其臨床適應症正在擴大，包括更廣泛的外科手術以及更複雜的保存或保留功能的外科手術。儘管一些爭議限制了該程序的廣泛應用，包括缺乏腫瘤安全性證據以及高發病率和低發病率國家之間的差異，腹腔鏡胃腺癌的胃切除術可能會成為新技術，改進的手術技術以及正在進行的多中心的證據試驗出現了。

介紹

手術切除是治療胃腺癌的主要治療方式。雖然這種多學科方法也可以為胃癌患者提供有效和個性化的護理，但它僅顯示出改善生存的漸進性進展。同時，在過去二十年中，胃癌的手術方式已經以各種方式顯著改變和改善，從而限制了對患者的手術損傷，從而促進了恢復[1,2]。使用腹腔鏡胃切除術治療東部國家的早期胃癌，檢測正在增加，可以加快這種方法的發展和傳播，以治療胃癌[3-5]。在這篇綜述中，作者描述了目前促進胃腺癌腹腔鏡胃切除術的證據以及對其使用的擔憂。

腹腔鏡手術的適應症

早期胃癌在治療性手術切除和淋巴結清掃術後具有良好的長期生存率。當腫瘤局限於粘膜層時，長期存活率幾乎為99％;當腫瘤局限於粘膜下層時，存活率為96％[6,7]。理想情況下，內鏡下粘膜切除術或內鏡黏膜下剝離術是保持患者生活質量的最佳方法。然而，這種方法只能應用於符合嚴格標準的有限數量的患者，並且只能在高發國家的專門中心進行謹慎治療[8]。胃腺癌腹腔鏡手術的初步適應症是局限於胃中下部粘膜下層的腫瘤，沒有區域淋巴結轉移的證據，不一定需要擴大淋巴結清掃，除了那些適合內鏡治療的病例[9,10]。腹腔鏡全胃切除術適用於近端病變，如T1N0 [10]。在東亞國家，目前腹腔鏡胃切除術的適應症已經擴展到血清陰性的晚期癌症，有或沒有有限的胃周淋巴結受累[11]。然而，經驗豐富的外科醫生已經探索了超出這些適應症的腹腔鏡手術治療晚期胃癌[12-14]，並且與開放式常規手術相比，腹腔鏡手術用於選擇的晚期癌症沒有任何不利影響。儘管有這種早期的承諾，來自精心設計的研究的數據仍然太少，無法推薦在需要廣泛淋巴結清掃治療晚期胃癌的病例中使用這種方法。表11 [15-22]列出了腹腔鏡胃切除術與胃癌開腹胃切除術結果的隨機臨床試驗。

表格1

最近的腹腔鏡與開腹胃切除術治療胃癌的隨機臨床試驗

LND：淋巴結清掃術; LADG：腹腔鏡輔助遠端胃切除術; TLDG：完全腹腔鏡遠端胃切除術; ODG：開放性遠端胃切除術;LAG;腹腔鏡輔助胃切除術; OG：開胃切除術; DG：遠端胃切除術; TG：全胃切除術; PG：近端胃切除術; LN：淋巴結; NE：未評估。顯示了每個值中的有利組。

在早期胃癌中使用腹腔鏡手術的證據

自第一篇關於腹腔鏡胃切除術治療早期胃癌的報告[2]以來，許多回顧性研究和小型隨機臨床試驗顯示腹腔鏡胃切除術對開放式常規手術的短期益處和兩者之間具有可比性的長期結果[ 1,11,16,17,23,24]。一些薈萃分析也證實，腹腔鏡胃切除術是一種與傳統開放手術相當的方法[25-28]。然而，這些報告主要是通過隨機臨床試驗和遠端胃大部切除術進行的。一般來說，與開放式常規手術相比，腹腔鏡遠端胃切除術引起的失血量更少，住院時間更短或相似，併發症發生率更低，死亡率相當[11,25]。然而，減少的淋巴結數量以及更長的手術時間是該方法的弱點[25]。對來自術前診斷為早期胃癌的最大隨機臨床試驗的179例腹腔鏡和161例開腹胃切除術患者進行了中期分析（完成入組：1416例患者; 705例腹腔鏡與711例開放性遠端胃切除術），發現兩組之間的併發症和死亡率相似[11] 。

在所有胃癌病例中，與腹腔鏡遠端胃切除術相比，腹腔鏡全胃切除術的穿透率相當低，因為其技術難度 - 即使對於有經驗的外科醫生 - [27,29-33];這種低使用率可能特別歸因於淋巴結清掃和吻合的困難[31,33-37]。因此，關於這一程序的精心設計的試驗很少，只有一些有經驗的外科醫生在回顧性分析中報告了腹腔鏡淋巴結清掃術及其吻合方法的安全性和可行性[34,38,39]。韓國的一項多中心，單臂，II期臨床試驗預計將突出I期癌症的長期結果，以及腹腔鏡全胃切除術的可行性和安全性[韓國腹腔鏡胃腸外科研究（KLASS）03試驗， NCT01584336。

對於晚期胃癌使用腹腔鏡手術的證據

對於晚期胃癌的治療，應完全切除肝總動脈（LN 8），腹腔軸（LN 9）和脾動脈（LN 11p）周圍的淋巴結，肝動脈周圍的淋巴結也應如此（ LN 12a）在遠端胃大部切除術的情況下，以及在全胃切除術的情況下脾動脈遠端部分（LN＃11d）和脾門（LN＃10）周圍的那些，根據日本指南[40,41]。圖11顯示了腹腔鏡遠端胃大部切除術與D2淋巴結切除術治療晚期胃癌的術中視圖。無論東西方國家對晚期癌症的淋巴結清掃是什麼構成差異，使用腹腔鏡進行淋巴結清掃術在技術上都是無可挽回的[8,40,42]。腹腔鏡淋巴結清掃術的困難可能解釋了最近的薈萃分析報告顯示腹腔鏡檢查中淋巴結較少，而不是開腹手術[25,27,28,43]。然而，這一發現在臨床上可能並不重要，因為每組中的比例沒有顯著差異，有15個或更多的淋巴結被檢索以進行適當的分期[25]。此外，評估腹腔鏡胃切除術治療晚期癌症的研究報告，當有經驗的外科醫生進行手術時，可接受的短期結果[12,17,44-47]。儘管有證據尚為初步，但D2淋巴結清掃的腹腔鏡胃切除術顯示出血和術後疼痛減少，住院時間縮短，併發症和總生存率相似[48]。正在進行的大規模II期或III期多中心試驗正在評估東部國家腹腔鏡手術治療晚期癌症的可行性和安全性：KLASS 02（NCT 01456598），日本腹腔鏡胃外科研究組（JLSSG0901; UMIN-CTR 000003420） ），以及中國腹腔鏡胃腸外科研究（CLASS01; NCT01609309）。研究中T階段入選標準相似（T2-T4a）;然而，關於N期，更高級的疾病包括在JLSSG和CLASS試驗中。 KLASS和CLASS試驗的主要結果是3年無病生存，而吻合口漏和胰瘺（II期）和無複發生存（III期）的發生率是JLSSG試驗的主要結果。這些精心設計的臨床試驗可以為腹腔鏡遠端胃切除術治療晚期胃癌的短期和長期安全性提供答案。在腹腔鏡全胃切除術治療晚期胃癌方面，一些有經驗的外科醫生在回顧性分析中報告了開放常規手術的類似短期結果[49-53]。然而，他們的數據包括腫瘤浸潤深度，淋巴結受累程度，腫瘤大小和鄰近器官侵入狀態的選定病例;因此，結果是有偏見的。更加困難的腹腔鏡全胃切除手術的可行性和安全性，例如那些需要切除笨重，堅硬或固定的腫瘤或淋巴結，多器官切除和殘胃手術的手術，即使是最有經驗的外科醫生也應該進行闡明[34] 54-57]。到目前為止，還沒有大規模的多中心隨機對照試驗來評估腹腔鏡全胃切除術治療晚期近端胃癌的作用。

圖1

D2淋巴結清掃遠端胃大部切除術中的術中觀察。A：大網膜的劃分; B：LGEA和LGEV的分離; C：RGEA，RGEV和ASPDV的暴露; D：RGA的分離; E：解剖肝十二指腸韌帶，暴露PV並分離LGV; F：LGA的分離和連接; G：沿SPA和SPV解剖; H：D2淋巴結清掃術後的胰腺外視圖。 RGEA：右胃網膜動脈; LGEA：左胃網膜動脈; LGEV：左胃網膜靜脈; RGEV：右胃網膜靜脈; ASPDV：前上胰十二指腸靜脈; RGA：右胃動脈; LGA：左胃動脈; SPA：脾動脈; SPV：脾靜脈; CHA：肝總動脈; GDA：胃十二指腸動脈; IPA：幽門下動脈; LGV：左胃靜脈; PHA：肝動脈正常; PV：門靜脈; SGA：胃短動脈; SGV：胃短靜脈。

技術考慮因素

腹腔鏡輔助胃切除術需要微型剖腹手術切除標本和體外吻合術。它仍然被廣泛應用並應用於大多數臨床試驗中。然而，這種方法很麻煩，特別是在肥胖患者中[37,58,59]。體內吻合術使這種手術成為所謂的「完全腹腔鏡手術」，可以實現更複雜的重建方法。它可以減少手術時間，減少小剖腹手術的長度，並切換臍下方的標本取出切口，從而減少與切口相關的疼痛[60,61]。在體內Billroth I吻合術安全地進行三角形吻合術後，完全腹腔鏡遠端胃大部切除術獲得了普及[62,63]。在全胃切除術中，還進行了許多努力以在體內恢復食管空腸吻合術[36,37,64-68]。最近，引入了使用線性釘的體內側對側食管空腸吻合術，證明了其安全性和可行性[37,69]。手工縫合吻合不再是手術的有吸引力的選擇;然而，重建方法根據每位外科醫生的偏好而有所不同。腹腔鏡手工縫製技術仍然通常用於在體內吻合期間閉合內頜骨吻合器的共同進入孔。

大多數外科醫生使用至少五個套管針進行腹腔鏡胃切除術。然而，憑藉先進的技術和改進的技術，減少了埠甚至單埠（切口）腹腔鏡胃切除術已經安全地進行[70-73]。然而，由於這些程序是由經驗豐富的外科醫生或特別高規模的機構報告的，因此該程序的技術可行性，安全性和標準化尚未完全闡明[72,73]。到目前為止，在術後臨床結果方面，很難評估縮小埠或單切口胃切除術是否比傳統腹腔鏡手術侵入性更小[74]。然而，最近50例單埠腹腔鏡遠端胃切除術與50例多埠手術的比較表明，單埠手術的短期效果更好，包括術中出血量減少，術後第1天和術後第1天疼痛評分降低術後第5天使用腸外鎮痛葯較少，C反應蛋白水平較低，儘管單口手術中手術損傷的減少並未延長到縮短住院時間[73]。

使用腹腔鏡進行有限的外科手術

限制手術的範圍是微創胃切除術的目標，因為它具有保持患者功能的能力。因此，腹腔鏡技術有可能減輕患者的康復，並且已經在前哨淋巴結導航手術，保留幽門的胃切除術和近端胃切除術中進行了可行性和有效性的研究。

用哨點盆淋巴結清掃小部分T1N0M0癌的部分切除胃目前適用於胃癌的前哨淋巴結導航手術[75,76]。使用術中染料注射方法的隨機臨床試驗（JCOG 0302）顯示較高的假陰性率（46％），因此停止了患者應計[77]。一些薈萃分析也指出前哨淋巴結導航手術的假陰性率不令人滿意[78-80]。然而，Kitagawa等[75]最近的一項臨床試驗突出了可接受的結果，檢測淋巴結轉移的準確率為93％，假陰性率僅為7％。學習曲線效應可能會降低假陰性率。需要對手術標準化和相關資源進行廣泛採用胃癌前哨淋巴結導航手術。腹腔鏡前哨淋巴結活檢和保胃手術的多中心III期試驗[Sentinel Node Oriented Tailored Approach（SENORITA）試驗，NCT01804998]已經啟動，以檢查前哨淋巴結導航手術與傳統腹腔鏡胃切除術相比的益處。該試驗的適應症包括術前診斷為小於3 cm的T1N0腫瘤，並接受腹腔鏡節段或楔形切除術，並進行前哨淋巴結清掃術。主要終點是3年無病生存。

另一種能夠保持功能的方法是保留幽門的胃切除術。基於作者對幽門周圍淋巴結轉移模式的理解，該程序已經謹慎開發。在已經進行手術的選定患者中，在幽門上皮（LN 5）和幽門下（LN 6）區域淋巴結轉移的可能性非常小[81-85]。保留幽門的胃切除術適用於距離幽門4厘米以上的中間三期cT1N0期癌症[81-83]。與傳統遠端胃大部切除術相比的優點包括傾倒綜合征，膽汁反流和膽結石形成的發生率降低[81,82,86]。如果由經驗豐富的外科醫生對精心挑選的患者進行手術，則長期腫瘤學結果顯示可接受的存活率[87,88];因此，應通過精心設計的多中心試驗來闡明營養譜的優勢和對患者生活質量的長期影響。

近端胃切除術是近端早期胃癌的一種合適選擇，可在術後保留胃功能;全胃切除術後患者術後併發症發生率較高，長期營養惡化[89-91]。然而，腹腔鏡下近端胃切除術 - 特別是其重建方法 - 尚未標準化，並且沒有顯示出超過傳統全胃切除術的顯著益處[92]。其主要缺點包括涉及食管空腸吻合術（即狹窄）的併發症，反流性食管炎和營養狀況的微不足道的改善。最近一項關於營養概況和傾倒綜合征相關方面的多中心回顧性比較研究顯示，近端胃切除術優於全胃切除術[93]。然而，研究期間體重沒有顯著變化。因此，上述功能保留手術應首先在技術上和概念上進行標準化，並通過多中心臨床試驗進行評估。

胃癌腹腔鏡胃切除術的未來前景

隨著外科技術和最先進技術的改進，將開發和改進許多創新程序，以提高接受胃癌胃切除術的患者的生活質量。高容量中心的經驗豐富的外科醫生已經將腹腔鏡方法應用於由於安全問題和缺乏有力證據而曾一度禁忌的複雜病例。預計東亞國家的幾項重要的多中心隨機臨床試驗將對腹腔鏡胃切除術相關問題給出答案。看看這種方法的發展和擴展程度將會非常有趣。另一方面，很少有高層證據表明腹腔鏡胃切除術治療胃癌。到目前為止，腹腔鏡遠端胃大部切除術治療早期胃癌是傳統開腹手術的唯一標準替代方法。在技??術可行性，腫瘤安全性，指定患者的正確選擇，成本，教育和資格認證方面，有許多問題需要解決。因此，應該在精心挑選的患者中實施上述新開發的手術技術，確保患者理解手術。

結論

由於新技術的出現和改進的手術技術，胃腺癌的腹腔鏡胃切除術已經發展。隨著更複雜，更節約的手術，臨床適應症正在擴展到更廣泛的外科手術。儘管高發病率和低發病率國家腹腔鏡治療胃癌的適當環境的差異阻礙了無偏見，大規模臨床試驗的實施和程序的大量應用，但在採用前應嚴格確認腹腔鏡檢查在胃癌治療中的應用。

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