腹腔鏡下泌尿生殖系統結核的消融和重建手術

概要

背景和目標：

腹腔鏡檢查是目前泌尿系統疾病的護理標準。由於與該疾病相關的炎症和纖維化，腎結核（泌尿生殖繫結核）的腹腔鏡檢查是困難的。作者介紹了作者在泌尿生殖系統結核中進行腹腔鏡檢查的經驗，包括消融和重建。

方法：

回顧了2011年1月至2012年9月接受腹腔鏡手術的泌尿生殖系統結核患者的詳細數據。記錄了適應症，手術類型，持續時間，失血量，術中問題，術後結果和隨訪細節。

結果：

總體而言，進行了7次腹腔鏡手術：5例腎切除術，1例輸尿管再植術與腰肌牽連，1例聯合腎切除術和腹腔鏡輔助MainzII袋重建。腎切除術的平均手術時間為192分鐘，輸尿管再植術的平均手術時間為210分鐘，MainzII袋重建的腎切除術時間為480分鐘。開放手術沒有轉換。腎切除術的平均失血量為70 mL，輸尿管再植入的平均失血量為100 mL，Mainz II袋重建的腎臟切除術為200 mL。 6例接受腎切除術的患者中有5例出現嚴重的腎周圍和周圍纖維化，解剖困難。然而，可以單獨控制腎血管。腎切除術術後平均住院時間為3天，輸尿管再植術術後住院時間為5天，MainzII袋重建術後腎臟切除術時間為10天。在所有情況下，恢復是平安無事的。

結論：

腹腔鏡檢查雖然技術要求較高，但對於泌尿生殖系統結核的消融和複雜重建手術來說是一種可行且安全的選擇。它提供微創手術的好處。這種手術的困難主要是因為骨盆周圍和??腎周纖維化，而輸尿管下部和膀胱相對容易解剖。

關鍵詞：泌尿生殖系統結核，腹腔鏡，腎切除術，輸尿管再植，MAINZ II

介紹

自成立以來，腹腔鏡檢查在技術專業知識，儀器和外科手術方面一直在不斷擴大.1 泌尿外科的大部分消融和重建手術都可以通過先進的腹腔鏡技術完成。根據隨訪結果數據證實，該手術具有微創，發病率低，術後恢復快，手術終點無與倫比。自1991年第一份臨床報告以來，腹腔鏡腎切除術已被全世界的泌尿科醫生所接受。在包括作者在內的許多醫療中心，腹腔鏡腎切除術取代了開放性腎切除術，成為許多良性和惡性疾病的治療選擇，效果極佳。已知晚期腎或泌尿道結核（泌尿生殖系統結核[GUTB]）在泌尿道中引起多種病變，例如輸尿管狹窄，腎積水，由於相關的結核性膀胱炎導致的小容量膀胱和無功能腎積水腎病和鈣化。建議採用單純腎切除術治療非功能性或嚴重疾病的結核性腎臟，這種腎臟可能存在結核桿菌.1 但是，對於具有緻密性腎周粘連的患者，當進行腹腔鏡腎切除術時，轉換率較高。因此，腹腔鏡腎切除術在很長一段時間內仍然是相對禁忌症.2，同樣，腹腔鏡手術治療輸尿管狹窄也是一項挑戰，因為肺結核引起嚴重的尿道周圍纖維化。因此，腹腔鏡手術治療尿路結核仍然是一項技術挑戰.5作者分析了7例接受腹腔鏡手術治療各種適應症的患者的數據。

材料和方法

回顧了2011年1月至2012年9月期間接受腹腔鏡手術治療的7例GUTB患者的詳細情況。作者從醫院記錄中查看了所有患者的數據，並記錄了與基線特徵，手術指征，手術類型，手術時間，失血量，術中問題，術後結果和隨訪細節有關的數據（表1） 。所有患者在手術前均接受抗結核治療（ATT）。標準方案包括最初2個月內的4種藥物：異煙肼，每日口服5 mg / kg;利福平，每日一次口服10毫克/千克;吡嗪醯胺，25 mg / kg，每日2次分次口服;和乙胺丁醇，15 mg / kg，每日一次口服。在剩餘的4至7個月中，異煙肼和利福平每天以相同劑量給葯。

表格1。

案例和程序的臨床細節

aAFB =抗酸桿菌; F =女性; GFR =腎小球濾過率; IVP =靜脈腎盂造影; M =男性; NFK =無功能腎; PFK =腎功能不良。 DTPA = Tc 99m二亞乙基三胺五乙酸

所有腹腔鏡手術均由經驗豐富的教師執行。所有腹腔鏡手術均採用標準的3埠或4埠技術進行，主要埠採用Hassan開放技術插入;僅在1例中需要額外的埠，其中進行了腹腔鏡輔助的Mainz袋重建。操作持續時間被視為從主要埠插入到主要埠關閉的時間。在所有腎切除術中，通過下腹部（Pfannenstiel）的6至7厘米切口提取標本。測量失血量，作為吸入容器中存在的量減去所用的灌溉量。還審查了記錄的程序視頻以供進一步評估。最後，注意到術後恢復，傷口感染，需要額外的手術，以及從醫院出院的時間。

結果

7名患者的平均年齡為43歲，有4名男性和3名女性。所有患者在手術前均出現癥狀至少6個月。所有患者均接受ATT治療至少6個月，其中2例接受ATT治療9個月。兩名患者接受了ATT，因為他們的尿液檢測結果為耐酸桿菌陽性，1名患者的膀胱活檢標本為耐酸桿菌陽性。其餘4名患者根據提示GUTB的放射學結果接受了ATT。 5名患者患有無菌性膿尿，其餘2名患者有污染的標本。所有病例的臨床細節見表1。

3名患者因腎盂腎功能不全而患有腎功能不全的經皮腎穿刺術（PCNs）。在進行最終手術之前至少6個月，所有PCN都被安置在泌尿科門診部。在2名患者中，腎切除術的主要適應症是無功能的腎臟，其反覆發作的疼痛對醫療管理沒有反應。腎切除術的平均手術持續時間為192分鐘（範圍，180-210分鐘）。沒有轉換為開放程序。平均失血量為70 mL（範圍，50-100 mL）。 5例腎切除術中有4例出現術中肝門切除困難。在1名患者中，需要使用多個Hem-o-lok夾（Weck Closure Systems，Research Triangle Park，NC，USA）對肺門血管進行質量控制。結果發現，當存在緻密粘連時，輸尿管下段的解剖比peripelvic和??hilar解剖更容易（圖1）。所有患者均採用12-French吸引器進行治療，術後第一天或第二天（POD）取出;在第一個POD上除去每個尿道導管。術後平均住院時間為3天（範圍2-5天）。從埠或用於標本提取的下部Pfannenstiel切口沒有傷口裂開。

圖1。

病例5的術中照片顯示腎和肺周圍區域密集粘連。

腰大肌聯合腹腔鏡輸尿管再植術

一名患者左下輸尿管狹窄，腎功能保守。在治療前6個月將PCN插入泌尿科，以保持功能。患者接受ATT治療6個月。他有活檢（膀胱） - 經過驗證的GUTB。在腎病圖上，在輸尿管下段有一個完整的阻滯。膀胱容積為400 mL。該患者的手術時間為210分鐘，失血量為100mL。在輸尿管或膀胱夾層或動員中沒有遇到任何困難。在這種情況下，膀胱的彈性得到很好的保持，這有助於創建腰肌栓和子逼尿肌隧道（圖2）。一個6法國，26厘米雙豬尾支架保持吻合，以保持通暢。將PCN保持在原位以允許進行術後對比研究;這也可以作為任何尿液泄漏的預防措施。術後恢復順利。患者在第五次POD時出院。在門診病人的基礎上分別在第七個POD和第八個POD上移除經尿道導管和引流管。去除尿道導管後沒有尿液泄漏。

圖2。

A，術前腎造影顯示輸尿管遠端完全狹窄。 B和C，完成吻合術的術中圖片。

腹腔鏡腎切除術與腹腔鏡輔助Mainz II袋重建

一名患者左側腎盂腎臟，在泌尿科就診前右側PCN用於輸尿管狹窄。他有一個頂針，容量為10到20毫升。他還有一個廣泛的尿道狹窄，涉及整個前後尿道，膀胱頸固定開放（圖3）。他腎功能正常，右腎腎小球濾過率為50 mL / min。他選擇了內陸大陸轉移。進行腹腔鏡腎切除術和腹腔鏡輔助的Mainz II小袋重建（圖4）。聯合手術的手術持續時間為480分鐘，失血量為200mL。術後，使用直腸管3天。在第八個POD上除去輸尿管夾板，並在第三個POD上開始口服鹼處理。住院10天後，術後恢復順利。患者正在定期進行隨訪，並且每天通過半固體大便5至6次。

圖3。

病例7的圖像。靜脈腎盂造影（IVP）顯示保存良好的右（Rt）腎和輸尿管腎盂。 Lt =左; NFK =無功能腎臟。 B，上行尿道造影顯示廣泛的前尿道狹窄疾病（USD）。 C，膀胱造影顯示膀胱容量小。

圖4。

案例7中的MainzII袋的腹腔鏡重建步驟。

討論

GUTB患者需要手術治療存在許多問題，其中最重要的是存在無功能部分，病例，鈣化，複雜的瘺管形成和緻密的腎周纖維化反應.1 這些需要手術干預的問題現在很多通過現今的腹腔鏡技術管理，為患者提供微創手術的眾所周知的益處。由於解剖學標誌較差，這些問題導致解剖困難.3 因此，術中出血量增加，轉為開放手術的發生率更高，3 手術時間長得令人沮喪，給手術團隊帶來了壓力。麻醉師，因為決策困難，並在患者的安全和利益之間保持平衡。然而，作者的研究表明，在通常發現緻密粘連的周圍和肺門周圍區域的腹腔鏡腎切除術中經常遇到困難。然而，在作者的經驗中，已經發現腹腔鏡動員輸尿管更容易，在圍繞有創性區域的解剖也是如此，其中粘連較少發生並且密度較小。

此外，由於影響呼吸系統的疾病可能會降低肺活量，GUTB患者也可能出現問題;因此，腹腔鏡手術時間必須受到限制。因此，術前評估呼吸功能非常重要，胸部理療和停止吸煙可以改善呼吸儲備。然而，如果呼吸系統受到顯著影響，與腹腔鏡手術相關的風險通常較高。雖然作者的患者都沒有明顯的呼吸系統疾病，但作者的研究表明，手術時間在合理範圍內，作者認為微創技術有助於降低肺部併發症的風險。作者的患者在術中或術後均未出現明顯的呼吸問題。

管理GUTB患者還有其他挑戰。這些患者可能腎功能下降，這也限制了決策醫師可用的重建選擇。在腎功能受損的患者中，必須明智地使用腸道進行泌尿道重建，以避免嚴重的代謝併發症。在合適的選擇病例中，如作者在第七個案例中的研究所示，微創手術可以創新的方式與開放式手術技術相結合，有效且高效地執行複雜的泌尿道重建，從而在不影響結果的情況下為患者提供腹腔鏡手術的益處或安全。

GUTB曾被認為是腹腔鏡手術的相對禁忌症，因為據報道手術時間更長，失血更多，開放手術轉換的發生率更高.2 還有一部分腎臟發生率較高，導致瘺管形成。作者的研究以及其他類似研究表明，隨著腹腔鏡檢查經驗的增長，它被認為已成為這些患者進行各種形式的重建和消融手術的標準護理。腹腔鏡檢查在經驗豐富的外科醫生手中是安全有效的。因此，在今天，GUTB應該考慮到良好的結果，較少的失血，術後停留時間減少以及發病率降低，因此應該考慮到現在。

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