陽明病外症可「無汗」辨

《傷寒論》第182條「問曰：陽明病外症云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。」（關於《傷寒論》的「證」均應作現代中醫術語的「症」，筆者早有專文論述）條文指出：陽明病，有一種是以在表癥狀為主的，稱之為「陽明病外症」，癥狀有：①身體熱。②惡熱（不惡寒）。③汗出。

雖然這些癥狀都具備，但還不能診斷陽明病外症。《傷寒論》第101條提示「……但見一症便是，不必悉具……」筆者對於本條的理解是病機只要符合，癥狀「不必悉具」，但見「一症」可以是，實質上「一症」都不見，也可以是。需要認同：陽明病是以不斷動態變化的形式存在的。《傷寒論》第183條問曰：「病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。」183條說明陽明病可以有「惡寒」這一陽明病的非典型癥狀，出現在「得之一日」時，惡寒很快會自己消失轉化為惡熱。為什麼會出現惡寒呢？184條作了說明：「始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。」剛開始怕冷，很快就怕冷自己停止、變為怕熱，這個也是陽明病。從第182、183、184條可以看出：「始雖惡寒」——「得之一日惡寒將自罷」——惡寒「二日自止」——「不惡寒反惡熱」，這是一個動態變化著的、活生生（而非僵死教條狀態下）的陽明病，這是疾病發展從非典型陽明病到典型陽明病的一個動態過程。

陽明病更多是「惡熱」，但可以有「惡寒」，所以不能以典型癥狀「惡熱」為依據來判斷是否是陽明病。同理，我們不能以陽明病外症典型癥狀「汗出」為依據，來判斷是否為陽明病外症。「汗出」應該不是陽明病外症的必有症，非典型陽明病外症應該可以「無汗」。還需要知道，無汗在陽明病中並不罕見。《傷寒論》第196條「陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。」第197條「陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。」第199條「陽明病，無汗，小便不利，心中懊儂者，身必發黃。」山東中醫藥大學李心機教授這樣解釋：「典型的陽明病是熱化與燥化的過程，其特點之一是多汗。反過來說陽明熱化、燥化又是一個動態過程，若熱化、燥化遲緩、無力……不會見典型陽明之汗出。」（《傷寒論詮釋》）第196、197、199條明文陽明病可以無汗，這個和一般讀者想當然的認識不同。以2則廣汗法純中醫病房住院案例來討論陽明病外症無汗的問題。

典型案一

沙某，男，7歲。主因「發熱1天」於2019年2月14日11時入院。患兒2月13日下午無明顯誘因出現惡寒、腹部隱隱作痛、精神略差，家長未予以重視，於晚上9點多患兒自訴身體發燙，測量體溫38.7℃，給予多飲水後，患兒入睡。為求進一步系統治療，患兒於2月14日就診於我科門診，以「發熱原因待查」收住入院。刻下體溫38.1℃，不惡寒，反惡熱，無汗。偶爾流清涕，食慾好，嗓子微干，不渴，2日未大便，小便黃，精神欠佳。舌尖紅，舌苔膩，脈浮數。

2月14日14:40體溫38.7℃，血常規回報：白細胞升高，淋巴細胞比率降低，中性粒細胞比率升高，C反應蛋白升高，鹼性磷酸酶升高。

2月14日15:58體溫39.2℃，急予大青龍湯變通方0.5劑，藥物為：生麻黃6g，桂枝12g，苦杏仁12g，生薑12g，大棗30g，石膏30g，甘草12g。

2月14日17:02體溫降為38.2℃。

2月14日18:02體溫升為39℃。給予麻杏石甘湯0.5劑，藥物為：麻黃18g，甘草6g，杏仁12g，石膏30g。

2月14日22:00體溫降為38.5℃，繼續給予大青龍湯變通方0.5劑，服藥後患兒入睡。

2月15日8:09體溫37.8℃，惡熱，無汗，精神可，手腳熱(整個發熱過程均無汗)，口不渴，不噁心，余無不適。

2月15日9:09體溫升至38.8℃，大便1次，便質偏稀。給予大青龍變通方1/3量，囑其「溫服、溫覆、熱稀粥」，保持身體微微出汗。

2月15日11:18體溫降為38.1℃，精神飲食好，寒熱不明顯。囑患者每30分鐘到1小時喝1/3劑大青龍變通方，要求服藥後蓋被溫覆，目標是「熱而將汗」。達到要求就停葯，監測「服麻黃五看」。

2月15日14:18體溫38.5℃。

2月15日16:30體溫升至39℃，患兒自述喉嚨疼，腹部平肚臍右側隱隱作痛。仍無汗，惡熱，舌質紅，舌苔厚膩。囑患者服用升降散0.5劑，藥物為：蟬蛻6g，生大黃6g，藿香3g，僵蠶9g。

2月15日18:00體溫降為38.5℃，無汗，惡熱，手腳溫熱，腹部平肚臍右側有壓痛，繼續給予升降散0.5劑。

2月15日21:00體溫38.4℃，無汗，手腳溫熱，家屬轉述服用升降散後肚子有點咕嚕。患兒已入睡。

2月16日6:30體溫36.8℃。

2月16日8:30體溫37.5℃，腹部疼痛按壓時才有，惡熱減輕。

2月16日10:50體溫升至39.4℃，腹部壓痛面積較昨日大。給予大柴胡湯0.5劑，藥物為：大黃12g，柴胡48g，黃芩18g，姜半夏15g，甘草18g，生薑30g，枳殼24g，赤芍18g。服用大柴胡湯後，11:10吐了1次，大便1次，惡熱嚴重，無汗，時有噁心。

2月16日13:50體溫37.8℃，無汗，惡熱不明顯，咽痛，腹痛癥狀消失。給予黃芩湯0.5劑，藥物為：黃芩18g，赤芍18g，生薑12g，甘草6g，大棗24g。囑咐患者間隔1小時喝0.5劑黃芩湯。

2月16日15:00體溫36.7℃。

2月16日16:00體溫36.9℃，四肢末梢涼，頭微疼，無寒熱，無汗。繼續給予黃芩湯0.5劑。

2月16日19:37體溫39.8℃，精神差，惡熱不惡寒，無汗。請兒科會診，彩超診斷「腸系膜淋巴結腫大」，未採取任何西醫治療，繼續中藥治療。給予大柴胡湯1/4劑。

2月16日21:35體溫39℃。

2月17日8:10體溫38.5℃，晨起精神可，食慾可，昨晚睡眠可，自覺不渴，不噁心。腹部按壓無壓痛，咽不疼，手腳溫不涼，無汗，無惡熱。給予白虎湯合三仁湯0.5劑，藥物如下：生石膏30g，知母6g，甘草12g，炒苦杏仁15g，滑石18g，通草6g，生薏苡仁18g，姜厚朴6g，淡竹葉6g，豆蔻6g，姜半夏10g。服藥後大便1次，不幹不稀。其後2小時服上方1次，共服7次。

2月18日7:20體溫36.4℃，一切正常，患者滿意出院。

治療結果：患者滿意，但是治療過程數次變更方案，雖然初步判斷為陽明病，但是「無汗」貫徹始終，「陽明病外症可以無汗嗎？」的疑惑干擾了前期的治療，到最後用白虎湯加三仁湯後治療才進入坦途。作為醫者，我們需要反思的是，如果前期即使「無汗」也能明確判斷為「陽明病外症」，直接用白虎湯為主來治療，療效可以更快更好。這也就是辨陽明病外症可「無汗」的意義所在。

典型案二

患兒李某，男，6歲。主因「發熱伴呼吸急促半天」於2019年3月18日11時入院。患兒3月17日下午著涼後，出現鼻塞，惡寒，給予口服感冒顆粒後入睡，3月18日晨5時患兒出現發熱，最高39．5℃，精神差，偶有咳嗽，呼吸急促，以「發熱原因待查」收入院。刻下：體溫39.8℃，精神差，嗜睡，呼吸急促，鼻塞，惡寒、惡風、怕冷，無汗，口乾、口渴，下肢酸疼，不欲飲食，2日未大便，小便淡黃。舌苔黃膩，舌尖紅，脈數有力。

3月18日11:30服大青龍變通方0.5劑，藥物同案1，囑其「溫服、溫覆、熱稀粥」，希望保持身體微微出汗。患兒2日未大便，大承氣湯備用，具體方葯如下：生大黃12g，厚朴24g，枳實15g，芒硝10g。

3月18日12:30體溫38.8℃，精神差，嗜睡，食慾好轉，鼻塞較前好轉，全身微微出汗，怕冷較前減輕，無大便，小便正常，下肢疼痛緩解。

3月18日14:12體溫38.8℃，仍無大便，給予口服大青龍變通合大承氣湯各1/4劑；15時患者仍無大便，給予口服大青龍變通方1/4劑合大承氣湯3/4劑，並給予大承氣湯0.5劑，中藥不保留灌腸。16時患者仍未大便，給予小柴胡湯0.5劑，保留灌腸，16時20分大便1次，16時30分又大便1次，複測體溫38.8℃。囑其多飲水，盡量保持身體微微出汗。

3月18日18:30體溫38.8℃，精神差，口乾、口大渴，不惡寒，反惡熱，無汗，舌苔黃燥，舌尖紅，脈數有力。備小柴胡湯、白虎湯、麻黃湯治療。小柴胡湯具體方葯如下：沙參18g，姜半夏15g，大棗20g，甘草18g，黃芩18g，生薑18g，柴胡48g；白虎湯具體方葯如下：石膏30g，知母6g，甘草12g；麻黃湯具體方葯如下：生麻黃18g，桂枝12g，苦杏仁12g，甘草6g。

3月18日20:38葯取回，水沖白虎湯1/2劑合小柴胡湯1/2劑合1/4劑麻黃湯（水量約1500ml），囑頻服、溫覆，希望保持身體微微出汗，21時複測體溫38.3℃，仍口乾、口渴、惡熱，後背微微出汗，精神一般，21時20分將0.5劑白虎湯加入前葯，一起頻服，21時30分複測體溫38.4℃。

3月18日22:00大便1次，體溫38.5℃，精神好轉，惡熱、口乾、口渴好轉，22時32分中藥全部喝完，複測體溫38.1℃。23時15分患兒體溫37.8℃，安然入睡。

3月19日凌晨04:10體溫37.1℃。

3月19日上午10時患者滿意出院。

該患兒住院時間23小時，集中服藥時間為11小時。最成功的地方在於治療第7個小時的時候，在患兒出現「惡熱、無汗」時，沒有被「無汗」困擾，直接判斷為「陽明病外症」，用以白虎湯為主的治療，取得了很好的治療效果。

陽明病外症會出現「無汗」嗎？本文從《傷寒論》原文給出的線索給予了論證，同時選取正反兩個住院案例進行了分析，希望引起更多同道重視，共同關注此問題，本文只為拋磚引玉。（李麗麗 單增天 張英棟 山西省中西醫結合醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

來源：中國中醫藥網

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