美國醫保資料庫分析稱，與華法林相比，重度腎功能不全患者應用利伐沙班大出血更少

約1/10的非瓣膜性房顫(NVAF)患者伴有中重度腎功能不全，8%~10%的患者進行血液透析。

雖然目前沒有隨機對照研究對華法林或新型口服抗凝藥物在基線肌酐清除率(CrCl)<25 ml/min的患者中的應用進行評價，但是在美國的臨床實踐中，約1/4進行血液透析的房顫患者採用不同劑量的新型口服抗凝藥物進行卒中預防。

2019年5月2日，美國醫學雜誌(Am J Med)在線發表了一項回顧性醫療索賠資料庫分析，發現對於重度腎功能不全或血液透析患者，利伐沙班與華法林相比可顯著減少大出血。

Truven MarketScan商業保險索賠資料庫分析

研究納入2012年1月至2017年12月間美國Truven MarketScan商業保險索賠資料庫中既往未接受口服抗凝葯治療、伴有4期或5期慢性腎臟病(CKD)且有至少12個月醫保記錄的非瓣膜性房顫患者。

利伐沙班與華法林隊列的基線特徵差異採用基於傾向性評分的逆概率加權法進行調整，匹配的變數包括人口統計學特徵、合併症、CHA2DS2-VASc評分因素、調整的HAS-BLED評分因素以及基線合併使用的非口服抗凝藥物。主要療效終點為卒中或體循環栓塞複合終點，主要安全性終點為大出血。

經調整組間基線特徵均衡性良好

研究共納入1896例使用利伐沙班的患者(38.7%使用劑量<20mg/d)和4848例使用華法林的患者；經調整後，組間基線特徵均衡性良好(表1)；中位年齡為72歲，中位CHA2DS2-VASc評分為4分；隨訪時間為1.4年，抗凝療程為112天；88%的患者基線診斷為慢性腎臟病5期和/或進行血液透析。

表1. 基線特徵

CKD 4-5期或血液透析的非瓣膜性房顫患者，利伐沙班較華法林顯著減少大出血

利伐沙班卒中或體循環栓塞發生率與華法林無顯著性差異（HR=0.55, 95%CI 0.27-1.10, 圖1）。然而，與華法林相比，利伐沙班顯著降低大出血風險32%（HR=0.68, 95%CI 0.47-0.99），（圖1）。

圖1. 比較利伐沙班與華法林的主要療效終點和主要安全性終點

包括29977例患者的北美Fresenius醫療註冊研究（覆蓋美國48個洲約1500個透析診所及30%的透析患者）顯示，利伐沙班很快就被採納用於伴有終末期腎病的非瓣膜性房顫患者中；自美國食品藥品監督管理局2011年11月批准利伐沙班上市，僅161天即首次被用於慢性透析患者，截至2015年1月使用率達3%。

截至2015年12月，美國腎臟數據系統報告顯示約1/4血液透析患者起始採用新型口服抗凝葯抗凝治療。但事實上，美國和歐洲指南並不支持新型口服抗凝藥用於CrCl<15 ml/min或血液透析患者。

有趣的是，在本研究中儘管入組患者CrCl<30 ml/min（大部分為CKD 5期或透析），但是僅38.7%的患者根據說明書採用低劑量利伐沙班(<20 mg/d)。

總之，儘管指南並未推薦，但是在美國利伐沙班已被大量用於伴有CKD 4或5期及血液透析的非瓣膜性房顫患者。在這種人群中，利伐沙班與華法林相比顯著減少大出血。

未來仍需進一步研究驗證利伐沙班在重度腎功能不全患者中的療效和安全性，並明確最佳給藥劑量。

參考文獻：

1. Bassand JP, et al. PLoS One.2018;13(1):e0191592.

2. Chan KE, et al. Circulation. 2015;131:972-9.

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4. Coleman CI, et al. Am J Med. 2019 May 2.

5. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2019.

6. Steffel J, et al. Eur Heart J. 2018;39:1330-1393.

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