又現大規模院內感染！江蘇69名患者感染丙肝，問題出在哪？

評論背景

【新聞回顧：江蘇一醫院69名血透患者感染丙肝】4月22日，江蘇鹽城東台市人民醫院一患者出現噁心、渾身沒力、食欲不振等癥狀，檢查發現丙肝；5月13日，該醫院發現第二例病人，沒有癥狀，但標誌物抗體陽性丙肝；當天，醫院將情況上報給東台市衛健委。隨後，經對所有161名血透患者篩查檢測，共診斷確認丙肝病毒感染69例，其中最大77歲、最小26歲。（央廣網）

【官方：16人被問責，準確感染原因尚未找到】專家組調查認定，這次事件是一起因醫院院內感染管理制度落實不到位等原因造成的院內感染事件。目前已有16名相關責任人被問責。東台市衛健委醫政科科長曹國平表示，目前依然沒有找到準確的感染原因，「只能說知道是哪幾個環節出了問題，具體是哪個原因專家也不能鎖定。」（中國新聞周刊）

【最新：涉事血透室整改無法達標，即將關閉】由於發生血液透析患者感染丙肝事故的血透室經過改造依然達不到規範要求，專家組建議啟動新的血液凈化中心。據悉，該血透室即將關閉，現階段正在該院進行透析的患者，將全部轉移至東台市中醫院血液凈化中心繼續治療。（中國新聞周刊）

5月27日，患者在東台市人民醫院血透室進行透析治療。

每日一評

69名血透患者感染丙肝警示了什麼?

首發：5月30日《新華每日電訊》「每日一評」

作者：新華每日電訊記者沈汝發、邱冰清

江蘇省鹽城市東台市人民醫院近期發生69名血透患者感染丙肝病毒的惡性事件。專家組調查認定，此次事件是一起因醫院院內感染管理制度落實不到位等原因造成的院內感染事件。日前，東台市人民政府回應稱，鹽城市衛健委醫政處處長等16名相關責任人已被問責。

早在2010年3月，原國家衛生部發布的《醫療機構血液透析室管理規範》明確要求對透析室嚴格管理，避免丙肝病毒感染者與其他患者混用醫療產品或反覆使用透析器等。然而，各種警示和監管規定被虛置，血透患者感染丙肝事件近年來在基層醫院仍時有發生。2016年，陝西省商洛市鎮安縣醫院就曾發生35名血透患者感染丙肝事件。

血透的每個環節都有嚴格規範，這種制度設計的初衷就在於為感染風險設置多重「防火牆」。但記者調查發現，大規模感染背後不是某一道「防火牆」出了問題，而是血液凈化中心、醫院感染管理科、衛生監管部門等各個環節全部失守，將患者推到了高感染風險環境之中。

感染事故的源頭是血液凈化中心未嚴格執行規定。血透患者是易感人群，對消毒隔離的要求很嚴格，但涉事機構的相關制度並沒有執行到位。一位轉氨酶嚴重超標需住院治療的患者居然被「遺忘」，管理之亂可見一斑。東台市衛健委醫政科有關人員在接受採訪時提到，「時間長了，工作人員可能就疏忽了，存在僥倖心理，覺得不會出事。」

其次是院內感染管理不夠重視。東台市人民醫院設有專門的院感科，負責對全院的感染進行預防和控制管理。但是，記者發現血液凈化中心的分區明顯不合理，丙肝病人血透隔離區與正常透析區存在通道共用的問題，埋下了巨大的感染風險。有醫務工作者就表示，「院感無小事，如果院感科督查的力度強一點，也不會出現這種問題。」

監管能力不足和整改不到位，也難辭其咎。當地衛生部門稱，血透是技術性很強的工作，他們只能檢查有沒有出台制度、有沒有資質等，缺乏技術能力進行業務上的指導。東台市衛健委醫政科有關人員表示，東台市人民醫院是市裡的「龍頭」，當地衛健委抽調各鄉鎮醫院去檢查，一般查不出多少問題，「他們檢查起來，比較皮毛」。

隨著現代醫療技術越來越發達，防範院內感染的任務越來越重。相關制度都有，但最重要也是最難的就是人的責任心問題。雖然出事之後的問責力度很大，但要將關口前移，把防範風險的工作做細、做實。人命關天，好制度不能說在嘴上，掛在牆上，而要時刻銘記於心，更關鍵的是要落實到位。

不過，此次事件還暴露出血透室建設滯後的問題。血透室是院內感染的預防重點區域，隨著血透被納入醫保，血透患者大量增加，原來的設備和人員已跟不上要求——按照行業規定，每名護理人員一般負責6台透析機的操作，而涉事醫院每名護理人員要負責9台機器。但願「血的教訓」能引起有關各方的重視，防範風險，嚴治問題。

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監製：易艷剛 | 責編：張慧 | 校對：趙岑

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