醫生內鏡報告心得體會
-河北省磁縣腫瘤醫院 杜利朋醫師-
內鏡所見：
食管未見明顯異常，食管胃交界線距門齒約為40 cm。賁門、胃底胃體未見明顯異常，胃竇大彎側可見一大小約2.0cm×2.0cm的局限性隆起，基底寬且活動性欠佳，表面黏膜光滑、完整，頂端可見臍樣凹陷。
余胃部黏膜充血、水腫、粗糙（於胃竇大彎側活檢1塊）。幽門充血、水腫。所見十二指腸球部及降部未見明顯異常。
內鏡診斷：
1.慢性非萎縮性胃炎，以胃竇及胃體為著，Hp(-)，密切隨訪。
2.胃竇大彎側局限性隆起，考慮異位胰腺，建議本院超聲內鏡檢查。
心得體會：
異位胰腺又被稱為迷走胰腺或胰腺異位，指存在於正常胰腺位置以外的胰腺組織，多起源於胃腸道黏膜下層或肌層。
異位胰腺內鏡下主要表現為半球形、盤狀、息肉樣或乳頭樣膜隆起，大部分隆起表面可見導管開口，導管開口呈臍樣凹陷。異位胰腺臨床上較為少見，內鏡下不易確診，隨著超聲內鏡檢查（EUS）應用於臨床以後，異位胰腺診斷較前眀顯增多。
有報道稱EUS對消化道黏膜下病變的診斷正確率達到91.8％。異位胰腺EUS表現多樣，黏膜下層起源最為多見，少數可起源於肌層、漿膜層和黏膜層，病灶呈中等或高回聲，內部回聲不均勻，可見高回聲斑點，散佈於黏膜、黏膜下層和肌層。
部分病例能見到導管樣結構（類似於胰管回聲，彩色多普勒血流圖或能量圖無血流信號），源於黏膜下層的病灶，其後方肌層常見明顯增厚，但漿膜完整無缺。異位胰腺一般沒有臨床癥狀的，但當並發炎症、出血、梗阻或發生惡性變時會出現與併發症相關的臨床癥狀。
異位胰腺治療現有爭論，有的學者認為異位胰腺少發生惡變，無需切除；但有的學者認為異位胰腺可以發生急慢性胰腺炎甚至癌變，故經發現應予以切除。異位胰腺作為一種黏膜下病變可以進行內鏡下治療，國內目前應用內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡黏膜下剝離術（ESD）較多。
EMR或ESD可以為病理組織活檢提供較為完整的病變組織，且EMR或ESD作為一種微創治療手段不僅可以切除病灶，避免了患者進行外科手術治療的痛苦和高昂醫療費用。對於病變較深不能進行EMR或ESD手術的擬診異位胰腺患者，伴有臨本表現者，亦可進行外科手術治療。如不願意治療的，應定期複查胃鏡。
內鏡所見：
食管黏膜略粗糙，食管胃交界線距門齒約為38cm，賁門、胃底及胃體未見明顯異常，胃竇後壁局部呈瘢痕樣改變，瘢痕表面黏膜充血、粗糙，瘢痕處未見明確腫物及潰瘍。余胃竇黏膜充血粗糙(於胃竇小彎活檢1塊)，幽門充血、水腫。所見十二指腸球部及降部未見明確物及潰瘍。
內鏡診斷：
胃竇癌前病變內鏡下治療術後3月余
1.胃竇後壁瘢痕樣改變，考慮為治療後改變，建議密切追隨、定期複查。
2.慢性萎縮性胃炎（性質待病理，C-1），以胃竇為著。Hp(-)。
心得體會：
本例為早期胃癌內鏡下ESD治療3個月後複查的病人。
早期胃癌的內鏡下分型依照2002年巴黎分型標準及2005年巴黎分型標準更新。淺表性胃癌（0型）分為隆起型病變（0-I型）、平坦型病變（0-II型）和凹陷型病變（0-III型）。0-I型又分為有蒂型（0-Ip）和無蒂型（0-Is）。
0-II型根據病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-IIa、0-IIb和0-IIc三個亞型。同時具有輕微隆起及輕微凹陷的病灶根據隆起/凹陷比例分為0-IIc IIa及0-IIa IIc型。
術前應對病灶浸潤深度、範圍及淋巴結轉移進行評估。術前準確地對腫瘤分期進行評估有助於合理地選擇治療方式，同時也是判斷預後和決定治療成敗的關鍵。
關於腫瘤浸潤範圍的評估主要藉助於化學和電子染色內鏡來判斷，對深度的判斷主要依靠超聲內鏡，但均缺乏統一的標準，準確的評估仍依靠術後標本的病理診斷。CT檢查主要用於判斷胃癌有無遠處轉移。
目前，對於無淋巴結侵犯的早期胃癌主張行內鏡下微創治療國內較為公認的早期胃癌內鏡切除適應證如下：絕對適應證：病灶最大徑≤2 cm，無合併潰瘍的分化型黏膜內癌；胃黏膜高級別上皮內瘤變（HGIN）。
相對適應證：病灶最大徑＞2 cm無潰瘍的分化型黏膜內癌；病灶最大徑≤3 cm，有潰瘍的分化型黏膜內癌；病灶最大徑≤2 cm，無潰瘍的未分化型黏膜內癌；病灶最大徑≤3 cm，無潰瘍的分化型淺層黏膜下癌。
除以上條件外的早期胃癌，伴有一般情況差、外科手術禁忌證或拒絕外科手術者可視為ESD的相對適應證。而內鏡治療後患者應按醫囑定期複查。
-山東省濟寧市汶上縣人民醫院 趙緒海醫師-
內鏡所見：
距門齒約為34~36 cm1-4點可見一處淺表平坦型病變，病變表面黏膜充血、粗糙，病變處碘染色不著色且粉紅征陽性。食管胃交界線距門齒約為37 cm。賁門、胃底及胃體未見明顯異常，胃竇黏膜充血、粗糙、變薄，幽門充血、水腫。所見十二指腸未見明顯異常。
內鏡診斷：
食管淺表平坦型病變（距門齒約為34~36 cm），考慮為早期食管癌。
超聲內鏡診斷：
食管全周表淺平坦型病變（距門齒約為24~36 cm），考慮早期食管癌，病變主要位於黏膜層，警惕累及黏膜下層，建議內鏡下治療。
心得體會：
本患者是1例早期食管癌病人。早期食管癌包括食管原位癌、最早浸潤癌和早期浸潤癌三種類型。早期食管癌在內鏡下的表現主要有：
(1)黏膜色澤變化：黏膜可出現紅區和白區，紅區是邊界較清晰的紅色區域，多表現為黏膜略微粗糙，白區表現為邊界清晰、稍隆起的斑塊狀病灶，無光澤；
(2)黏膜和血管變化：病變局部黏膜出現增厚，不再呈現為半透明狀，導致黏膜下血管模糊，不能透見，黏膜下出現血管網紊亂或血管阻斷；
(3)形態學變化：食管黏膜可出現糜爛、斑塊、粗糙、結節等改變，以上三種表現為食管早癌的診斷提供了診斷依據。
內鏡下病理活組織檢查（以下簡稱活檢）是目前診斷早期食管癌的金標準，在普通的內鏡白光下可見病變發紅、發白，糜爛、隆起等食管黏膜改變，並可結合染色、放大等方法評估病灶性質、部位、邊界和範圍。
目前通過色素內鏡碘染色，是化學染色中較為普遍的可應用於診斷早期食管癌的方法，主要原理是細胞內糖原遇碘起化學反應，使正常食管黏膜被染成棕-褐色，而癌和不典型增生細胞內的糖原消耗殆盡，染色後呈碘本身的黃色，稱為不著色。通過不著色區進行指示性活檢可以提高早癌的診斷率。
判斷腫瘤範圍主要藉助色素內鏡和電子染色內鏡，對病變層次的評估則主要依靠超聲內鏡、食管上皮乳頭內毛細血管襻（IPCL）分型、病變內鏡下形態等信息。
日本食管學會制定了一個新的簡單易行的分型--JES分型，既包含了血管形態又包括了AVA。該分型將食管黏膜淺表血管分為A型和B型。
A型為輕度異常或沒有異常的血管，B型為異常的血管（包括擴張、迂曲、口徑改變及形態不均）。B型又可分為3個亞型，即B1型、B2型和B3型，分別提示腫瘤浸潤至M1或M2，M3或SM1，SM2。
另外根據AVA大小又可分為3種亞型，與腫瘤的浸潤深度有關：AVA直徑≤0.5 ｍｍ者為小AVA(AVA-small)，＞0.5~＜3 mm者為中AVA(AVA-middle)，≥3 mm者為大AVA。
內鏡下形態與病變層次：
黏膜內癌通常表現為O-IIb型、O-IIa型及O-IIc型，病灶表面光滑或呈規則的小顆粒狀；而黏膜下癌通常為O-I型及O-III型，病灶表面呈不規則粗顆粒狀或凹凸不平小結節狀。
內鏡超聲檢查：
推薦對可疑早期食管鱗癌予以內鏡超聲以評估腫瘤浸潤的深度及周圍淋巴結轉移的情況，指導臨床治療方案的選擇。
食管早癌的手術主要是內鏡下切除治療，手術的方式有：ESD、EMR、MBM等，內鏡下治療主要用於淋巴結轉移風險低且可能完整切除的食管癌病變。術前一定要掌握內鏡下切除的適應證，選擇不同的手術方式及治療措施。
內鏡所見：
食管未見明顯異常，食管胃交界線距門齒約38 cm，胃底近賁門偏前壁可見一大小約1.8cm×1.6 cm局限性隆起，隆起寬基底無活動性，隆起表面黏膜光滑、完整。胃竇部黏膜充血、粗糙，幽門圓，持續開放。所見十二指腸未見明顯異常。
內鏡診斷：
胃底近賁門局限性隆起，考慮為胃壁內佔位或壁外佔位壓迫，建議超聲內鏡檢查。
超聲內鏡：
胃底近賁門局限性隆起，考慮為間質瘤，病變主要位於固有肌層，建議內鏡下治療。
心得體會：
結合胃鏡及超聲內鏡檢查結果，考慮本患者為黏膜下隆起病變，超聲內鏡考慮間質瘤。黏膜下腫瘤是描述腫瘤病變主體位於消化道深層的增殖性疾病的總稱。腫瘤向著黏膜方向增生，導致黏膜組織受壓、隆起，形成隆起性病變。
隨著腫瘤的增大，病變頂部可能伴隨小糜爛、潰瘍形成。最典型的黏膜下腫瘤是間葉源性腫瘤，以胃腸間質瘤最為多見。
胃腸道間質瘤具有以下特徵：
1. 腫瘤基本上與消化道固有肌層相連續；
2. 由梭形或類上皮樣腫瘤細胞增殖而形成間葉腫瘤；
3. 存在於固有肌層的具有消化道蠕動起搏器功能的卡哈爾間質細胞，與卡哈爾間質細胞同樣作為免疫組織化學標誌的KIT蛋白陽性；
4. KIT基因變異或者部分基因變異。這類腫瘤多好發於40歲以上中老年患者，發生率與性別無關，原發於胃壁者占絕大多數。
多種腫瘤性病變、非腫瘤性病變都可以以SMT形態出現，均需要與胃腸道間質瘤鑒別。除了胃間質瘤之外，胃內尚可見多種如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經鞘瘤、血管瘤、脂肪瘤等少見間葉源性腫瘤，應注意鑒別。
內鏡下切除或外科手術是治療本病主要方法。預測切除後是否複發或腫瘤轉移是通過測量腫瘤的最大徑線及核分裂數目來確定危險分層。確切的病理診斷對間質瘤與其他間葉源性腫瘤進行鑒別至關重要。
本病變位於胃底，內鏡下切除需要翻轉操作，操作難度較大，對手術者操作水平要求較高，術中應控制胃內氣體量，注意出血、穿孔可能，應備好止血及閉合操作相關器械。
-寧夏第五人民醫院 王樺醫師-
內鏡所見：
食管下段近交界線11點位見一大小約1.0 cmx0.8 cm的黏膜略隆起（交界線上方約0.3 cm)，中央區域黏膜發紅且可見一縱行凹陷，NBI ME示周圍黏膜IPCL為A型，中央區域黏膜未見明確腺管結構，碘染色後陰性，活檢1塊。
餘食管黏膜粗糙，碘染色未見明確陽性灶。食管胃交界線距門齒約35 cm。賁門、胃底及胃體未見明顯異常。胃竇部黏膜充血、粗糙，幽門充血、水腫。所見十二指腸球部及部分降部未見明顯異常。
內鏡診斷：
1.食管下段黏膜略隆起（性質待病理），食管胃黏膜異位？可考慮行內鏡下診斷性切除。
2.慢性萎縮性胃炎（C-1)，建議定期複查。
心得體會：
該患者食管下段黏膜略隆起性質不能明確，隨後行超聲內鏡檢查提示病變主要位於黏膜層，建議內鏡下切除。
結合該患者分析考慮：
（1）對於術前檢查懷疑或活檢病理證實存在惡性潛能的腫瘤，在內鏡切除技術允許的前提下，考慮內鏡切除；
(2)對於有癥狀（如出血?梗阻）的，考慮內鏡切除；
(3)對於術前檢查懷疑或病理證實良性？但不能規律隨訪或隨訪期內瘤體短時間增大及內鏡治療意願強烈的患者，可選擇行內鏡下切除。此患者最後選擇ESD術進行診斷性剝離。
內鏡所見：
循腔進鏡，距肛門緣約為2~4cm直腸局部黏膜呈瘢痕樣改變，瘢痕處黏膜充血、粗糙，瘢痕處未見明確腫物及潰瘍。距肛門緣約為14 cm直腸可見一大小約為1.5 cmx1.2 cm的寬基息肉樣病變。
病變表面黏膜充血、粗糙，在徵得病人及家屬同意後，行內鏡黏膜下剝離術，治療過程順利，治療結束後應用熱活檢鉗處理創面，治療後應用和諧夾封閉創面，治療後未見明顯出血、穿孔等，治療順利結束。
內鏡診斷：
「直腸中度不典型增生外院內鏡下治療術後」
1.直腸寬基息肉樣病變（性質待病理，距肛門緣約為14 cm)，行內鏡黏膜下剝離術。
2.密切觀察病情，對症治療。
3.禁食水5天，卧床休息7天。
4.直腸瘢痕樣改變（距肛門緣約為2~4 cm)，考慮為治療後改變，建議密切追隨、定期複查。
心得體會：
非典型性增生指上皮細胞異乎常態的增生，表現為增生的細胞大小不一，形態多樣，核大濃染，核質比例增大，核分裂增多但多呈正常核分裂象。細胞排列較亂，極向消失。?
常見於皮膚或黏膜的被覆上皮及腺體上皮。根據異型性程度和累及範圍分為輕、中、重三級。輕度和中度非典型增生，累及上皮層下部的1/3～2/3處，病因消除後可恢復正常。重度非典型增生累及上皮2/3以上尚未達到全層且很難逆轉，常轉變為癌。
作者：小早 來源：早診早治與健康
投稿郵箱：DDP@high-med.com
關注消化界，海量專業知識等你！
TAG:消化界 |