腸鏡專題：如何在腸鏡中減少漏診
單人腸鏡的插入技術及內鏡下的各種治療技術一直以來是內鏡操作者所孜孜不倦追求的重要操作技術，但是隨著個人操作技術的逐步提高與內鏡設備的不斷完善，比操作技術更重要的，其實是診斷技術，我曾說過：診斷是「一切」治療的前提！內鏡操作者不能只會切切切，不管不顧瘋狂得切，切一百年，也還是一個一團漿糊的「漿人」，而永遠做不到獨具匠心的「匠人」。由此可見，診斷是治療的基石，如果沒有診斷，就沒有治療。
腸道病變診斷技術的第一步是：發現病變。
這就要求我們去思考如何發現，減少漏診的這個問題。腸道不同於上消化道的食管和胃，以目前常規的內鏡設備和技術要求而言，上消化道在我們的內鏡觀察中幾乎不存在死角，而在結腸里，我們不得不承認，有太多的死角是我們看不到的。
正如上圖所示，右半結腸的升結腸是觀察不良和漏診的重災區，但是恰恰在這裡是結腸癌、SSA/P、LST等腫瘤性病變的高發區，雖然有人在常規檢查中通過佩戴透明帽、活檢鉗及其他特殊輔助配件等方法進行觀察，但截止目前似乎還沒有找到特別簡單有效的措施來解決高漏診部位全面觀察的問題。
本人在2018年蘇州舉行的全國大賽上曾經建議在此部位進行升結腸倒鏡觀察，但說實話，此操作對操作者的技術要求相對較高，並不是所有的內鏡操作者在短時間內就可以掌握這項技術的操作要領。其原因是現在的常規常用型號的腸鏡彎曲部較長，直徑較粗，在翻轉過程中操作難度較大，如果腸鏡像胃鏡那樣的直徑和彎曲部，那腸鏡的倒鏡也會和胃鏡倒鏡一樣簡單。後來了解到賓得有一種翻轉腸鏡已經從技術上大大降低了腸鏡的倒鏡難度，熟練者甚至可以在腸道的任何部位倒鏡操作，就如同胃鏡一樣簡單宜行。
反轉腸鏡的具體參數見下圖 ：
說了這麼多，為了有更加直觀的體會，還是直接來幾張翻轉的內鏡圖片和病例吧(賓得EPK-i7000 EC3490Ti反轉腸鏡攝圖)：
病例1
升結腸倒鏡觀察回盲瓣背側，
正面完全觀察不到此部位
病例2
升結腸倒鏡觀察發現SSA/P，
正面完全觀察不到
病例3
升結腸倒鏡觀察發現腺瘤，
正面完全觀察不到
病例4
升結腸倒鏡觀察發現LST，
正面完全觀察不到
病例5
升結腸倒鏡觀察發現管狀腺瘤，
正面觀察不到
病例6
直腸倒鏡觀察息肉，
正面極易漏診
病例7
直腸正鏡觀察疑似腺瘤，
倒鏡明確癌變
病例8
直腸正鏡觀察肛乳頭瘤角度欠佳,
倒鏡明確觀察細節
升結腸倒鏡手法操作要領
插鏡至回盲瓣，正面觀察完畢後，於回盲瓣水平位置，升結腸給氣，充分展開腸腔，打大螺旋到底，輕推鏡並向左或向右旋轉鏡身即可倒鏡成功。倒鏡前提：腸鏡在插至回盲部時鏡子無攀，活動度自由，升結腸無狹窄等。
針對升結腸，為了更好的全面細緻的觀察，個人建議：在能力和技術達到的情況下，還是應該行倒鏡觀察，距我所在的醫院粗略統計，在沒有翻轉腸鏡的情況下，我們升結腸的倒鏡率約30%，應用翻轉腸鏡後全院的倒鏡成功率可提高到60%，其中如果單獨用反轉腸鏡所做的患者中成功率在90%以上。
由此可見，我們可以通過反轉腸鏡明顯檢出升結腸藏匿於皺襞之後的病變，大大減少了漏診，那麼我們檢出了病變以後就要進入第二步：判斷病變性質。
作者：掃地僧一聽 來源：掃地僧一聽
投稿郵箱：DDP@high-med.com
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