複位皮瓣放置在手指遠端截肢的治療中

概要

目的

遠端手指截肢對遠端碎片質量造成治療問題。再植入仍然是手的功能和美學恢復的參考治療。這項研究的興趣是提出複位皮瓣作為近端殘端不同套期保值技術的替代方案，在許多不可能進行血運重建的情況下。它包括骨碎片的骨接合術及其由帶蒂的局部皮瓣覆蓋。

方法

通過對Nabeul整形外科編製的13名患者的研究，回顧性地評估了2003年至2016年間複位皮瓣的技術。對於每位患者，評估敏感性，牙髓營養性，指間移動性，數字長度，指甲外觀和放射性鞏固。

結果

重新定位皮瓣保持超過p3長度的80％。與正規化相比，該程序改善了指甲美感。作為所研究技術的函數，敏感性或遠端指骨間（DIP）關節的活動性沒有顯著差異。然而，快速短跑的平均測試存在顯著差異（正常化時為350對500）。

結論

在trans-p3手指截肢的情況下，複位皮瓣似乎是正規化的良好替代，其中遠端片段不可再血管化。它允許更好的美學和功能結果。

關鍵詞：截肢，手指，手，外科皮瓣

介紹

遠端手指截肢是手的創傷學中的常見實體並且引起治療問題。目前有幾種技術工藝可供選擇，從簡單的一殘端正規化到再植和腳趾轉移。複位皮瓣可以是手術替代品，它是手部手術設備的一部分，以及孤立的正規化和具有局部皮瓣的殘端的覆蓋。這種重建包括與骨釘床複合物遊離移植物相關的皮瓣，其主要目的是允許保持指長度以及大部分指甲單元及其美學方面。但是，這種技術的名聲不好，批評者指責關節僵硬或缺乏指長度的爪或指甲營養不良的顯著率。

這項研究的目的是評估遠端手指截肢的治療結果，主要是在Maamouri Nabeul醫院手部外科手術單元中2003年至2015年重新定位皮瓣的技術。將該手術方法與主要手術方法進行比較，例如再植入，其代表參考技術，正規化和覆蓋失敗再植入皮瓣或指血運重建的技術不可能性。

材料和方法

作者在2003年至2016年期間對突尼西亞Maamouri Nabeul醫院手術治療的13例遠端手指截肢患者進行了一項前瞻性研究。

當將沖泡的指甲片保持在鹽水中時，作者對甲床進行經濟的修剪並完全切除所有皮膚組織，並且僅皮下保留僅在其上插入甲床的骨段。不採取任何行動應導致複雜骨釘床的分離。

還修剪骨段以獲得出血骨，然後通過髓內釘和防旋轉針固定到數欄位，避免橋接遠端感染組織，然後用帶蒂的局部皮瓣覆蓋。

作者評估了幾個臨床，功能和放射學標準的結果。使用視覺模擬量表將疼痛定量為1至10。

皮膚狀況：尋找局部壞死跡象，例如瘢痕炎症，膿腫，可疑流動，皮瓣和甲床的顏色，指甲的外觀（指甲爪，無指甲再生或短指甲）。

移動性評估：對於每個指部分，作者實現了掌指（MCP）關節，近端指骨間（PIP）關節和遠端指骨間（DIP）關節屈曲以及被動和主動伸展的移動性總和。該計算用於定義可能的指移動性及其扇區（彎曲或伸展）。沒有活動能力不足的患者的數字移動性為270°，對於拇指作者使用Kapandji評分。

數字重新定位段的毫米測量：使用Jamar測力計測量握力並與健康側進行比較。

通過三種引文（韋伯，單絲和敏感性）測量靈敏度的研究.2,3 患者也被問及他的耐寒性。

返工日期，體育活動和恢復水平的準確性：每位患者都填寫了快速DASH（手臂，肩膀和手的殘疾）測試，允許主觀測量創傷對患者的影響。對每位患者進行該評估，其最大降幅接近最終臨床結果。

經過臨床檢查，作者得到了關於疼痛及其總部，力量，主動和被動活動性的準確信息，特別是存在彎曲僵硬，不耐冷，複位質量，手指美觀或指甲再生。然後要求患者澄清他在治療後的主觀滿意度及其結果。射線照片允許測量重新定位的片段的長度;定量骨吸收並注意到可能的骨溶解。

結果

作者的系列由13名患者組成，平均年齡為30歲，範圍為5至57歲。有10名男性（90％），只有3名女性（10％）。 13名患者是右撇子。 7名患者為吸煙者，6名患者從未吸煙。它們既沒有顯著的心血管前因，也沒有長期抗凝。壓迫傷口3例，旋轉4例，撕裂3例，最後3例圓鋸後截肢。六次截肢不符合口哨或香腸截肢。在擠壓或旋轉傷口期間的部分導致不規則的截肢，分層逃避通常的描述。在最後四個中，在口哨中進行2個尺側截肢術，放射性截肢和在香腸截肢。作者注意到拇指的Trans-p2的兩次截肢，指數的Trans-p3的截肢，Trans-p3的大截肢，Trans-p3的截肢和環的Trans-p2的截肢以及Trans的3截肢。 -p3小指截肢。手術治療平均12小時後極端情況為6-36小時。作者製作了7個數字中國皮瓣;同位數antegrad-flow神經血管蒂皮瓣有兩種情況，一次是兩個皮瓣：一個Littler皮瓣在中指上，一個背側掌間皮瓣用於撕開環和一個Atasoy皮瓣。至於拇指，作者在一個案例中使用了背側皮瓣，而在另一個案例中使用了Moberg-O"Brien皮瓣。作者感嘆甲床部分壞死1例，中國指皮瓣部分壞死1例，1例骨折部分吸收，無指甲爪出現。 10名患者中有5名患有冷不耐症。在3名患者中觀察到指甲營養不良。平均隨訪時間為28個月，範圍為15天-42個月。臨床上，沒有患者疼痛或消耗止痛藥。經檢查，未發現釘爪。所有的指甲都長了。 3名患者有營養不良和短指甲，但短時間反彈不到一年。 DIP接頭的平均移動度為54°，PIP接頭的30°-80°範圍為87°，範圍為70°-100°。平均總有效運動為238°（200°-270°）。 Kapandji 拇指的平均得分為9.平均長度與對側健康手指的差異為4 mm。打擊樂只有3例疼痛（圖1，圖2，圖3，圖4）。

圖1

病例1：使用皮瓣複位推進島狀皮瓣截斷遠端左中指，結果良好。

圖2

病例2：左無名指遠端截肢，使用指中式皮瓣重新定位皮瓣，效果良好。

圖3

病例3：左拇指遠端截肢，使用拇指背側皮瓣重新定位皮瓣。

圖4

病例4：右手無名指，使用兩個皮瓣重新定位皮瓣：背部髕骨皮瓣和Littler皮瓣。

在感官水平上，平均韋伯為6（2-9），單絲為3.20克（1.65-4.31）。與健康方相比，Jamar手動測力計的強度為90％。作者列出了50％的神經源性疼痛和冷不耐受。快速DASH平均為370（250/550）。平均勞動力中斷是2個月。沒有患者需要重新分類，所有患者都恢復了他們的專業活動和同級別的運動。退休患者恢復了日常活動。在滿意度為1-10的情況下，平均得分為8.在放射學上，與健康側相比，p3長度的80％可以保留。只有骨碎片被部分吸收。除此之外，所有骨折都得到了鞏固。

討論

手指四肢截肢是多種臨床表現的主題。作者擁有的治療方式很多，從定向治療到顯微手術技術。今天再植被認為是這類病變的最佳治療選擇.4,5,6,7

局部皮瓣覆蓋或正規化的使用保留用於術中失敗，或遠端片段，其狀況不允許使用顯微外科技術。不幸的是，這種治療方案是造成最終結果的美學和功能問題的原因。一方面，對不敏感或過於敏感不再允許其日常使用和運動或專業活動的實踐，其次由於指甲複合物的美學作用，沒有指甲或存在營養不良的指甲通常不是被患者接受，尤其是女性患者。此外，正規化的心理影響可能非常嚴重，特別是當它是工傷事故的一部分時。正是在這個意義上，作者決定重新引入複位皮瓣，但是這種技術長期以來因聲譽不好而受到損害，特別是因為它有大量的爪釘.1,8,9

複位皮瓣的初步描述最初是由Mantero在1975年製作的。他的方法包括重新定位截斷的片段。切下牙髓，第二次，12-24小時後用十字指狀皮瓣重建。他的系列專註於25名患者，他觀察到75％的好結果。

第一個修改這種技術以實現「一次性」的干預是1992年的Foucher。他立即切除截肢組織的手掌軟組織，重新調整骨骼和指甲複合體及其固定。然後用敏感的局部皮瓣覆蓋手掌物質的損失。自從那些早期描述手術技術以來，不同的作者報道了他們在文獻中重新定位皮瓣的經驗。報告的結果存在相當大的異質性。因此，在10071年，Dubert用100％的指甲爪表現出令人不滿意的結果。作者觀察到沒有釘爪，但與Dubert相反，結果是壞的，作者的28個月的備份不允許作者以任何方式得出作者研究中沒有釘爪的結論。必須對3年甚至5年的患者進行複查，以確保沒有指甲爪，並確認這些令人鼓舞的結果。作者還觀察到3個營養不良的指甲。這3種營養不良症可能會消失，因為作者的後坐力有限。然而，所有患有營養不良的患者都對治療方法感到滿意，並且優選它們具有短指甲和/或沒有指甲板的手指。在作者看來，指甲營養不良的風險不應限制這種技術的使用。

從作者的結果來看，作者認為有必要進行局部大尺寸皮瓣和良好的營養性順序，以避免指甲爪構造，並確保更好的骨折指甲移植血運重建。不可能通過皮瓣確保移植物的血運重建。這種血運重建甚至可能通過遠端片段的髓質來源於骨骼。但可以肯定的是，大瓣可以降低骨碎片過早暴露的風險。皮瓣的收縮或部分壞死系統地導致骨暴露和技術失敗。一些作者建議手掌皮質的微穿孔以促進皮瓣可能的血運重建.11這種血運重建模式仍然不太可能，但可能提供皮瓣與指骨更好的粘連。

Braga-Silva在200111年出版了迄今為止發表的最大系列（30名患者）。他沒有發現術後長度有任何顯著差異，只有2個爪釘。對這一系列的分析發現，這兩個案件的區別在於被阿塔索伊皮瓣所覆蓋，這種皮瓣具有推進率低的缺點。從這個意義上來說，似乎必須支持同位數島狀皮瓣覆蓋長手指而不是阿塔索伊皮瓣.12它們可以更好地覆蓋重新定位的骨骼並保留其他的甲溝。就拇指而言，Moberg-Obrien皮瓣似乎是最好的替代療法。

臨床上，患者通過正規化和/或重新植入的重新定位皮瓣具有很大的硬度。 Ameziane於2002年提出了一系列6例無DIP活動的患者。他的研究分析發現，關節固定術的持續實現延長了6周。作者相信任何關節固定術都不應該實現。至少，作者認為必須將其限制為3周。

無論使用何種技術，這些創傷性損傷都會引起僵硬。活動將儘早開始，作者應該毫不猶豫地使用矯形器擴展來避免出現僵硬。

複位皮瓣可以提高遠端指靈敏度。但不幸的是，冷不耐受幾乎是不變的。似乎可以通過嚴格的感覺康復方案來降低最大值，同時促進敏感性的恢復。 Pelissier 9 在文獻中取得了最好的成果，通過實現患者每天數次的練習，包括刷到手指，用沙子局部按摩，定期塗抹軟膏，設置彈性壓縮帶以及揉捏和打擊樂練習。放射學上，90％的骨碎片已經鞏固而沒有再吸收。只有19989年的Pelissier似乎已經證明通過術後MRI進行遠端碎片的血運重建。它提供了客觀證據，證實了殘端的整合。

停工時間不到三個月。此外，沒有患者必須重新分類，並且所有患者在同一水平恢復他們的運動或其他專業活動。在一個衛生經濟學的利益變得至關重要的社會中，這種技術似乎有助於促進早期恢復工作，從而節省大量醫療費用。

總之，手指的遠端截肢可以是多種形式，迫使手外科醫生做出有時複雜的治療決定。由於遠端片段的小尺寸，Foucher 2區和3區的截肢是一個很好的例子。移植仍然是指創傷外科治療的黃金標準。如果無法與較差的片段相關聯，則有或沒有局部皮瓣覆蓋的正規化通常是補救性解決方案。這種治療選擇從一開始就不總是可接受的，因為基本上基於指甲的成形會產生身體和心理上的後果。在2區和3區的指截肢反式p3環境中，重新定位皮瓣似乎是一個很好的選擇，其中遠端碎片不是可再血管化的。它允許更好的美學和功能結果。

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