微創婦科基於證據的方法：18 尿失禁：微創技術和循證結果

介紹

視頻： USG案例74_使用3D超聲的不完全流產

女性壓力性尿失禁（SUI），定義為尿液在咳嗽，大笑，打噴嚏或身體活動時的無意泄漏，是一種普遍影響女性生活質量的普遍狀況[1]。它影響了20-40％的女性[2]。到2050年，患有尿失禁的女性比例將從18.3萬增加到2840萬[3]。 2000年尿失禁（UI）成本估計為200億美元[4]。隨著人口老齡化，UI的治療需求和成本增加。通過使用手術率和人口預測估計，接受SUI手術治療的女性總人數將從2010年的210,700增加到2050年的310,050，增加近50％[5]，以及SUI或骨盆手術的平均壽命風險器官脫垂（POP）到80歲時預計為20％[6]。

年齡，分娩創傷，先前的盆腔手術或創傷，肥胖，絕經後狀態和骨盆放射是SUI公認的一些風險因素[7]。 SUI的治療選擇包括盆底運動[8]，膀胱訓練，行為改變，體重減輕，絕經後婦女的陰道雌激素，支持子宮托[9,10]，藥物治療和手術。已經描述了用於治療SUI的多次外科手術。傳統手術如尿道過敏，針頭膀胱頸懸吊和陰道懸吊是SUI的推薦手術治療方法。然而在1995年，Ulmsten發明了無張力陰道帶，現在被認為是SUI的金標準治療[11]。在比較治療方案的成本效益，手術和非手術時，SUI的手術治療被認為是年輕健康女性最有效的選擇[12]。一項多中心隨機對照試驗顯示，與子宮托和物理治療相比，恥骨後中尿道弔帶（MUS）手術在術後1年產生了更好的主觀，客觀治療和改善率[13,14]。

本章將重點介紹目前可用於SUI的微創MUS，並涵蓋可用MUS方法的特定優勢和劣勢。

控制機制

膀胱，尿道，尿道括約肌和骨盆底的解剖學和生理學特性的相互作用以及它們與神經系統的協調有助於控制機制。關於SUI的病理生理學有不同的理論。在正常個體 - 靜息時，尿道閉合壓力超過膀胱內壓力。在大陸女性中，腹內壓力（物理「應力」）的任何增加都會導致尿道閉合壓力和膀胱壓力的增加，並且沒有泄漏。如果在壓力事件期間（例如，在咳嗽期間）沒有增加或尿道閉合壓力同時降低，則這可能導致患有SUI的女性的滲漏。尿道外括約肌本身的減弱或通過陰部神經喪失神經支配可以損害控制機制。傳統手術如陰道懸吊術和Marshall-Marchetti-Krantz（MMK）手術旨在增加尿道阻力是基於這些機制。然而，最近提出了通過尿道韌帶支撐尿道中段有助於維持節制的概念[15]。 1994年，DeLancey提出了一個「吊床假說」，結合了括約肌和中尿道支持的概念[16]。這兩個理論強調中尿道支持轉化為改善尿道閉合和壓力期間的節制。積分理論是SUI中尿道帶的基礎[17]。通過尿道中段的這些人工「新生物」的產生是SUI微創外科手術的開始。

診斷和檢查

建議進行臨床評估，包括病史，體格檢查，尿液分析和排尿日記。從歷史，使用問卷，咳嗽壓力測試和尿動力學可以得出SUI的診斷。重要的是確定UI的類型，無論是SUI還是急迫性尿失禁，或兩者兼而有之（混合UI）。尿動力學壓力性尿失禁是在充盈性膀胱測壓期間尿液的無意識泄漏，與沒有逼尿肌收縮的腹內壓增加有關[1]。

簡單SUI的準確診斷不需要執行尿動力學。然而，尿動力學可以幫助評估SUI嚴重程度。根據尿動力學評估研究的價值，評估兩組患有簡單SUI的患者。一組接受臨床評估，包括單獨的無效後殘留和咳嗽壓力測試。另一組具有相同的評估，增加了尿動力學。手術後12個月末，兩組癥狀改善無差異（77.2％對76.9％）[18]。美國泌尿學協會還發布了有關計劃SUI治療的患者術前檢測的指南。

如果一個女性有複雜的SUI，如混合的UI癥狀，尿瀦留，相關的POP，影響骨盆底的神經源性問題，先前失敗的弔帶，或其他系統性疾病，如糖尿病或多發性硬化症，那麼建議在之前使用尿動力學任何外科手術。許多轉診中心執行尿動力學以選擇SUI患者的最佳弔帶，以便獲得可能的最高成功結果，特別是如果懷疑更嚴重程度的SUI如內在括約肌缺陷（ISD）（見下文）。

治療方案

壓力性尿失禁的手術方式

手術可分為尿道下狹窄，恥骨尿道尿道，填充劑和人工括約肌。尿道填充劑通常用於不能耐受手術操作的患者或已經進行過外科手術的患者，並且需要更好地改善SUI。人工括約肌被用作最後的手段，並且僅在先前手術失敗時使用。

尿道懸吊術

在高恥骨後位置的膀胱頸和近端尿道的抬高和穩定是這些手術的基礎。尿道用縫合線支撐Cooper（髂髂骨）韌帶或恥骨骨膜。通過Cooper韌帶放置的縫合線稱為Burch手術。 MMK手術涉及通過恥骨後骨膜放置縫合線。恥骨炎是與MMK手術相關的罕見併發症（0.74-2.5％）並且已被遺棄。這兩種手術都可以通過開放切口和腹腔鏡手術完成。然而，這些手術與較長的手術時間，傷口感染和血腫有關。 2012年Cochrane評價得出結論，開放式陰道懸吊術長期對SUI有效。第一年的整體治癒率約為85-90％。 5年後，大約70％的患者可能會感到乾燥[19]。

針頭懸掛程序

針懸吊程序通常通過腹部或陰道方法進行。使用長針將縫合線從陰道縫合到前腹筋膜。然後縫合線通過膀胱頸兩側的尿道周圍組織成環，從而提供支撐並實現節制。 Pereyra描述了膀胱頸的第一次針頭懸吊，並且對手術進行了各種修改。 Raz，Stamey或Gitte是基於接近部位，縫合線類型或縫合線附著部位的指數程序的一些變體。在最近的Cochrane膀胱頸懸吊資料庫綜述中，確定這些手術不如開腹腹腔尿道固定治療SUI [20]。

中尿道弔帶

弔帶是一種支撐性吊床，放置在尿道下方，旨在增加體育活動期間的尿道阻力。 大多數吊索由合成聚丙烯網帶製成，也被稱為尿道下帶。 在尿道 - 膀胱連接處，尿道中段（恥骨後或經肛門閉塞），單切口或小吊索（圖18.1），弔帶可以是陰道。 中尿道弔帶已成為當前臨床實踐中的主要失禁手術。 網狀吊索通常不會發現與使用套裝進行脫垂手術相關的網狀併發症。 FDA確定網狀吊索在2011年是安全有效的。

圖18.1三種主要類型的尿道中段弔帶的比較

恥骨後吊索

美國食品藥品管理局於1998年批准在美國使用TVT（無張力陰道弔帶）弔帶.Gynecare TVT是第一個被假設為解決尿道下尿道支持機制的恥骨後MUS之一。自推出以來，它改變了SUI患者的治療前景，目前被認為是SUI治療的標準治療方法。它具有幾個優點，包括微創，陰道入路，較少的手術時間和住院時間。目前可獲得的數據還支持這些吊索的長期和短期成功。 TVT和所有市售的MUS由大孔單絲（1型）聚丙烯網製成。

這個過程是通過將兩個套管針插入陰道下的尿道切口到恥骨上區域的恥骨後空間來完成的。或者，可以以從上到下的方式將套管針從恥骨上區域放置到陰道。可能發生術中和術後併發症，必須進行適當的鑒別和治療。最常見的併發症包括膀胱穿孔。更嚴重的併發症包括血管損傷和盆腔內臟損傷，出血，網狀糜爛或暴露，新發緊急和急迫性尿失禁，膀胱出口梗阻，排尿功能障礙和尿路感染[20]。文獻中廣泛引用膀胱穿孔的數字為3-5％，TVT 1-3％後網狀侵蝕或暴露，排尿功能障礙2.1-3.4％[21,22]。

比較兩種方法的結果，從底部到頂部和從上到下，對於恥骨後弔帶放置，通過墊重量測量的客觀治癒率（83％對95％; p

橫穿式吊索

用於中尿道弔帶的另一種方法是經閉孔方法。在相對盲目的套管針恥骨後通道期間，恥骨後弔帶可能導致無意的膀胱穿孔以及血管和腸損傷。為了避免這些併發症，Delorme在2001年描述了經閉孔技術，然後由Dargent [25]發表。有兩種不同的方法，特殊設計的套管針可以從內腹股溝到陰道切口（外 - 內）或從陰道切口到內腹股溝（從裡到外）傳遞。經閉孔技術（TOT）在婦科醫生中變得非常流行，因為它最大限度地降低了膀胱，血管和腸道損傷的風險。膀胱穿孔率為0.3％，血腫和排尿功能障礙的發生率較低[26]。與經閉孔方法相關的主要併發症是腹股溝疼痛。發病率在10％至15％之間，主要採用由內而外的方法。女性或雙方伴有疼痛的性功能障礙的發生率在經肛門閉塞方法中比在恥骨後方法中更常見。然而，並沒有廣泛觀察到這種併發症[27]。

兩項薈萃分析評估了TOT放置技術：內向外和外向內[19,28]。兩組之間的主觀或客觀治癒率無顯著差異。術後，兩組的新發尿急或排尿困難發生率無差異。在一項隨機對照試驗中，沒有發現結果的差異，但是從外到內的技術與更多陰道溝的撕裂相關[29]。從內到外的技術與較少的陰道穹窿損傷相關，但術後腹股溝疼痛的發生率較高[30]。

在一項Cochrane評估隨機對照試驗中，比較恥骨後與經閉孔試驗，包括36項試驗共5514名受試者，兩者之間的短期（12-36個月）主觀治癒率無統計學差異。組[相對風險（RR）0.98,95％CI 0.96-1.00]。經肛門閉塞症的短期治癒率為62％至98％，恥骨後途徑為71％至97％。兩組的平均短期主觀治癒率為83.3％。 4名女性共有714名婦女報告了5年後主觀治癒的長期結果。經肛門組的長期主觀治癒率為43％至92％，恥骨後組為51％至88％。各組之間無統計學差異（RR 0.95,95％CI 0.80-1.12）。兩組的平均長期主觀治癒率為84.3％。當通過墊重量，尿動力學和咳嗽壓力測試評估短期和長期的客觀治癒率時，也沒有差異。閉孔的治癒率為85.7％，而恥骨後途徑的治癒率為87.2％[24]。

TVT後的長期隨訪顯示，即使放置後11年，尿道中段弔帶也是安全有效的[31]。他們的隊列顯示77％的主觀治癒率和90％的客觀治癒率。 2009年Cochrane圖書館發布了對SUI弔帶手術的薈萃分析[26]。納入了62項涉及7101名婦女的隨機研究。恥骨後吊索的短期治癒率在73％至82％之間。當比較TVT與Burch手術時，客觀治癒率無顯著差異[優勢比（OR，1.18; 95％CI 0.73-1.89）]。然而，當將尿道中段弔帶（TVT和經閉孔帶（TOT））與Burch手術進行比較時，注意到不良事件的發生率較低，例如失血，疼痛，麻醉時間，住院時間，感染，血腫和腸道損傷。 [27]。對於主觀治癒，當包括所有吊索（TVT和TOT）時，聯合OR顯示沒有顯著差異，但有利於吊索與Burch手術（OR，1.12; 95％CI，0.79-1.60）[27]。 Burch手術導致糜爛，膀胱出口梗阻，膀胱過度活動癥狀和腹股溝疼痛的手術回報率較低 - 因為沒有使用網狀物。比較恥骨後弔帶與開放性陰道懸吊術的研究顯示，開放式陰道懸吊術和TVT的治癒率相似[19,28]。

來自20項試驗比較開放性Burch與中尿道弔帶（TVT或經閉孔帶）的證據發現失禁率沒有顯著差異。與針頭懸吊相比，手術後第一年（第0.66天; 95％CI 0.42-1.03），第一年後靜脈曲張下降率較低（RR 0.48; 95％CI 0.33-0.71） ，超過5年（RR 0.32,95％CI 15-0.71）[19]。 TOMUS試驗是最大的隨機對照試驗，比較了恥骨後和經肛門弔帶，顯示恥骨後弔帶的主觀和客觀治癒率分別為62％和81％。客觀治癒率僅比TOT好3％，沒有統計學意義[21]。

除了併發症發生率的差異外，在更複雜的SUI病例中，例如複發性SUI和內在的括約肌缺乏，恥骨後和TO弔帶的效果也不同。

ISD和複發性尿失禁

在文獻中，基於Valsalva泄漏點壓力小於60cm H2O或最大尿道閉合壓力小於20cm H2O的尿動力學發現，定義了ISD，更嚴重的SUI。這可能與尿道過度活動有關。尿道過度活動是尿道向下移位，與Valsalva的水平面最大應變角≥30°[32]。患有ISD的女性患有更嚴重的尿失禁，治療失敗的風險更高，並且難以治療。

自體筋膜弔帶一直被用於治療ISD。但現在較新的微創弔帶被廣泛用於治療ISD。在比較恥骨後途徑與經閉孔途徑治療ISD的研究中，隨訪36個月，TVT的主觀治癒率為98.6％，而TOT為80％。在3年時，TVT組中20％的女性接受了重複手術，而TOT組中有45％的女性接受了重複手術（p = 0.004）[33]。在APD患者中，過度活動的存在可能是中尿道弔帶成功的預測因素。在一組49名接受TVT治療的ISD患者中，治癒率為74％，改善率為12％[34]。在七次失敗中，五次有固定尿道。雖然這些數字很小，但作者認為缺乏過度活動可能是失敗的風險因素。作者注意到，與ISD女性的重複弔帶相比，原發弔帶的治癒率更高（81％對55％，p

圖18.2嚴重SUI的原發性與重複性弔帶的結果

圖18.3中間尿道弔帶的三維超聲視圖，帶有「U形」TVT和扁平配置對於經歷過兩者的患者弔帶

單切口吊索

單切口或小切口旨在減少陰道切除的程度，並減少進行額外的恥骨上或腹股溝切口的需要。它們旨在減少手術時間和麻醉的使用，並可能將這些吊索放在診室環境中。根據所選擇的方法，單切口吊索固定在閉孔內肌筋膜或恥骨後恥骨後空間的骨盆筋膜的結締組織中。發生的併發症與恥骨後或經肛門弔帶相關。

不同的單切口吊索之間的區別在於固定系統或錨固件如何有效地將膠帶固定到位。包括固定系統或錨的吊索有MiniArc，CureMesh，Ajust，Contasure Needleless和Tissue Fixation Systems。那些不包括固定系統或錨的人是TVT-Secur和Ophira。 TVT-Secur沒有固定系統，與內外輸卵管和恥骨後弔帶相比，在實現治癒率和更高的不良事件方面表現較差。缺乏組織固定系統可能是一個貢獻者[37]。該弔帶已從臨床使用中撤出。

與經閉孔和恥骨後吊索相比，據報道，迷你吊索的結果更加多變。他們的治癒率相當[38-40]。在一項涉及758名女性的薈萃分析中，相對於經閉孔和恥骨後吊索，單切口弔帶的主觀和客觀治癒率較低。先前小弔帶患者對SUI重複手術的需求顯著增加（RR 6.72,95％CI 2.39-18.89），並且新生緊急性增加（RR 2.08,95％CI 1.01-4.28）。注意到手術時間越短，疼痛評分越低[41]。作者已經注意到，當將單切口弔帶與經閉孔弔帶進行比較時，1年時的客觀療??效沒有統計學上的顯著差異。然而，經閉孔弔帶具有明顯更長的手術時間（10.7±4.8分鐘對比7.8±4.9分鐘，p

自體筋膜弔帶

合成網的替代方案是使用自體原生組織，其形成為提供尿道支撐的弔帶。直肌筋膜，闊筋膜或陰道壁的使用可追溯到80多年前。筋膜弔帶通常用於治療複合弔帶後的複發性SUI或合成弔帶後出現併發症的女性。在一項隨機對照試驗中，655名SUI女性隨機選擇直肌筋膜弔帶或陰道懸吊術，24個月接受弔帶手術的女性成功率更高（47％對38％，p = 0.01）。然而，更多接受弔帶手術的女性患有尿路感染，排尿困難和新生急迫性尿失禁[43]。在SUI手術的系統評價中，恥骨後和自體筋膜弔帶具有相似的功效，儘管筋膜弔帶在手術後有更多的排尿問題[44]。然而，這不能被認為是一種微創方法，因為它涉及切口大約7-8厘米腹部或兩個大腿切口收集筋膜帶，從而增加感染，出血，手術時間，收穫的風險 - 現場疼痛和住院時間。在收穫部位排尿功能障礙，新發緊急和疝氣形成是該過程的一些長期併發症。 2011年Cochrane評價的26項試驗涉及2284名婦女，結果表明，筋膜弔帶與微創中尿道弔帶一樣有效，但排尿功能障礙和新發尿急率較高[45,46]。由於許多女性正在迴避手術，因此筋膜弔帶可能會恢復。

吊索的選項

不希望採用手術治療SUI或手術不良的女性，還有其他選擇需要考慮。填充劑是可注射材料，其設計為通過產生尿道粘膜的接合來增加尿道阻力。這些手術可以在局部麻醉下在診室中進行，並且在輕度SUI中具有最大效用，並且在弔帶手術後作為持久性SUI的補救療法。目前正在研究幹細胞注射用於SUI的國際合作。數據一直很有希望，但許多因素仍未得到解決，例如幹細胞來源，注射細胞的體積和數量，以及最佳候選者可能是誰。正在研究使用射頻和激光治療SUI的新方法。早期報告顯示出了希望，但研究沒有得到控制，並且未使用客觀結果指標。對於臨床醫生和患者來說，SUI的診室治療肯定是非常有吸引力的，但到目前為止還沒有廣泛研究過任何技術，並且與已證實的MUS一樣有效。

結論

隨著人口老齡化，SUI的患病率將會增加。患有這種疾病的婦女的生活質量顯著下降。如不同的研究和成本分析所示，外科手術干預具有成本效益。 SUI治療從住院剖腹術到診室微創弔帶手術已經走了很長一段路。

無論手術途徑如何，中期尿道弔帶在短期內都非常有效，越來越多的證據表明它們的長期有效性。中等質量的證據表明，恥骨後和經閉孔帶在失禁方面具有相當的有效性和治癒率。採用經閉孔入路的腹股溝疼痛增加兩倍，不良事件的發生率較低。恥骨後入路的膀胱穿孔發生率增加了8倍，排尿功能障礙增加了2倍。這兩種方法都可以相應地改善女性的生活質量和性功能。在作者的中心，作者利用尿動力學參數為每個SUI患者選擇最合適的方法，並在評估SUI嚴重程度時關注TO和RP弔帶成功率之間的統計學上可證明的差異[47]（圖18.4）。

儘管所有這些手術都是為了矯正和重新定位削弱的前骨盆解剖結構，但是對於骨骼肌來源的幹細胞在形成更強的尿道括約肌方面的研究很有前途。應該進行精心設計的與女性相關的臨床試驗，特別是包括生活質量，性功能和長期影響。

由於其網狀結構，中尿道弔帶目前處於約束狀態。作為泌尿外科醫生，對作者來說，幫助強調這些技術的證據為實用對於患有SUI的患者具有重要意義[48]。

圖18.4根據尿動力學（UPP和LPP）參數推薦選擇TO或RP吊索

參考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach

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