面部和頸部的美學活力：16 條件特異性除皺術：面部年輕化中基於證據的範式轉換

16.1簡介

為什麼本章標題中的修飾語「條件特定」？當一個人深入研究後面的頁面時，答案將變得相當明顯。不是所有的面孔都是一樣的，同一個面孔在個人生活的不同時期是不同的面孔。技能組合從外科醫生到另一名外科醫生的職業生涯不同階段都有所不同。那麼，為什麼所有的整容手術都是一樣的 - 即使是在同一位外科醫生手中呢？事實是他們不應該這樣。

一個世紀以來，美容外科醫生在包括作者在內的整容中尋求「聖杯」。外科醫生在其職業生涯中試圖改變所教授的技術，這一事實證明了「理想」的整容技術尚未被發現。也許外科醫生一直在尋找錯誤的東西。切割的長度，解剖的深度和程度，張力的矢量，使用的懸浮材料等，而不是特定的技術，「理想的」整容是由各種技術的開明選擇和表現引起的和材料，每個都是「正確」或「錯誤」的選擇，取決於在面部演變的特定時間內給定面部中存在的條件。

為什麼外科醫生和患者感到驚訝的是，在「一刀切」的復興技術之後，長期，自然出現的治療後面孔是罕見的。事實是，「一刀切」是老化頻譜極端面孔的錯誤尺寸。另一方面，理想化的結果傾向於追隨廣泛變化的因素：（1）能夠量化與衰老相關的自然發生的條件的藝術眼睛; （2）一種演算法思維模式，將研究結果轉化為特定條件的治療計劃; （3）將研究結果轉化為結果所需的技能，儀器和材料; （4）知道何時以及在何種程度上干預是明智的，如果有的話。

歷史是值得信賴的教練。它經常被要求教授相同的舊課程，其中之一就是時尚通常會像現場一樣迅速傳遞。通常，需要5到7年的無偏見觀察來確定「新」技術或經過時間考驗的技術或設備的修改是否符合他們設計要取代的技術。

為了與21世紀西方社會的「快速解決」思維方式保持一致，年輕化醫學和外科手術已經被「改變」所淹沒。外觀增強的行業被一群新的醫生和外科醫生所淹沒，他們帶來了非手術，微創意識形態，需要符合其技能的程序，產品和設備。

通過由製造商而非醫生推動的大規模營銷活動 - 不僅是醫療行業的思維模式被操縱，而且患者被引導到侵入性較小，壽命較短的替代品以解決他們的擔憂。美容外科醫生不再引領技術發展。許多產品和設備的製造商都會對其進行補償以協助其營銷。結果是：「少即是多」的意識形態將牛頓的運動定律帶入了審美界。反對手術矯正的力量導致範式轉向期望值降低和長期平庸。

美容外科醫生部分歸咎於此。當公眾看到高調的面孔，其中有跡象表明構思不佳或整形手術效果不佳時，該行業的每位外科醫生都會付出代價。患者被驅逐到他們關注的非手術解決方案，往往導致失望。

隨著面部年輕化的藝術和科學進入21世紀的第二個十年，一個「條件特定」系統，旨在提供自然出現，更持久的結果可以被稱為「時間縫合」範式轉變回來常識。 19世紀法國夢想家維克多·雨果（Victor Hugo）可能會描述作者要求重新推理「時機已到的想法」。

以下幾頁詳細闡述了資深作者之前發表的面部年輕分類系統的背後和臨床應用的基本原理，並提供了臨床證據 - 經過深思熟慮的應用 - 為正確的外科醫生提供了為正確的患者提供正確治療的最佳機會在患者的生命中適當的時間計劃。

16.2恢復面部手術的簡史

1912年西方文獻報道了最早的面部外科年輕化嘗試。這些早期的除皺術包括簡單的耳前橢圓形皮膚切除.1從那時起，手術技術取得了許多進展，2在相關解剖學的概念化方面適用於衰老的研究，[3]以及技術輔助的發展。[4,5,6]這種理解演變的高點包括認識到淺表肌肉腱膜系統（SMAS）的重要性，[7,5] ，8,9,10,11]對面部支撐韌帶的研究[12，並確認下眼瞼和中面的相關解剖學。[13]還有許多其他的，無數細節，進一步推動了作者通過手術恢復來改善患者生活的嘗試。面部衰老是一個複雜的過程，涉及幾個邊緣理解的過程，至少包括以下過程：皮膚的張力和彈性的喪失，軟組織支撐結構的鬆弛，面部骨骼的萎縮和重塑，和相關脂肪團的萎縮和再分布。在細胞水平上發生的導致這些有害變化的因素甚至更少被理解，並且可能在很大程度上未被識別。鑒於這種公認的生物複雜性，很容易理解為什麼當前的文獻充滿了一系列描述衰老動力學和復興解決方案的技術和命名法。其中大多數是基於有能力，可靠的臨床醫生的健全專家意見。然而，其中一些是基於不能堅持的不太自信的基礎。命名是有缺陷的，因為缺乏解剖學描述的標準化以及技術的命名。最後，關於衰老的描述以及如何判斷結果缺乏共識.15 資深作者描述了分類系統旨在創建一個更客觀的面部衰老測量，以及治療結果.16這一分類系統將有助於推動面部衰老研究，並促進其進入循證醫學領域。在本章中，高級作者關於如何接近尋求面部年輕化的患者的許多當前哲學將與McCol-lough分類系統的實施相關。

16.3了解，溝通和量化面部年輕化的效果

這位資深外科醫生的整容訓練起因於一位在美國不同地區的三名不同外科醫生服務的同伴。他的三位導師都沒有以同樣的方式進行操作。切口不同。破壞，治療脂肪，懸浮或缺乏 - 更深的面部組織，傷口閉合，術後管理等等的程度與他們生活和實踐的國家的地區的氣候一樣多種多樣。那麼年輕的外科醫生應該做些什麼呢？他或她遵循哪種技術？所有這些都產生了可接受的結果並建立了大型的成這位資深外科醫生選擇從他的每位導師那裡學習技術，進行20次連續整容並比較結果。他到達的答案為四十年後制定的特定條件方法奠定了基礎。學習的每種技術的部分被納入特定條件的意識形態。這位資深作者後來進行了大約6,000次修復工作。在美容手術文獻中沒有描述用於面部老化或面部年輕化手術的區域化和可量化分析的普遍接受或實施的分類系統。

運用古老的格言「必要性是發明之母」，他形成了一個分類系統，以規範面部衰老復興的語言。隨著這種系統的建立，有可能促進面部分析，在從業者之間進行更清晰的溝通，並客觀地研究面部老化的自然演變。目前，外科醫生通常將治療決策作為一般內化主觀系統的一部分。

資深作者強調，可用於面部年輕化的分類系統仍在不斷發展。一個目標是創建一個與腫瘤，淋巴結轉移（TNM）系統（國際癌症控制聯盟和美國癌症聯合委員會）一樣全面的癌症治療。另一個目標是使分類系統像面部麻痹的House-Brackmann分級[17]或鼻竇眶骨折的Manson分類一樣容易使用。[18]通過採用面部年輕化分類系統和面部分析的標準化，可以幫助決策選擇用於特定患者解剖結構的手術矯正的程序。例如，在繼續使用分類系統之後，可以更準確地預測或選擇確定哪個程序組合對於每個患者是「理想的」。例如，一些患者可能僅僅是臉頰和頸部提升的候選者。處於相同年齡的其他人可能需要臉頰，顳部或前額手術。還有一些人可能從這些的各種組合中受益。

隨著患者招募人員的分析和分類的增加，這種預測或指導能力變得更加可靠。分類系統允許美容醫學和外科學界內更精確的通信方法。基於證據的觀點是可能的。雖然這種分類系統在不斷發展，但它目前涉及面部特定區域的老化變化的標準化分級。

出於本章的目的，高級作者的分類系統將用作術前分析除皺術候選者的一部分。然而，在擴展形式的分類系統中，有一些組件允許它用於評定頸部，眶周，口周和前額區域以及眼瞼和皮膚的變化。

圖16.1描述了擴展分類系統的預處理評估表，該表適用於分析頸部，眶周，口周和前額區域顯著老化的患者。該文件涵蓋面部年輕化背景下通常考慮的所有面部區域。它與最初報告的版本不同.19隨著更多數據的收集，更新和修改將會發生變化。在其最全面的形式中，該系統易於在研究環境中使用，以允許獲取大量數據。對於工作臨床醫生，可以修改系統並使其適應實踐。

圖16.2描述了本章中使用的分類系統的組件，以更簡化的方式說明應用。

圖16.3描述了面部老化分類中檢查的面部區域。

16.3.1商討

初步諮詢可能是外科醫生與患者接觸的最重要部分。 其唯一目的應該是在外科醫生和患者之間建立相互尊重和信任的關係。 在許多方面，正是在這種相互作用中，外科醫生為隨後的每次互動奠定了基礎。 當然，患者最初的熱烈歡迎可以起到類似的第一印象和設定階段的作用。 因此，每個站點成員在患者的體驗中起著重要作用。 出於本出版物的目的，突出了外科醫生的作用。

諮詢是一次互利的會面。 它允許外科醫生評估預期患者。 它還允許患者評估外科醫生。 今天，患者很聰明。

圖16.1 McCollough分類系統

（a）分類系統編碼命名法。

他們可以訪問大量信息。他們很容易確定外科醫生的規模，而且很快就能確定外科醫生是否試圖「出售」他們的手術或產品。後一種評估將以患者決定去其他地方或導致恢復力很弱的關係結束。如果患者手術後的結果不是最佳，這將證明是脆弱的。諮詢的核心人際關係和心理方面是這些作者想要強調的，作為長期和幸福關係的基礎。

患者第一次與外科醫生會面的環境應該是溫暖，吸引人和專業的（圖16.4）。外科醫生絕不能顯得匆忙或分散注意力，必須能夠將100％的注意力全部投入到患者體內。

諮詢的持續時間不如患者對相互作用質量的感知重要。在對患者的初次訪談中，外科醫生應確定患者的身心健康以及手術動機。動機必須以現實的目標和期望為基礎。否則，手術可能會被視為不成功。如果患者的動機是建立在情感或反動的基礎上的，那麼他或她可能是一個可憐的候選人，並且這種經歷可能對患者和外科醫生都不滿意。

應該由外科醫生或助理獲得病史的基本方面。適當的病史包括有關患者的一般健康狀況，手術和麻醉的先前經驗以及藥物和過敏的完整列表的信息。一些一般健康問題將危及患者的手術候選資格，包括但不限於危及生命的心臟病和使用抗凝血劑或血小板抑製劑。至關重要的是，在整容手術之前停止使用凝血抑製劑，這需要對皮膚和面部和頸部的深層結構進行廣泛的破壞。如果術前檢查發現相應的危險因素，應考慮諮詢相應的醫療同事。

先前手術的歷史可以提供關於患者如何耐受用於除皺術的必要麻醉的線索。當然，重要的是要注意患者是否曾進行過面部手術，切口是否被放置，手術是否被認為是成功的，以及手術期間或手術後是否出現任何併發症。

雖然可以通過電子媒體對患者進行初步的年輕化手術篩查，但技術並不能取代外科醫生對患者的第一手檢查，特別是在可能改變患者心理能力的藥物治療之前。

術前檢查不僅應具有視覺性質，還應包括觸診下層結構以及評估皮膚質量，鬆弛度和彈性。

部分檢查是在患者鏡子前進行的。大多數外科醫生在評估患者的皮膚，面部和頸部時都有一個系統的例行程序。資深作者從臉部的頂部開始，評估眉毛，眼瞼，臉頰，下頜區域，最後評估頸部。通過觸摸患者並輕輕地操縱結構，外科醫生為患者提供視覺和觸覺反饋。

McCollough分類系統（b）分類系統評估表。

圖16.2修改後的分類系統（適用於本章）。

三向鏡是患者術前教育中的有價值的工具。它允許外科醫生從各種角度向患者展示他或她的發現 - 尤其是面部特徵的任何不對稱性。通過將皮膚和皮下組織輕輕地重新定位到更年輕的位置來證明鬆弛的潛在改善。通過這種方式，患者可以看到如何解決下垂和凸起。通過在適當的載體中輕柔地抬起皮膚，患者可以看到他或她的頸部，下頜區域，臉頰和下顎的潛在矯正。證明了要去除的皮膚量。使用非創傷性定位裝置，在患者的面部和頸部展示切口的位置。類似地，如果考慮的話，通過瞼成形術消除的多餘皮膚的量在鏡子中得到證實。

最後，證明皮膚的任何瑕疵或光損傷，然後描述替代的表面重修程序。請注意，雖然本章的重點是除皺術，但許多手術的候選人將受益於幾個同時執行的程序，包括眼瞼成形術，鼻整形術，面部和嘴唇的體積增大，以及皮膚表面重修。 「知情同意」涉及解決這些因素之間的相互關係，以使任何衰老的面部和替代治療方法恢復活力。

圖16.3描繪了McCollough分類系統中使用的面部「標準」區域的圖。 CH-臉頰; FH-額頭; MAR-木偶線; ML-melolabial唇溝; NE-頸部; PL-成形帶。

諮詢的一個關鍵部分包括討論相關表格並在適當的圖紙上展示擬議的手術計劃（圖16.5）。注意到切口，術後疤痕，組織運動的矢量和要重新表面的區域。患者有充足的時間 - 並且鼓勵他們詢問有關討論或建議的任何問題。問題以直接的方式得到回答，包括對要執行的程序的討論，替代治療方法，每個程序的局限性，風險，治療的不可估量性以及癒合的變幻莫測。

向患者提供有關手術的印刷和電子材料，並鼓勵患者在離開手術後可能出現任何問題。在某些情況下，可能需要進行後續諮詢，特別是如果患者不確定手術計劃或術後管理治療。在諮詢後，邀請每位患者與外科協調員和調度員會面。討論了手術，麻醉，手術室，術後護理藥物，材料和隨訪的費用。在手術前揭示這些費用是在未來幾年保持良好的醫患關係的好方法。

圖16.4顯示初始諮詢的最佳設置的臨床照片。 （a）患者和外科醫生互相坐在桌子對面討論結果和建議。 （b）使用三向鏡來展示面部細節。

16.3.2 McCollough分類系統在技術選擇中的應用

圖16.6，圖16.7和表16.1說明了McCollough分類系統的應用。該患者術前將編碼為V-3，FH-3，CH-4，ML-4，MAR-3，NE-3和PL-2。儘管作者仍在收集分類系統應用的數據，但該患者將被認為具有III期老化分類，因此被認為從前額，顳，臉頰和頸部提升中獲益最好，其中吸引輔助性脂肪切除術臉頰和頸。 （注意：此外，患者進行了上下眼瞼成形術，但為了簡化說明）隨著使用該系統收集更多數據，計劃根據分類分析制定建議最佳程序。讀者可以參考所引用的參考文獻，以深入描述分類系統。

圖16.5外科醫生術前計劃圖的圖像，描繪了模擬患者進行整形的建議切口。 同意書包含這樣的圖紙，以允許外科醫生在諮詢期間使用圖形和文字元號。

圖16.6在McCollough分類系統中編碼為V-3，FH-3，CH-4，ML-4，MAR-3，NE-3和PL-2的患者的臨床照片。 （a，c）術前。 （b，d）術後額頭，顳，臉頰和頸部抬起，採用吸吮輔助的面頰和頸部切除術。 （注意：患者也接受了上下瞼成形術，但為了簡化說明，本章未對其進行編碼。）

圖16.7裁剪的標準化照片，描繪了在對患者進行分類時檢查的解剖區域（圖16.6）。 （a）前額，（b）臉頰，（c）唇形溝，（d）木偶線，（e）頸部和頸闊肌帶。

表16.1模擬分類表格完成

指示午夜後不要吃或喝任何東西。建議他們在前一天晚上服用溫和的鎮靜劑，如對乙醯氨基酚和苯海拉明，以減輕焦慮，並在必要時幫助他們入睡。

16.4手術患者準備：手術室環境

強烈建議住在一個多小時以外的患者在城鎮或McCollough研究所校園內的一個別墅內進行手術前一晚。這消除了任何清晨的匆忙，不可預見的延誤，彎路等，並且傾向於最小化與旅行相關的焦慮。建議患者在手術前一晚的晚餐時吃比平時更大的蛋白質餐，因為如果適用，建議重新鋪設表面重建。當回答所有問題後，給予術前藥物治療並進行最後的準備以進行手術。在大多數情況下，提前給予術前藥物足夠遠以使患者在被運送到手術室之前放鬆和鎮靜。

16.4.1手術日：簡短討論，皮膚標記，麻醉

在大多數情況下，外科醫生在手術當天早上再次與患者會面。那時，再次討論該程序，審查並重新簽署手術許可，並且回溯先前諮詢中使用的任何圖形或繪圖（圖16.8）。然後用手術標記筆標記患者的皮膚，注意切口部位和破壞區域的範圍。如果要放置植入物或移植物，可以在覆蓋的皮膚上標記這些部位。改造或全身麻醉的區域由麻醉師啟動和監測。在鎮靜麻醉後，面部組織注射各種濃度的利多卡因，腎上腺素和布比卡因。在計劃切口的區域，解決方案更集中於提供最大麻醉和血管收縮。在McCollough研究所，大多數的除皺術是在（監測麻醉護理或MAC）麻醉下進行的。當身體手術同時進行時（由經過委員會認證的整形外科醫生），通常採用氣管內麻醉。

圖16.8患者在術前檢查術前區域的手術同意和圖紙的臨床照片。

16.5手術：除皺術

對於大多數除皺術，手術順序如下進行。當存在頦下脂肪時，需要抽吸輔助的脂肪切除術。在頦下摺痕內做一個小切口。如果患者沒有表現出突出的頸闊肌帶並且沒有安排進行前頸成形術，切口需要足夠長，只允許引入4毫米鈍性插管和解剖剪刀以使皮膚免受下方組織的傷害。在前頸部。然後將4mm吸脂插管引入傷口。吸引輔助的脂肪切除術廣泛進行並橫向延伸至雙側下頜角水平。然而，下頜體不會交叉，以盡量減少邊緣下頜神經受傷的風險（圖16.9）。吸脂術僅在皮下平面中進行，除極少數情況外 - 套管的開口側指向遠離皮膚。如果患者需要「開放式」脂肪切除術，頸椎成形術或兩者兼而有之，切口需要做得更大，以適應這些手術所需的器械。

接受除皺術（至少III期面部老化）的典型患者將接受切口手術，如圖16.10所示。通常首先解決面部的右側。將耳朵保持在前方，並且從耳垂的水平執行切口到螺旋穿過發布的髮際線的上方的點。在該位置放置將隱藏穿過耳朵後面的非毛髮區域的切口。耳後切口位於耳後皺褶上方几毫米處（圖16.11）。這傾向於避免在癒合過程中瘢痕的下部和後部遷移，從而掩蓋了耳後褶皺本身的瘢痕。從該耳後區域的頂點開始，切口沿後髮際線延伸。

圖16.9患者的術中臨床照片顯示頦下區域的抽吸輔助切除術。 （a）頦下切口，（b）剪刀破壞，以及（c，d）通過交叉模式進行吸脂術。

圖16.10患者的術中臨床照片顯示（a）耳前區域，（b）耳後區域和（c）顳區域的計劃切口。

圖16.11（a，b）顯示耳後切口表現的患者的術中臨床照片。注意（c）中的切口斜切。

切口是通過在製作切口時將手術刀斜切至至少45度來完成的。將切口放置在髮際線1至2毫米處，手術刀切穿許多毛乾和毛囊的上部。恢復的毛髮最終會在疤痕下方生長。這種技術為大多數疤痕提供了出色的偽裝（圖16.12）。

此時，注意力集中在臉頰和顳部區域。將顳切口在耳前顳腱的毛髮中形成1至2mm，延伸至耳前皺褶。與枕骨區域一樣，這種技術可以使頭髮在側燒疤痕中生長，並且在許多情況下，隨著時間的推移，頭髮下方（圖16.13）。

在男性和女性中，前耳切口始於上部螺旋附著。理想情況下，它被放置在交界處，其中注意到螺旋皮膚和臉頰皮膚之間的皮膚紋理差異。在女性（以及具有精細，稀疏鬍鬚的男性）中，切口沿著耳屏的後緣繼續（圖16.13）。然後切口沿著耳垂的前緣繼續向下並且連接耳後切口。在患有沉重，深色鬍鬚的男性中，切口在耳屏和耳廓前方約1厘米處，以避免在耳屏上使頭髮鬍鬚皮膚前進。跟隨耳朵自然曲率的切口線通常不如直線疤痕明顯。

圖16.12患者的臨床照片顯示了耳後切口的長期有利結果。 注意通過疤痕生長的毛髮。 （a）鬢角和耳前區域。 （b）耳後區域。

圖16.13（a，b）患者的術中臨床照片，顯示耳道切口圍繞側燒，沿耳前區域和沿耳屏後緣延伸的表現。注意（c）中燒傷周圍切口的斜切。

前面的描述適用於大多數患者正在進行的除皺術。根據患者特定的衰老表現，可以根據需要修改切口設計。切口設計的修改基於對要完成的目標的預期以及完成進入需要外科手術干預的結構所需的手術任務。例如，年齡較小的患者沒有過多的無彈性頸部皮膚（第二階段），只有最小的蜷縮可能只需要一個臉頰抬起（圖16.14）。因此，可能只需要側燒和耳前切口。另一方面，患有大量過量面頰和頸部皮膚的患者（第五階段）可能需要更長的切口，一個延伸到耳後區域並沿著後髮際線（圖16.15）。分類系統是這些決定的有價值的輔助手段。最後，如果患者先前進行了手術或患有損害血流或凝血的病症，則可能必須改變或改變切口。

16.5.1皮瓣抬高的範圍

在面部的一側切開後，皮瓣抬高。從耳切口周圍的每個點開始，皮瓣可能會升高6厘米，有時甚至更多。在許多患者中，這種破壞量提供了治療SMAS和使皮膚在適當的載體中前進所必需的通路。在組織前進併除去多餘的皮膚後，僅留下不超過2至4cm的小「皮瓣」。這種改變有助於存在血管損害風險的情況，例如尼古丁使用者，停用有凝血功能的藥物的患者，或患有晚期動脈硬化疾病的患者。

在具有過量非彈性皮膚的患者中，破壞的量可能需要進一步向前和向下延伸以允許去除冗餘。在每種情況下，根據手頭的條件調整皮瓣高度。

圖16.14描繪顳頰抬高結果的患者的臨床照片。 （a）術前。 （b）術後頰部抬高術後用吸吮輔助切除面頰和頸部以及上眼瞼瞼成形術。

圖16.15顳頰頸部抬高的患者去斑結果的臨床照片。 （a）術前。 （b）術後頰頸抬高術後用吸吮輔助的面頰和頸部切除術，頸闊肌成形術和上下眼瞼瞼成形術。

在作者的經驗中，當進行前頸椎成形術並且為了避免被描述為「眼鏡蛇畸形」時，下頜韌帶可能需要溶解並且頸部皮膚破壞與先前製作的頦皮瓣抬高相結合。如果臉頰和頸部的皮膚沒有被廣泛破壞，則閉合的抽吸輔助的脂肪切除術將允許皮瓣與皮下組織的次大分離。在這種情況下，這些區域的大部分感覺神經和血管供應得以保留。

16.5.2吸脂術的使用

在大多數患者的頦下，面頰和前頸區域使用4mm吸脂插管進行抽吸輔助切除術。對於面部和頸部吸脂，標準壁吸和管道通常是充足的。吸脂的進行程度取決於患者所具有的過量脂肪量。有時，吸脂用於減少過多的脂肪;有時，它用於協助皮瓣破壞。如果不需要去除脂肪，則可以將套管從抽吸中拆下並用作鈍的破壞工具。

在頦下區域，抽脂通常通過頦下切口以及在進行耳周切口後通過雙側開放皮瓣進行。在所有區域中，吸脂以十字交叉的方式進行，並且避免對真皮造成過度的創傷。這兩個技術因素減少了單向技術可能導致術後的風險。除了雙手觸診之外，觀察通過抽吸管的材料的顏色是確定何時應停止抽吸的好方法。一個安全的終點通常與看到儘可能多的血液一致（圖16.16）。

圖16.16（a，b）患者的術中臨床照片，顯示通過交叉模式開放式吸脂和（c）皮膚和深層結構之間血管元素的可見保存。

16.6前頸管理：頸闊肌成形

在IV期和V期患者中通常需要前路成形術。除了這組患者外，在SMAS皮瓣發育和進展後，可通過側後懸吊和穩定來控制頸闊肌鬆弛。資深作者進行開放性前路頸成形術的適應症包括突出的前頸邊緣，可以在休息時看到，也可以在一些鈍性頸椎角度的患者中進行頸椎間盤成形術，同時進行上半身和子宮下脂肪切除術。

在這種情況下，進行平板成形並如下進行。將約3cm長的切口製成頦下皺褶。使用Conn剪刀進行前頸部皮膚的破壞，然後進行開放式抽吸輔助的脂肪切除術，其用於減輕該區域並暴露雙側頸闊肌的前緣。

一旦識別出內側頸闊肌的邊緣，就可以從下面的下脂肪中仔細地切割它們。如果條帶很小，可能只需要切除前頸闊肌的小楔形（等邊三角形的每個肢體1-2厘米），但只有在用雙極燒灼切除部分後才能切除。在大多數情況下，在舌骨水平處移除頸闊肌楔。然後使用雙極電烙術確認細緻止血。

當確定頸闊肌帶為IV期或V期時，然後使用3-0聚乳酸910縫合線以運行鎖定的方式近似並以緊身衣的方式縫合前部方面（圖16.17）。

圖16.17顯示前頸成形術的患者的術中臨床照片。

16.7 SMAS的管理

這位資深作者在2014年春季在亞特蘭大舉辦了一場關於整容手術的講座，並向觀眾們表示，「有些人似乎看到他們能夠進行整容是多麼複雜。我的職業生涯中一直試圖簡化這項操作，同時保持良好的效果。「該聲明的目的是為了面對面部年輕化手術領域目前存在的過多的程序，命名法和術語的常識。

外科醫生吹噓許多變化和修改，代表美學外科領域的各種經驗水平，作為一種將自己與同事進行相同或類似操作的方式。涉及切口設計或長度，破壞的程度和深度，用於懸掛的矢量力等的巧妙描述往往會增加對經驗不足的外科醫生手中已經很複雜的操作的困惑。

整容手術的一個方面是繼續吸引注意力和各種各樣的 - 有時是不支持的斷言 - 是SMAS的管理。近年來，資深作者注意到SMAS管理變得更加複雜。

與手術的各個方面一樣，警惕的外科醫生將通過無情的「反覆試驗學習」來改變他或她的技術。資深作者對SMAS的管理旨在創造必要的移動性，以促進下垂的面部結構，同時保持安全和有效。在過去的幾十年中，他發表了同行評審的文章，教科書和章節，主張切除覆蓋腮腺淺表葉的SMAS帶，但不能超出其前緣。結果，SMAS的兩個可識別邊緣變得可見。接觸（疊瓦）SMAS缺陷的前緣使下頰和頸部的較深結構向前和向後推進。在最初的15年（大約2,200次整容）中，這是用於創造自然結果的方法。

對病例進行的回顧性研究顯示，在面頰和頸部較低的情況下取得了良好的效果，但在中面部區域沒有達到預期的改善效果。這導致資深作者修改他的技術，將SMAS的切除延伸到腮腺上 - 以曲線倒L形式，以假想線朝向眼角外側，但不如顴弓。切除的後部位於耳前前切口區域前方約2cm處。在這個位置，皮瓣的垂直肢體對於面部神經是足夠淺的。切除向前延伸，注意保持低於顴弓的水平（圖16.18）。

SMAS切除的前前緣被抬起，並且在1975年以來使用的同一平面中形成薄的破壞瓣，並且當外科醫生能夠欣賞中間組織中的可見進展時繼續向前延伸。 SMAS的這種額外釋放在同一平面內延伸超過腮腺前緣約1至2cm。一旦達到這一點，使用鈍性解剖來產生更深層組織的額外進展，但不是如所謂的深層平面技術中所描述的那樣，面部神經或顴骨主要肌肉的分支可視化的程度。重要的是要重申已經提出的觀點，即外科醫生在發表描述該技術的文章和教科書之前數十年來一直在「深刨」所描述的平面上工作。主要的不同之處在於，在「經典」深層平面技術中，如果需要，可以進一步向前進行解剖，以便識別面神經的分支。

通過以這種方式通過瓣的發展來致動釋放，可以在子SMAS平面中產生更寬的「有利瘢痕形成」片 - 從顴弓下方向前到枕骨區域向後。 下表面和中面可以在後上方向上足夠前進，從而在臉頰，下顎和頸部產生最大的改善。 根據作者的經驗，沒有必要在次SMAS平面上作為「深層」整容主張的倡導者進行常規的進一步剖析; 並且沒有研究最終證明廣泛的亞SMAS解剖的任何長期益處。

在修訂案例中，存在大量有利的亞SMAS瘢痕。 如果是這樣的話，可以在有或沒有切除SMAS的新月形條帶或覆蓋腮腺的瘢痕的情況下進行重疊（筋膜 - 筋膜近似）。 懸吊縫合的放置反映了原發病例。

圖16.18顯示淺表肌肉腱膜神經系統（SMAS）皮瓣的患者的術中臨床照片。 （a）以改進的曲線L模式急劇進入次SMAS平面。 （b）破壞SMAS皮瓣。 （c）證明SMAS皮瓣前移。

在僅需要最小量提升的二次除皺術（「摺疊」手術）中，摺疊（即，脂肪對脂肪的近似，使用重疊或褶皺技術）可以提供足夠的提升和暫停更深的面部和頸部皮膚和肌肉。

16.7.1 SMAS的矢量高程和固定

在SMAS皮瓣形成後，位於下頜角附近的後邊緣用齒形鉗抓住並向上朝向耳屏的下極前進。當沿著頭尾軸在不同點調節SMAS皮瓣時，觀察頸部。觀察到頸部最大改善的程度。 SMAS的這一點是先進的，並使用間斷的2-0 polyglactin 910縫合線固定到下耳屏筋膜。縫合線以打結的方式系住。

當SMAS皮瓣被抓住在從相同的下耳屏點到嘴角的假想線處時，建立第二基本固定點。再次使用間斷的2-0 polyglactin 910縫線完成固定，如前所述埋結。

通過這兩條縫合線完成的矢量總是向上和向後的方向之一，從而避免在除皺術後的「拉」或「風吹」外觀。

在放置這兩條關鍵縫合線之後，添加幾條其他縫合線，使縫合線沿著平行於共用載體的線推進，所述縫合線通過縫合線1和2完成。通常將最後的縫合線放置在顳肌筋膜上方的顴弓水平上方。然後在推進SMAS皮瓣的同時放置縫線，並將頸闊肌和SMAS的後緣重新懸浮在近端胸鎖乳突肌上。將縫線置於耳後區域時，針頭垂直放置，以盡量減少大耳神經受傷的風險。在顴骨區域放置縫線時，同樣的安全措施也適用。以這種方式管理SMAS似乎提供了最佳風險：效益比（圖16.19）。

16.8皮膚管理

在執行除皺術時要執行的最後步驟包括皮瓣的推進和懸垂，確定適當的張力施加量，關鍵釘或縫合線的放置，多餘皮膚的切除以及細緻的閉合。

在面部的每一側，皮膚的初始進展發生在上頸部，下頜線，頸角度和上耳後區域的水平。這是通過在瓣中產生切口來實現的，該切口平行於耳廓的耳廓的後邊緣延伸到小葉的上部範圍。由這種操作產生的「凹口」向後朝向髮絲切口與耳後切口的上部的連接處向上推進。在許多情況下，耳垂凹口將到達此連接處。如果沒有，則後瓣略微向上並向前推進以形成錨定點。當皮瓣前進和旋轉時，應通過觀察頸部的影響來確定皮膚的確切位置。通過一系列微妙的妥協，外科醫生將判斷頸部的影響，以防止沿後切口產生明顯的狗耳的風險。在確定該最佳點之後，使用單個釘將切口固定到耳後切口（圖16.20）。

第二個皮瓣固定點是前部。最佳位置對應於耳前切口的優越程度。再一次，優選的點是通過微妙的試驗和錯誤皮瓣定位來確定的。外科醫生應該觀察臉頰和下眼瞼的影響。這種益處與側燒區域周圍產生的狗耳相比較。通常在皮瓣上切開一個切口，使其最大程度地定位在耳廓上方的固定點（圖16.21）。放置這兩個鑰匙釘後，多餘的皮膚被推進並移除。

圖16.19患者的術中臨床照片顯示淺表肌肉腱膜系統（SMAS）皮瓣被推進和縫合。

（a）錨固縫合線以下的耳屏。 （b）用縫線選擇和捕獲SMAS皮瓣的最佳位置。 （c）可見頸部矯正皮瓣的前進和固定。

然後用鑷子在其中點抓住第一關鍵釘和切口下端之間的後皮瓣。這是先進的，並且在確定最佳定位的同時對皮瓣進行切割，對皮膚施加適度的後上牽引力。將釘子放置在製成翼片的切口穿過枕骨毛狀切口的位置。將介入的皮瓣切除，使其下表面傾斜以完成重疊的運動。枕骨切口的其餘部分用釘子封閉。外科醫生應避免沿枕部切口施加過度的張力，因為這可能導致瘢痕擴大和增厚。在大多數患者中，沒有放置深縫線（圖16.22）。

圖16.20患者的術中臨床照片顯示皮瓣前移和後第一個關鍵釘的放置。

為了避免在下方扭曲耳垂，應將瓣葉周圍皮膚切除設計為將脊部「束縛」在上方並略微向後（圖16.23）。通過在耳屏的上部連接處形成小的三角形凹口，在耳屏上方和下方放置兩個水平切口來創建耳屏皮瓣。在耳屏的上緣處的齦溝中通常可以防止「韁繩」瘢痕。重新定位後耳屏的皮膚保守修剪，留下一點點過量。隨著癒合的進行，這可以避免前部的耳屏移位（圖16.24）。

將皮膚修剪到耳屏水平以下和耳廓的前緣，強調底切斜面以允許皮膚外緣的外翻。然後使用相同的底切斜角技術將皮膚修剪到耳屏水平以上至側燒切口的水平。當毛囊在初始切口時在毛髮區域中被正確地橫切 - 並且皮瓣邊緣適當地傾斜 - 可以預期毛髮會在瘢痕中生長並超出瘢痕。最後，在側燒周圍修剪皮膚。如果在皮膚切口的任何一個範圍內切除了大量皮膚，可能會發生狗耳，需要解決（圖16.25）。

圖16.21患者的術中臨床照片，顯示皮瓣前移和第二個關鍵釘前部的位置。 （a）背部切口的放置，從而優化皮膚前移，去除皮膚和最小化立錐。 （b）關鍵釘的放置。

圖16.22患者的術中臨床照片顯示後皮瓣被修剪並且切口閉合。 （a）背部切口的放置，從而優化皮膚前移，去除皮膚和最小化立錐。 （b）放置釘後的皮膚修剪。 （c）沿後髮際線放置釘。 注意單個鉤子切口的牽引力，以減少站立錐。

圖16.23患者的術中臨床照片顯示耳朵和耳垂的傳送以及相鄰皮膚的修剪。 （a）沿著螺旋邊緣修剪皮膚。 （b）耳垂傳送。 （c）保守修剪後耳後皮膚的被動位置。

圖16.24患者的術中臨床照片顯示在閉合傷口前耳屏皮膚修剪和耳前切口外觀。 （a，b）耳屏由兩個切口「定義」。 （c）修剪耳前皮膚。 （d）注意在耳屏以外的皮膚上刻意切割，以保持耳屏和螺旋之間的分界。

16.8.1眉毛和前額區域

使用各種翻新技術。對於前額眉毛提升，通常使用毛癬技術（圖16.26）.20切口要麼橫向放置，要麼連接在正面髮際線上。在一些患者中，使用類似於傳統時間眉毛提取的切口設計。是否在髮際線處或髮際線後面放置切口是基於髮際線的術前位置，或以另一種方式表示患者前額的長度。重要的是向患者解釋 - 與所有整形手術程序一樣 - 將一種情況換成另一種情況。如果在內窺鏡或開放的冠狀前額抬起和抬眉期間在髮際線後面做出切口，並且該切口前面的組織被抬起，則髮際線必須隨著這些組織的前進而向上和向後前進。另一方面，如果在髮際線處進行切口，則不僅髮際線不會向上和向後移動，而且通常可以降低。許多患者非常樂意交換一條薄薄的疤痕 - 頭髮生長 - 以避免抬高髮際線。在任何情況下，患者都應該參與決策並對推薦感到滿意。隨著風格和患者的意見在過去十年中發生了變化，人們越來越少地要求進行正式的經典冠狀前額提升和眉毛提升。

通常需要抬起側眉，以消除在臉頰抬起期間在中顳交界處形成的皮膚聚攏。

16.8.2軟組織增強

面部年輕化的一個流行趨勢是增強材料的巧妙放置。已經發現，在除皺手術期間，SMAS去除了自體移植材料的優良來源。 SMAS移植物可放置在唇部和深部的唇，木偶線和眉間溝，以及面部的其他區域，包括鼻唇溝角（圖16.27）.21

16.8.3皮膚重修

皮膚表面重修術是面部再生的一個組成部分，並且已經與除皺術一起進行。這位資深作者在除皺術時常規進行Baker-Gordon配方皮膚或鋼絲刷磨皮，但很少和保守地在表面破壞區域進行.22將皮膚表面重修與提升程序相結合的好處包括聯合恢復時間和消除多個手術室，麻醉，旅行，住宿和醫療清理費用。伴隨重鋪的缺點是可能會損害手術區域的血液供應。在經驗豐富的人手中，建議將表面重修局限於未進行伴隨手術干預的區域。

圖16.25患者的術中臨床照片顯示在燒傷和傷口閉合時皮膚修剪。 （a，b）切口和放置主食標記的皮膚冗餘程度。 （c）顯示4厘米待去除皮膚的圖像。 （d）修剪多餘的皮膚。 （e）在耳前和耳後髮絲放置外科釘的外觀。

圖16.26患者的臨床照片顯示了一個三叉戟提眉。 （a）術中照片顯示斜面不規則切口。

（b）頭髮在切口前和切口前生長的理想結果。

圖16.27（a）去除淺表肌肉腱膜系統（SMAS）移植物和（b）代表性移植物後的缺損的術中臨床照片。

16.8.4皮膚閉合

患者可能無法欣賞皮膚下的工作，但他們可以清楚地看到留下的傷疤來完成這些結果。因此，細緻的皮膚閉合是擁有快樂的術後患者的重要組成部分。

在具有從側燒到後髮際的切口的患者中，閉合傷口的過程通常如下進行。頭髮皮膚的切口用不鏽鋼外科縫釘封閉。耳前切口用5-0聚丙烯封閉。 Posttragal切口以5-0普通腸線封閉。耳穴和髮際線切口進一步用連續5-0平原腸線縫合，小心地放置在釘之間。將5-0聚丙烯垂直床墊縫合線放置在耳垂的下方。耳後切口不是液密閉合。在縫合線之間留下約1.0cm以允許術後流體的排出。排水渠通常不會放置，也不被認為是必要的。

圖16.28患者的術中臨床照片顯示可定製的敷料。 （a）第一階段，（b）第二階段，和（c）第三階段。

圖16.29在別墅的躺椅上為病人提供護理的服務員照片。

16.9敷料

由資深作者設計的笨重的敷料被放置並在一夜之間留在原地。它在第二天早上被去除。在服務員的幫助下，允許患者在淋浴中沖洗頭髮。後路上切除術系統的階段2包括由彈性帶支撐的冷敷袋。第3階段在72小時後開始，並在頰部和頦下區域提供支撐和輕柔壓迫，以最大限度地減少血清腫形成（圖16.28）。

16.10術後護理

在除皺術後，鼓勵患者至少在學院的一個別墅內過夜。訓練有素的服務員留在患者身邊監測他或她的康復情況，並在患者從診所的康復區出院後提供幫助。在除皺術後4至6周，指導患者直立睡覺。在最初的3到4天內，將冷卻的壓縮物連續放置在未被頭部敷料覆蓋的面部區域上。鎮痛葯，止吐葯和催眠葯由需要的術後服務員管理（圖16.29）。

當皮膚表面重修術與除皺術一起進行時，將閉塞的，無孔的，不粘附的產品和材料放置在治療區域上以防止乾燥和結痂。將凝膠產品（DermalAiD）直接施用於表面重建的傷口上並用薄的半透明片材（例如Saran Wrap）覆蓋，直到新的皮膚層覆蓋傷口。

16.11後續行動

住在研究所恢復別墅或附近的患者每周都會看到第一周。除了提供更強化的術後傷口處理水平外，這還為患者提供了通過康復過程所需的心理支持和保證。在手術後的第一個早晨取出大塊敷料。

為患者及其護理人員提供印刷和音頻說明。這使他們「保持聯繫」並且可以緩解焦慮。

對於沒有每天進入醫院的患者，後續電話是由其中一位醫生或一位成員進行的。通過手機或iPad拍攝的照片可以通過電子郵件發送給外科醫生並由外科醫生進行審查。這是讓患者和醫生保持「聯繫」的好方法。

表16.2 McCollough分類系統中使用的老化分期

圖16.30第三階段（40次整容）：適用於眉毛，臉頰和頸部下垂的患者。這些患者中的一些可能不需要抽脂來塑造下巴的下顎和豐滿度。然而，所有這些都需要懸浮技術來鍛煉肌肉和脂肪。臨床照片：（a）術前，（b）術後頰頸部抬高，採用吸吮輔助的面頰和頸部切除術，上下眼瞼瞼成形術和功能性鼻中隔成形術。

在術後第7天，除了耳垂底部的錨針之外，除去釘和所有縫合線。耳垂縫合線保持約12至14天。用局部過氧化氫和局部抗生素軟膏處理傷口，直到縫合線被移除並且結殼消失。避免使用含有新黴素的軟膏，因為它們更容易產生局部過敏反應。鼓勵深色頭髮的患者在其頭髮內使用金縷梅而不是縫合線和/或主食以避免漂白的條紋。

術後隨訪在很大程度上取決於患者的居住地。在前兩周之後，資深作者更願意看到沒有問題的患者需要在1,3,6和12個月進行更密切的監測。居住在遠方的患者經常通過電子郵件定期拍照並通過電子媒體，Skype或電話保持聯繫。

16.11.1 McCollough分級系統在術後的應用

患者的結果記錄在術後6個月和12個月的McCullough分類系統中。

捲起

無論使用何種技術組合 - 以及哪位外科醫生執行它們 - 衰老過程都是連續的。 在除皺術後留下的皮膚和肌肉繼續老化，當患者開始出現新的衰老跡象時，可能需要「調整」或「掖」。 手術後多長時間，指示這些手術取決於許多因素，其中一些因素超出了外科醫生的控制範圍。

圖16.31第四階段（50次整容）：對於全身面部和頸部下垂的患者，口腔周圍有或沒有下顎和皺紋。 隨著更明顯的肌肉，脂肪和皮膚鬆弛，需要更多的這些結構的懸浮。 臨床照片：（a）術前，（b）術後，額頭，顳，臉頰，頸部抬起，面頰和頸部抽吸輔助切除術，頸闊肌成形術，上下眼瞼瞼成形術，上下唇增大和功能性鼻中隔成形術。

圖16.32第五階段（60多次整容）：適用於晚期衰老的患者，以及所有面部區域的下垂，包括額頭，眉毛，臉頰和頸部。在衰老過程的這個階段，在鼻子和臉部之間的凹槽中形成深褶皺，下顎下方的下顎下垂，並且頸部的肌肉經常產生從下巴垂直延伸到上胸部的繩狀帶。許多這些患者也開始在大部分面部出現皺紋和瑕疵。臨床照片：（a）術前，（b）術後頰頸抬高術後採用吸吮輔助的面頰和頸部切除術，頸闊肌成形術和上下眼瞼瞼成形術。

希望在整個職業生涯中保持年輕貌似的知名人士可以通過更多微創「褶皺」來做到這一點，在初級手術期間建立了良好的基礎。

醫學專業人士繼續討論如何減緩衰老過程，但人們清楚地知道加速衰老的方法。壓力，悲傷，營養不良和個人疾病 - 或親人的疾病 - 往往體現在過早衰老的外在跡象上。

16.11.2代表性案例

根據在術前評估期間確定的整體分類，建議對患者進行整容程序或一組程序。根據分類編碼，患者根據他們所展示的衰老程度分為I至V（表16.2）。程序或程序的選擇由此分段指導。在圖16.30，圖16.31和圖16.32，說明了本應用分期的手術結果。

16.12結論

「時機已到的想法」源於健康的常識。對於除皺術外科醫生而言，無論其來源是什麼，都應該將科學融入面部年輕化的藝術中。將基於可測量參數的演算法應用於整容操作創建了一種新的和過期的範例。一個可量化的分類系統不僅創造了美學外科醫生可以通信的語言，它還應該簡化新興外科醫生接受教育的方式。

同樣 - 如果不是更重要的是，特定條件的治療計劃為患者提供個性化，自然出現和持久的結果。對於美學外科的多專業學科，可量化的分類系統提供了一種基於證據的方法，通過該方法可以比較世界各地的手術室獲得的結果。最終結果是所有參與者的勝利/雙贏。

參考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck

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