面部和頸部的美學活力：17 二次整容

17.1簡介

嬰兒潮一代接受整容手術導致外科手術量增加。隨著手術數量的增加，同一患者群體的壽命延長。因此，毫無疑問，之前接受過成功的除皺術的患者隨著年齡的增長對進一步的面部年輕化感興趣。美國整形外科醫師協會估計2012年進行了160,000次整容手術，[1]比上一年的手術數量增加了6％。

沒有得到初級整容的關注.2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16大多數已發表的系列包括少數患者。在所呈現的系列中，外科醫生進行了初次和次級整容的患者很少。 De Castro和Braga介紹了一系列接受二次整容的19名患者。[4]沒有記錄為主要手術所執行的確切手術，並且沒有關於19名患者中的任何一個是否由其中一位作者執行其主要手術的文件。 Guyuron等[5]提出了一系列33例接受二次整容手術的患者。資深作者僅在該系列中的三名患者中進行了初級和二級手術。沒有關於在初級手術中進行的手術類型的記錄。此外，沒有記錄用於二次手術的技術。他們的結果基於主要從患者回憶中獲得的調查數據。他們的系列結果表明，從初級到次級換裝的平均時間為8.48年。莫拉萊斯在他的文章中沒有提供任何客觀的臨床數據[6]，但確實提出了關於二次整容的幾個臨床概念。 De la Torre等人提出了一系列14例接受顴骨脂肪墊升級的患者.9在他們的系列中，需要進行二次手術的平均時間為40個月。

為了使用一致的整容技術評估結果的持續時間，作者回顧了8年期間的一系列42名患者，其中資深作者同時進行了初級和次級手術。[17]從執行主要程序到次要程序的平均時間長度為11。7年。注意到初級手術早期失敗的原因，即在初次手術後5年內定義為繼發手術，以及任何相關併發症。 9名患者在初次整容前5年需要進行二次整形（21.4％）。早期繼發性改善的原因包括皮膚彈性喪失（5名患者），由於體重增加導致的亞細胞脂肪和皮膚頸部皺褶增加（1名患者），繼發於人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的蛋白酶抑製劑後失去彈性（一名患者），因使用皮質類固醇而喪失皮膚彈性（一名患者），以及二腹肌和殘留頦下脂肪（一名患者）的殘餘飽滿度。

17.2術前面部分析

在進行二次整容之前，必須進行仔細的術前分析。第二次整容患者肯定會變老，自初次手術以來可能會出現更多的醫療問題。事實上，Guyuron等[5]觀察到，42％計划進行繼發性除皺術的患者出現了新的醫學問??題，58％的患者自初次換面以來就開始服用新葯。與初次整容一樣，這些患者在進行任何二次手術之前需要從其初級保健醫生處獲得通關。

從任何先前已執行的程序中獲取手術報告的副本是理想的，但由於在主要和次要程序之間經過的時間間隔，通常很難獲得手術報告的副本。作者繼續要求患者在過去每隔5到10年拍攝一次自己的照片，以欣賞他們更年輕的外表，以及他們覺得自己看起來最好的時候。

作者從細緻而全面的面部分析開始。仔細記錄以前程序的傷疤。該分析還包括仔細分析前額，太陽穴，耳後和枕骨區域的髮際線。對髮際線的任何扭曲都進行了記錄，並將其納入後續程序的操作計劃中。

然後檢查前額和眉毛。注意到從眉毛和眼眶邊緣到髮際線的距離。記錄眉毛相對於眼眶邊緣的位置，並且在眉毛內側，中央眉毛和側眉處注意到將眉毛恢復到美學構型所需的高度。然後檢查橫向前額皺紋。評估橫向額頭皺紋的量和額肌收縮的相對強度，以確定額肌的可能需要的變薄量。注意到由皺眉肌收縮引起的眉間褶皺的數量，以及從前肌收縮的鼻前角處的橫向褶皺的數量和深度。然後通過讓患者將他或她的眼睛緊緊地貼著內側眉毛上的向上阻力來測試壓迫性下頜骨。

接下來評估上眼瞼。許多二次整容患者以前曾進行過瞼成形術。在將眉毛置於美學上令人愉悅的位置後，觀察到過度下垂的皮膚量。注意到上眼瞼內側和外側凸起的脂肪量。任何可能的眼瞼下垂都記錄了眼瞼的水平。通常情況下，我沒有在整形，整容和頸部抬起時進行瞼成形術。之前的大面積皮膚切除術的瞼成形術可能導致眉毛不足，因為擔心會因眉毛而產生眼球後凸。

然後檢查下眼瞼，面部和頸部。仔細評估該程序可用的多餘皮膚量。在第二次整容患者中發現的皮膚鬆弛通常更為垂直，而不是在初級整容患者中看到的水平鬆弛。在耳垂之前，耳垂之前和顳區域中注意到過量皮膚的量。評估面頰中垂直多餘的皮膚。注意到頸部的一半和整個頸部的鬆弛。可用皮膚的量需要與患者先前切口的評估和其他需要與二級手術相關（例如，創建耳前凹陷或在頦下區域產生空洞）以進行適當的計劃。

接下來評估下眼瞼。注意到外側眼角的位置和下眼瞼相對於虹膜的位置。使用回彈測試測試下眼瞼的色調。注意到內側，中間和外側下眼瞼隔室中的脂肪墊的凸出，以及過量皮膚量的確定。作者通常在整容時避免下眼瞼瞼成形術。一個良好執行的淺表肌肉腱膜系統（SMAS）瘦臉將改善下眼瞼的外觀約40％。此外，由於整容手術導致的顯著的皮膚和皮下組織移位，外科醫生可能想要去除過多的下眼瞼皮膚，可能出現術後瞼外翻。

然後評估顴骨區域和魚尾紋區域。許多患者在眶下緣以下的區域充盈。這是局部水腫，並且不能通過外科手術治癒，利尿劑等藥物也不能改善這種情況。[18]重要的是向患者解釋這一點，以便當手術後流體和豐滿度再次發生時，患者認識到這不是手術的失敗。在初級和次級整容患者中，軟組織在顴骨隆突處下降。這種下降到鼻唇溝皺褶固定線的軟組織上瞼下垂導致鼻唇溝的飽滿和鼻唇溝皺褶的加深。它還導致顴骨區域的骨骼化，當它與下頜骨區域的軟組織下垂相結合時，老化面的結果是一個四四方方的角形結構，而不是青年時期柔軟的心形結構。使用SMAS重新定位面部軟組織可恢復顴骨區域的柔軟度，並減少鼻唇溝的厚度.19 SMAS上的牽引不會加深鼻唇溝皺褶。

注意到魚尾紋的存在和嚴重程度。在眼輪匝肌上方對側眼區域和下眼瞼側面進行下挖掘，使得魚尾紋的外觀得到顯著改善。還應該對眼輪匝肌的降壓部分做出判斷，作者將其稱為降壓器輪匝肌。當這種肌肉強壯時，它將抵抗任何抬起的側眉並且在眉毛提升後導致側眉的複發性下垂。可以通過讓患者微笑並對側眉施加牽引力來測試肌肉收縮的強度。如果肌肉動作很強，可以將其分為減弱降壓作用.20在眼輪匝肌和皮膚（魚尾紋）之間的束縛通訊被釋放後，60％或更多的下眼瞼過度皮膚因移位而減少整容皮瓣。如果微笑褶皺或連接未釋放，則下蓋上的整容不會產生任何影響。肌肉 - 皮膚連接的釋放也改變了鼻腔溝槽的方向，從衰老的傾斜構型到青年的水平構型。

然後審查口周區域。要求患者微笑，看看面神經是否完整。這對於二次整容患者在術前記錄面神經狀態尤為重要。然後評估口腔連合以確定是否存在口腔的傾向和向下彎曲的外觀。使用具有適當動員的SMAS和主要SMAS皮瓣的精確載體放置可以提高口角.20 我更喜歡這種方法來進行口周年輕化而不是使用切除方法，例如Weston等人提出的方法。 [21]

注意到上唇的細垂直線（吸煙者線）的存在。我對這些細胞系的選擇治療是在整容過程完成後進行皮膚磨削。通常，在整容時處理上唇。 Dermabrasion通常導致嘴唇的深色色素沉著的改善和比其他技術更好的色彩混合。皮膚磨削後上唇皮膚的活組織檢查將顯示出大量的膠原蛋白積聚，這有助於光滑的外觀。如果需要進行周圍性皮膚磨削術，下唇和下巴在某個時間後的第二階段完成。進行周圍的口周皮膚磨削使得患者難以張開嘴。最後，對患者的嘴唇進行評估，如果它們非常薄，則可以增加嘴唇。

然後進行下巴和頸部的檢查。注意到皮膚的鬆弛。檢查頸部是否有頦部疤痕及其位置。通常，這些疤痕實際上被放入頦下皺褶中，並且必須忽略它們用於二次手術。注意到皮膚皺褶的最低水平，因為枕骨區域中的皮膚切口的範圍垂直於該摺痕。注意到下頜下腺的大小和突出。檢查頸部的大型二腹肌，這可能會在下頜下區產生突出，並干擾美觀的頸椎角和頦下區域。注意到存在下頜和下頜韌帶。注意到頸闊肌帶的存在，同時評估帶是否緊密並需要橫切頸闊肌。注意到環狀軟骨和甲狀軟骨的位置。還檢查頸部是否存在由於初次手術而可能存在的任何不規則。

最後，仔細評估耳朵。 測試對耳朵的感覺以確保耳朵神經完好無損。 注意到耳小葉從耳軸的角度; 通常應該在耳軸後面10到15度。[22] 不幸的是，在許多次要整容患者中看到了小精靈耳朵，這通常是由於過度去除皮膚並且在定製皮膚時未將耳朵置於適當位置。 為了糾正這種畸形，在耳垂前面需要額外的4到5毫米的多餘皮膚，以允許耳朵在二次手術時向後移位。 可能無法通過二次整容徹底糾正這種畸形，應該就這一事實向患者提供諮詢。 耳垂可以通過楔形切除或修剪耳垂的尾部邊緣來定製，以使耳垂與整容效果相協調。[24]

圖17.1精靈耳畸形的例子。 （a）耳垂被拉向前方和下方。

（b）耳垂在前方和下方受到束縛。通常，這是由於閉合時在耳垂上施加張力或者未能將耳垂插入耳朵的長軸後面的結果。

17.3老化載體的方向

衰老面的矢量是軟組織的下側向和前向位移。[25]軟組織的變化是老化面特徵性外觀的原因，鼻唇溝皺褶加深，鼻唇溝褶皺增大，下頜發育。軟組織似乎落在顴骨隆起處，為老化的面部創造了四四方形和有稜角的外觀。然而，二次整容在前後方向上具有很小的皮膚鬆弛，並且大多數皮膚鬆弛在垂直方向上發現。皮膚鬆弛的這種方向有時使得難以糾正初級手術導致的畸形。

在小精靈耳畸形的情況下可以看到這個問題的一個例子（圖17.1）。為了充分糾正這種畸形，必須向後推進約5至15毫米的皮膚，以使耳垂向後移動。如果具有小精耳的同一患者在耳前區域也具有豐滿度，則可能需要額外的1cm的皮膚以在耳屏前方形成凹陷並校正小精靈耳朵。手術時機非常重要，因為可能沒有足夠的皮膚鬆弛來糾正初級手術的畸形。重要的是告知患者二次手術可以和不能糾正什麼。如果患者的理解有限，則應在給患者的信中記錄限制和可能性。

17.4初次整容後出現的問題

可以進行整容的最重要的一點是，執行高質量的初步整容程序是設置二次整容的關鍵。 相比之下，一個計劃不周和執行不當的初級整容將使得從二次整容獲得質量結果變得困難，幾乎不可能。 高SMAS整容技術旨在通過初級整容獲得最佳效果，並且還可以實現安全且美觀的二次整形。 那些造成皮瓣不精確的手術技術會破壞抬高次級SMAS皮瓣的能力。 如果小心抬起皮瓣，可以在三級甚至四級面部提升中提高質量的SMAS皮瓣。

圖17.2由於瘢痕上的張力過大，顳毛內的瘢痕變寬。

初級整容可能導致許多問題，可能需要在二級整容患者中解決。在顳區，瘢痕加寬可從螺旋根部垂直延伸到顳毛。疤痕變寬表明切除了過多的毛髮皮膚;這也可能導致顳區髮際線變形，外側眼角與顳部髮際線之間的距離變寬（圖17.2）。在初次整容手術後，顳部髮際線是常見問題的根源。非毛髮耳前皮膚的顳毛髮位移將導致毛髮脫落，其看起來像顳區域中的瘢痕變寬並且還可能導致側燒區域的損失或變形。可以看到其他錯誤，其中非毛髮皮膚轉移到側中。顳部髮際線中的切口可能不會跟隨髮際線和側燒的自然曲率，導致奇怪和不自然的髮際線圖案（圖17.3）。

圖17.3（a）由於瘢痕上有太大的張力，在顳毛線處加寬了疤痕。還要注意時間髮際線的奇怪的直線外觀。這種配置可以通過跟隨顳部髮際線的自然曲率並將「狗耳」帶入顳毛而不是沿著顳髮際來防止。 （b）從非毛髮皮膚轉移到顳側頭皮並伴隨側燒損失的側燒和下顳側燒傷的扭曲。 （c）患有不自然的顳部髮際線的患者。配置是線性的，不遵循時間髮際線的自然曲率。髮際線也向後扭曲。在頭髮在顳區向後生長的患者中，它們可能在髮際??線處具有稍微可見的瘢痕。應告知這些患者，他們可能需要在瘢痕區域進行一些單發移植，以降低瘢痕的可見度。還要注意耳垂下的切口直接進入齦溝，破壞天然褶皺。厚厚的臉頰皮膚現在與薄薄的耳垂皮膚並列。

（d）將顳切口製成顳毛的患者。頭髮皮膚被丟棄以處理多餘的皮膚，導致顳部髮際嚴重扭曲和側燒損失。

圖17.4（a）瘢痕的彎曲部分位於螺旋邊緣的視覺曲線的正前方。在二次整容患者中，必須有足夠多餘的皮膚以使皮膚向後移動到更自然的構型。 （b）前耳切口的上部是直的垂直線，並且不遵循螺旋邊緣的自然曲率。

然後，整形疤痕應該沿著螺旋邊緣的視覺曲線向下穿過，並且它不應該是直線疤痕（圖17.4）。更遠的地方，疤痕應該跟耳屏邊緣不應該放在耳屏前面。忽略這一點導致疤痕可見性，因為它忽略了從耳屏到臉頰的自然顏色變化;皮膚切除後，兩種不同顏色的皮膚並排放置（圖17.5）。可以通過附著在耳垂上看到可以通過基本上看不見的疤痕實現的結果，以保留耳垂 - 頰交界處的自然溝（圖17.7）。相反，人們不能將過多的皮膚附著在耳小葉上（圖17.8）。同樣非常重要的是要知道耳屏應該具有確定的垂直高度。耳屏的上限由螺旋根部和耳屏的上部之間的缺口限定。在此情況下，耳屏的極限是間隙缺口。在間隙切口處，切口應向前旋轉90度。在耳垂前面的摺痕處，切口應該向下轉90度。

圖17.5（a）垂直耳前瘢痕。 耳朵和耳屏的白色皮膚現在直接放在紅潤的臉頰皮膚旁邊。 即使有完美的傷口癒合，耳前區域也有可見的直線。 （b）患有垂直耳前瘢痕的患者。 面頰皮膚紅潤的患者經常會有白色疤痕癒合，這在耳前位置非常明顯。 通過耳屏邊緣的切口，患者可以更好地服用，同時去除耳朵前面的頰部皮膚中的毛球。

圖17.6使用沿著耳屏邊緣進行切口可以獲得的瘢痕結果。

圖17.6。

為了自然的外觀，必須留下一小部分新月形的皮膚

通過正常的傷口癒合，會產生自然出現的耳屏。如果不進行這種切口配置，則耳屏定義不明確（圖17.9）。耳屏需要一個優越的凹面和一個尾部的顏色變化，這設置了耳屏的視覺高度。在耳屏前面形成凹陷會使皮膚在耳屏上看起來很薄。

在耳後區域，切口應靠近耳後皮膚連接處。如果切口位於耳甲的後部，則會在耳廓肌腱摺痕上形成一個網狀物（圖17.10）。頸部的皮膚去除應主要在垂直於頸部褶皺的後部方向，並且在耳後切口的頂點處應該很少或不去除皮膚以防止皮膚壞死或肥厚性瘢痕形成。在耳後切口的頂點處的任何多餘的皮膚是人為的，因為患者是仰卧的並且他或她的肩膀處於錯誤抬高的位置。

圖17.7（a）當切口已經製成耳垂下方的溝而不是保持一小部分新月形皮膚附著在耳垂上時，耳垂的外觀。 （b）將切口放入溝的耳垂的外觀。 耳垂周圍的疤痕質量也很差。

圖17.8耳垂附著太多皮膚時耳垂的外觀。

為了消除毛髮移位，防止穿短髮型和頭髮向上，枕骨區域的切口應遵循髮際線，除了最後面的方面，狗耳被轉換到枕骨頭髮。在從耳後切口延伸到枕骨頭髮的文章和教科書中描述的傳統切口通常將非毛髮皮膚轉移到枕骨中併產生不尋常的三角形禿髮區域（圖17.11）。枕骨髮際處的瘢痕變寬是皮膚移位方向錯誤或皮膚過度切除的結果（圖17.12）。為避免皮膚過度切除，在剪裁枕部皮膚時，頸角應為90度。由於皮瓣處理不當，閉合時張力過大或敷料對皮瓣造成壓力，皮膚可能會出現皮膚壞死（圖17.13）。

圖17.9患有不明確的耳屏的患者。請注意，顳部髮際線也有一個奇怪的垂直外觀，這是因為沿著髮際線取出了時間的狗耳。 圖17.7還清楚地顯示了沒有明確開始和結束的耳屏。

在初次整容之後，頸部可能存在一些輪廓不規則，頸部的一些區域未經處理或未經充分處理。頸闊肌可能有一些未釋放的緊帶。可以看到中央頸部由於過度切除脂肪而呈中空。在初級整容時可能沒有解決二腹肌，並且當患者向下看或甚至當他或她直視前方時，將在下頜下區產生突出（圖17.14）。下頜下腺可以擴大，導致下頜下區充盈。

有一個老式的耳垂與重新煥發活力的面孔是不一致的。佩戴重型耳環可以拉長耳垂。為了完成面部年輕化，應通過修剪耳垂的尾緣或通過對耳垂進行楔形切除來減少耳垂（圖17.15）。在初次整容時必須充分考慮髮際線。許多顳部和枕部髮際畸形只能通過使用毛髮移植來治療。26

圖17.10由於疤痕被放置在耳甲上而引起的耳後區域的瘢痕網。 患者還在耳後切口的頂點和沿著枕骨髮際處具有肥厚性瘢痕。

17.5次要整容手術的時機

二次手術的時間將基於對患者的仔細評估。 理想情況下，二次手術的時間是患者準備好手術時。 如果存在明顯的扭曲（例如，耳垂被拉向前方）並且缺乏耳前空鼓需要招募大量皮膚，則可能優選讓患者延遲手術以使皮膚更加老化鬆弛。

圖17.11（a）枕骨髮際畸變，非毛髮皮膚轉入枕骨頭皮。 （b）枕部區域的非毛髮皮膚缺口。

圖17.12枕骨髮際處的瘢痕變寬。

17.6首選技術

眉毛位置相對於眼眶邊緣標記，然後眉毛處於所需位置（如果要同時進行眉毛提升）。 波紋肌和褶皺肌肉褶皺被標記，並且任何凸起的皺眉肌都被標記出來。 如果眼輪匝肌的降壓部分具有強大的功能，則該區域標記為計劃分裂。 然後標記SMAS的顴骨樞軸點，並且應該對應於臉頰投影的高點，通常是在外側眼角下方的手指寬度。 計劃的SMAS高程的垂直和水平肢體被標記。 標記下頜韌帶，環狀軟骨和甲狀軟骨的位置也是如此。 外頸靜脈也有標記。

圖17.13耳後區皮膚壞死引起的瘢痕增大。

在誘導全身麻醉之前，將順序壓力襪放在所有患者身上。使用鼻氣管導管進行全身麻醉。使用鼻管可以更精確地矯正頸部。然後小心地填充患者，並放置Foley導管。對於沒有過敏症的患者，給予靜脈內抗生素，通常是頭孢氨苄。用聚維酮碘皂製備頭皮，面部和頸部，眼睛周圍的區域用聚維酮碘溶液製備。在患者垂褶後，使用0.5％利多卡因和1：200,000腎上腺素溶液滲透局部麻醉溶液。首先阻塞感覺神經，然後切開切口線和計劃的SMAS切口線。不使用腫脹浸潤，因為它會影響小心皮瓣剝離並可能損害皮膚活力。

根據與整容相關的皮膚移位量來計劃顳葉和枕骨切口。通常，在次要面部提升中，在髮際線處進行顳切口以防止從外側眼角到髮際線的任何加寬。由於主要程序，側燒區域也可能已經升高。耳前切口遵循螺旋邊緣的曲線，然後沿著耳屏的邊緣延伸到耳屏下方的顏色變化。在次要整容患者中，可能必須使用預切口切口，直到招募足夠的皮膚以允許瘢痕移動到耳屏的邊緣。在耳屏的下方，切口垂直轉動，然後再次垂直轉向下方，與耳垂相鄰。即使先前在耳垂下的溝中做出切口，也會將一小塊皮膚附著在耳垂的下方。

圖17.15耳垂的伸長率。 另請注意，耳屏沒有明確的開頭或結尾。

圖17.14（a）突出的二腹肌，在下頜骨下角也有過於激進的吸脂術。 （b）在先前的整容和頸部抬起時沒有解決的突出的二腹肌。

圖17.16皮膚破壞的程度。

耳後切口靠近耳後溝延伸，直到它轉向枕狀切口。在過渡到枕骨頭的位置，耳後切口通常應低於初次手術;如果適當的皮膚移位矢量允許在剪裁皮瓣時允許它移動更多頭部。

頦下切口位於頦下摺痕的後面，即使切口是在主要面部的摺痕處進行的。要求男性患者將鬍鬚長出至少2天，以允許平行於毛囊放置切口。

只有在必要時，皮膚才會被破壞，以允許皮膚的方向移動，這與SMAS的方向移動不同，SMAS的方向移位通常在更優越的方向上（圖17.16）。從SMAS到皮膚連接的前臉頰沒有受到破壞。在鼻唇溝前面破壞皮膚會損害皮瓣的活力。解剖還會破壞前頸闊肌皮膚韌帶。當SMAS上有牽引力並且頸闊肌皮膚韌帶保持完整時，在submalar區域會出現令人愉悅的凹陷。計劃SMAS的旋轉點，使得在顴骨區域上的投影將增強。頸部向尾側解剖至環狀軟骨水平以下。通過頦下切口，頦下皺褶和經皮下頜骨韌帶被釋放。沒有嘗試在亞SMAS平面中釋放下頜韌帶。

次要整容表現中最關鍵的問題是皮瓣抬高。如果皮瓣太厚，SMAS將被整合到皮瓣中。如果皮瓣太薄，可能會損害皮瓣的活力。在作者的一系列次級面部提升中，17％的患者能夠提高SMAS皮瓣，而由於SMAS不足，7％的患者使用了褶皺。用於提高SMAS的至上是適當的皮膚解剖。在男人中，適當的飛機正好在鬍鬚的毛球下方。女性患者面臨更大的挑戰，因為可能難以判斷是否在舊瘢痕組織的平面內或在SMAS內進行解剖。皮瓣通過直接光和透射的組合升高。如果初級手術中的皮膚升高接近血管的皮下神經叢，則透照可能不太精確。

然後升高SMAS皮瓣。釋放量由術前對患者需求的評估確定。 SMAS切口的橫向分支通常位於顴弓的上緣，並且通過眼輪匝肌的一些下部向內側延伸並延伸至顴骨樞軸點。 SMAS切口的下肢在耳屏前方約1cm處向下延伸並且在胸鎖乳突肌的前緣1cm內向下延伸到頸部。 SMAS的分部在兩個Allis夾具之間進行，這兩個夾具在SMAS上抬起以避免對面神經的傷害。然後用Allis夾鉗抓住SMAS，並在釋放顴韌帶和咬肌皮膚韌帶之前升高SMAS皮瓣。當在SMAS上牽引時發生所需的效果時，停止破壞。然後可以將SMAS皮瓣向後推進並向上推進並臨時固定到位。根據需要，皮瓣可以分叉或三叉

在大多數二級整容患者中，SMAS皮瓣可以升高。由於SMAS在這些患者中較薄，因此在進行側SMAS-ectomy28的患者中進行繼發性SMAS皮瓣可能是困難的。如果患者已經在顴弓上向下滾動SMAS或者在初次手術時插入了Vicryl網，則對於通過二次SMAS手術可以實現的改善存在顯著限制。在第二次整容患者中，可能無法使用預先轉移的SMAS皮瓣轉換為枕骨瓣。

一旦移動SMAS皮瓣，根據需要進行頸部修改。這些修改可包括頸闊肌的橫切，用開放式吸脂或直接脫脂對頸部脫脂，去除胚泡下脂肪，切除切除二腹肌，以及減少下頜下腺。頦下筋膜近似並內陷，以防止頸部下方空洞。大多數次要整容患者需要將頸闊肌橫切至環狀軟骨水平以下以改善緊密的頸闊肌帶。

然後將SMAS皮瓣向上和向後移動，然後插入顳淺筋膜，之後放置兩個封閉的抽吸引流管並定製皮膚。在第二次整容患者中看到的皮膚移位比後部更垂直。如果皮膚鬆弛允許，人們可以將耳後皮膚提升到高於先前低乳突區域瘢痕的水平。使用半埋水平褥式縫合4-0尼龍進行顳區和枕區的皮膚閉合。在顳區使用皮內5-0Prolene。使用間斷和運行的6-0尼龍縫合線閉合耳朵周圍的切口。使用簡單中斷的4-0尼龍縫合線閉合耳後切口。

然而，手術結束時，手術尚未完成。患者在床邊與護士一起觀察過夜。然後他們能夠在術後第1天早晨回家。患者在術後第1天的下午看到，大多數情況下排出引流管。極少數情況下，術後第2天將排出引流管。術後第1,2,5,7或8天，第9天或第10天觀察患者。第5天取出耳前縫合線。其餘的縫合線在接下來的5天。不使用壓縮整容敷料，因為它們可能導致皮膚壞死（圖17.13和圖17.17）。

患者接受特定活動和傷口護理說明。患者不要將頸部從一側轉到另一側，而是將肩部和頸部作為一個單元移動。他或她要避免打哈欠，但微笑是可以的。患者不要在頭後面有枕頭，而是使用捲起的小枕頭或毛巾放在頸後。頸椎角度應大於90度。患者不要在床上吃東西，但可以從膝蓋上有一個肘部的餐桌上吃東西。他或她要採取液體或軟飲食，10天。除了患者進食外，在眼瞼和魚尾紋區域連續使用冰覆蓋的手套或覆蓋有彈力織物的冷凍豌豆袋3天。患者要平躺以減少下眼瞼腫脹。患者應在術後第3天開始每天使用常規洗髮水洗頭髮2周。水可能會流過切口部位，包括眼睛。如果患者對上唇或下唇進行皮膚磨削，則不要在唇上塗任何軟膏。手術後10天內不應開車。手術後頭髮不應著色1個月。

17.7併發症

所有患者都會獲得有關整容的各種風險的知情同意書，包括疤痕，血腫，血清，皮膚脫落，腫脹，瘀傷，麻木，面神經損傷和感覺神經損傷。 併發症的數量驚人地低。 在作者的42名患者系列中，初級和次級整容均由高級外科醫生進行，未發生血腫或皮膚脫落，並且沒有永久性面神經損傷.17在初次手術前患者的臨床實例和 二次程序的時間如圖17.18所示。

圖17.17壓力敷料引起的頸部疤痕。

圖17.18（a）主要面部和頸部提升的術前照片，（b）次要面部和頸部提升的術前照片，（c）次要面部和頸部提升後的術後照片。

參考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck

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