分化型甲狀腺癌的外科手術-下篇
七、為什麼要進行頸部淋巴結清掃?
甲狀腺淋巴引流極其豐富,所以甲狀腺癌細胞尤其是乳頭狀癌容易發生頸部相應區域的淋巴結轉移。即使患者術前檢查未發現頸部淋巴結異常,術後頸淋巴結標本病理檢查仍有約30%～50%存在癌轉移。而在臨床上可觸及的、明顯腫大的淋巴結或者超聲高度懷疑淋巴結轉移者中,術後病理多可證實存在淋巴結癌轉移。
頸淋巴結轉移灶可以穿破淋巴結包膜,互相融合成塊或侵及鄰近的重要器官、結構，如血管、神經和周圍軟組織等；也可能引發更遠處的轉移病灶。
八、通常頸部淋巴結清掃怎麼做？
分化型甲狀腺癌中甲狀腺乳頭狀癌容易發生頸部淋巴結轉移，最常發生的部位是頸部中央區（腺體旁區域），然後是側頸區（頸總動脈和頸內靜脈周圍）。因此，通常的頸部淋巴結清掃先從中央區開始，然後是側頸區。側頸清掃時，手術切口會較長，併發症可能會增多。
在臨床中，通過檢查高度懷疑或明確有淋巴結轉移的患者，須進行頸淋巴結清掃：有中央區淋巴結轉移者，行中央區淋巴結清掃；有側頸區淋巴結轉移者，須同時行側頸區淋巴結清掃。對於檢查未發現明確淋巴結轉移的患者，是否行淋巴結清掃一直有爭議，因為這類患者即使術後病理髮現了淋巴結轉移，其對患者疾病發展的影響到底有多大，尚不確定。考慮到可能的再次手術的風險等問題，目前，中國、韓國、日本等東亞地區的醫生多建議：對於此類患者，至少應行腫瘤側的預防性中央區淋巴清掃，但通常不需側頸淋巴結清掃。
九、有淋巴結轉移是很嚴重的情況嗎？
雖然頸部淋巴結轉移可能會影響生存,但是對於最常見的甲狀腺乳頭狀癌，由於其分化程度較高,形態和生物學行為與正常甲狀腺細胞相似,淋巴結轉移對患者生存時間影響較小,大多數患者經過規範的治療,都能獲得長期生存，10年生存率約為90%，尤其是甲狀腺微小乳頭狀癌（≤1cm）其20年疾病特異性生存率超過99%。
目前的研究提示：甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結的大小、個數是影響疾病複發的重要因素；當轉移淋巴結大於3cm時，患者屬於高複發風險一類；轉移淋巴結超過5個時，患者屬於中度複發風險一類；雖然有淋巴結轉移，但是僅為微小淋巴結轉移、數目≤5個時，患者仍屬於低複發風險一類。
十、幾種特殊情況下手術怎樣安排？
當分化型甲狀腺癌侵犯了頸部的重要器官、結構，如氣管、食管、頸部大血管等，稱為局部晚期甲狀腺癌。這類病人較少見，但是手術時往往需要切除受侵犯的器官或結構，因此手術複雜、困難，需要專科醫生進行仔細地術前評估、選擇合理的手術方式。
懷孕期間診斷的甲狀腺乳頭狀癌，如果癌灶在懷孕前半期持續增大,或者發生淋巴結轉移,應該及時進行手術治療,手術應安排在懷孕的第4～6個月,此時手術對母親和胎兒的影響最小。
對於兒童甲狀腺乳頭狀癌，由於多灶癌較多見、淋巴結轉移比例高、肺轉移亦較常見，因此治療更為積極。通常建議：甲狀腺全切和中央區淋巴結清掃，若有明確的側頸淋巴結轉移、則應同時進行側頸淋巴結清掃術。手術應該由經驗豐富的甲狀腺外科醫生進行，以盡量減少併發症的發生。
十一、手術有什麼併發症及風險?
甲狀腺癌手術最常見的嚴重併發症包括出血導致呼吸道梗阻、喉返神經損傷導致永久性聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷導致永久性甲狀旁腺功能減退等。併發症的發生率與病變嚴重程度、手術範圍、醫生的經驗等有關。
通常對於有經驗的醫生來說,嚴重併發症的發生率大約在2%～4%。單側腺體切除的併發症發生率比腺體全切低，並且幾乎不會發生甲狀旁腺功能減低的情況。
喉返神經損傷是相對常見的、最令人擔心的併發症，它可以導致聲音的改變。喉返神經走行在甲狀腺的後面、內側，連接到喉內的聲帶、調節其運動，主管我們說話的功能。單側喉返神經損傷可以出現一側聲帶麻痹、導致聲音嘶啞等癥狀。這種改變多是暫時的，可在6～12個月內恢復，極少數患者中，這種改變是永久的。另外一個罕見情況是：雙側喉返神經損傷，將導致呼吸困難，可能需要氣管切開等處理。目前，已經有手術中喉返神經監測設備可以幫助辨識喉返神經、增加手術的安全性，尤其在神經損傷風險較高的患者（再次手術及複雜甲狀腺手術）中其使用價值較大。
約85%的人有4枚甲狀旁腺，多鬆弛貼附在甲狀腺後部，通常左右側各2個，分泌甲狀旁腺激素[L1] 參與調節鈣磷平衡及骨骼代謝過程。當甲狀旁腺受到手術影響、分泌甲狀旁腺激素的功能受到抑制時，就會出現手術後的甲狀旁腺功能減低、低血鈣的癥狀。患者表現為手足或面部麻木,嚴重時可出現手足抽搐、雙手呈鷹爪狀等癥狀。多數手術後甲狀旁腺功能減低呈暫時性、一過性,經過數周（通常2周左右）的恢復,血鈣多能回升,癥狀緩解。但是,若因甲狀旁腺受腫瘤侵犯或無法辨識而全部被切除或血供嚴重受損,則會發生癥狀較重且為永久性的甲狀旁腺功能減低。這種情況下,患者應儘快到醫院內分泌科就診。
十二、手術還有其它不良影響嗎？
常規的甲狀腺手術會在頸部留有疤痕。疤痕的大小受一些因素影響，其中最主要的是患者的傷口癒合能力。通常疤痕的外觀可以被接受。有些藥物可能有助於減輕疤痕。疤痕達到穩定狀態一般需要6個月到1年左右的時間。目前，隨著技術的進步，腔鏡甲狀腺手術（包括機器人甲狀腺手術）已經在甲狀腺癌中運用。雖然它不是一個「微創」手術，但是在兼顧腫瘤療效和切口美容效果方面，它是一個治療的選擇，尤其對於那些病變較小、低複發風險的患者來說，它可能是一個較好的選擇。
手術帶來的另外一個「不方便」是：手術後由於需要替代缺失的腺體功能、以及因腫瘤治療需要抑制TSH水平而需較長時間服用左旋甲狀腺素，尤其對於甲狀腺全切的患者來說這樣的服藥是終身的。
十三、甲狀腺濾泡癌和乳頭狀癌手術方式有差別嗎？
甲狀腺濾泡癌較少出現淋巴結轉移，所以通常手術時不需要進行淋巴結清掃。但是，若手術前發現了淋巴結轉移，仍需要與甲狀腺乳頭狀癌一樣、進行規範的頸部淋巴結清掃術。此類患者的預後相對較差。
參考文獻
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4. 關海霞,呂朝暉,翻譯.解讀甲狀腺癌.遼寧科學技術出版社,2014.6
作者：李小毅 北京協和醫院基本外科
審校專家: 廖泉 北京協和醫院基本外科
王軍 甘肅省腫瘤醫院頭頸外科
注：圖片來自網路
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