關節鏡肩峰下減壓手術有必要嗎

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各位小夥伴大家晚上吼啊，你們的小編又來夜晚學習小課堂啦，今天開始的時間又點晚了，主要是剛看到一個非常有意思的文章發表在柳葉刀上，是關於肩峰下肩痛的時候手術到底有多少效果的。首先肩痛是一個非常頻發的問題，其次在一些手段沒有顯著效果的時候我們往往會選擇手術治療，那麼手術療法是否真的如我們所以為的那麼有效嗎？

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介紹一下肩峰撞擊綜合症

肩撞擊綜合症（SAPS）neer提出「衝擊綜合症」的概念。在抬起手臂時，肩峰和肩袖之間的接觸可能會導致或加重肩部疼痛情況。然而，這種假設不能用改進的成像和關節鏡技術來證實。如今，更多的研究認為疼痛是在於肩袖肌腱退變的結果，解剖學下認為功能負荷和疼痛之間的直接關係並不總是明確存在（非必要）。總之因為這種不是很明確但是又總是困擾人的肩痛，就將這種情況命名為「肩峰下疼痛綜合征」，縮寫為SAPS，為了更好地描述了病情。特徵是肩前方慢性鈍痛在上舉或外展活動時癥狀加重。患臂上舉60°～120°範圍出現疼痛或癥狀加重。疼痛弧征僅在部分患者中存在，而且有時與撞擊征並無直接關係。

判斷：檢查者用手向下壓迫患者患側肩胛骨，並使患臂上舉，如因肱骨大結節與肩峰撞擊而出現疼痛，即為撞擊試驗陽性。NeerⅡ認為撞擊試驗對鑒別撞擊征有很大臨床意義。撞擊注射試驗（以1%利多卡因10ml沿肩峰下面注入肩峰下滑囊。若注射前、後均無肩關節運動障礙，注射後肩痛癥狀得到暫時性完全消失，則撞擊征可以確立。如注射後疼痛僅有部分緩解，且仍存在關節功能障礙，則「凍結肩」的可能性較大。撞擊注射試驗對非撞擊徵引起的肩痛症可以作出鑒別。）診斷SAPS只能使用臨床試驗的組合。

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肩峰撞擊綜合征的治療方法

根據2014年發表在Acta Orthopaedica的肩下疼痛綜合症診斷和治療指南：SAPS最好是非手術治療；如有必要，應採用鎮痛葯治療急性疼痛；皮質激素的肩峰下注射適用於持續或複發的癥狀；癥狀出現6周後，診斷成像有用。超聲檢查是推薦的影像學檢查，以排除肩袖破裂；當疼痛持續超過6周時，職業干預很有用；運動療法應具體，應具有低強度和高頻率，結合離心訓練，注意放鬆和姿勢，並考慮肌筋膜觸發點（包括肌肉拉伸）的治療；不建議採用嚴格的固定和動員技術；可以通過衝擊波（ESWT）或超聲引導下的針刺（barbotage）進行治療；沒有令人信服的證據表明SAPS手術治療比保守治療更有效；沒有跡象表明無癥狀肩袖撕裂的手術治療；沒有令人信服的證據表明SAPS手術治療比保守治療更有效。

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手術有效嗎

David J Beard，DPhil 等在英國的32家醫院與51名外科醫生進行了多中心，隨機，實用，平行組，安慰劑對照，三組試驗。參與者是肩峰下疼痛至少3個月，肩袖肌腱完好無損的患者，有資格接受關節鏡手術，之前已完成非手術治療計劃，包括運動療法和至少一次類固醇注射。排除標準包括全層撕裂肩袖。他們將參與者（1：1：1）隨機分配到關節鏡下肩峰下減壓，僅用於研究性關節鏡檢查，或者不進行治療（參加研究後3個月與專科肩關節臨床醫生進行一次重新評估，但沒有干預）。關節鏡檢查僅作為安慰劑，因為省略了必要的手術元素（去除骨和軟組織）。

在2012年9月14日和2015年6月16日之間，313名患者隨機分配到治療組（106名患者進行減壓手術，103名患者僅接受關節鏡檢查，104名患者未接受治療）。僅24例[23％]，43例[42％]和12例[12％]的減壓，關節鏡檢查，並且沒有治療組分別在6個月內未接受指定的治療。在6個月時肩關節評分的數據可用於90名接受減壓，94名接受關節鏡檢查，90名接受無治療的患者。平均牛津肩關節評分在6個月時兩個手術組之間沒有差異。兩個手術組均顯示小於無治療的益處但這些差異在臨床上並不重要。有六項與研究相關的併發症均為肩周炎（每組兩名患者）。與未治療相比，手術組肩痛和功能的結果更好，但這種差異在臨床上並不重要。此外，手術減壓似乎僅比關節鏡檢查沒有額外的益處。手術組和未治療之間的差異可能是例如安慰劑效應或術後物理療法的結果。該研究結果質疑這項手術對這些適應症的價值，並應在共享治療決策過程中告知患者。

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有效的推薦治療方法

皮質類固醇注射

在前8周，皮質類固醇注射比安慰劑注射，物理療法或不減少疼痛和改善肩部功能的治療更有效。短期內皮質類固醇注射在減輕疼痛方面不比NSAID（非甾體抗炎葯）更有效。長期（≥3個月）皮質類固醇的作用尚不清楚。

體外衝擊波療法（ESWT）

1級：高能量體外衝擊波療法（ESWT）比低能量ESWT或安慰劑更有效地減輕肌腱炎患者的疼痛和改善肩關節功能。ESWT（所有形式）在減輕疼痛或改善肌腱中沒有鈣沉積的患者的肩部功能方面不比安慰劑或其他治療更有效。

運動療法

1-2級：運動療法比減少疼痛和改善肩部功能更有效。理療師監督指導下的運動療法和自我指導運動之間的效果似乎沒有差異（當然這個也不是你瞎練，而是理療師指導後自己回家練習，Werner A ， Walther M 等觀察到第1組在物理治療師的指導下進行了大部分等長的自我訓練，第2組接受了物理治療的處方和「加強肩袖活動」結果並無差異）。專門針對肩袖和肩胛穩定器的運動似乎比一般運動療法更有效（具體方案：重點是加強肩袖的偏心鍛煉和加強肩胛骨穩定器的同心/偏心鍛煉。該計劃包括六個不同的練習：肩袖（岡上肌，岡下肌和小圓肌）的兩個偏心練習，肩胛骨穩定器（中下斜方肌，菱形和前鋸肌）的三個同心/偏心鍛煉，以及後部肩膀伸展。每次加強鍛煉重複15次，每次兩次，每次兩次，持續8周。後肩部伸展進行30-60秒並且每天重複三次。從第8周到第12周，每天重複練習一次。在整個康復期間，每隔一周在物理治療師用彈力帶對鍛煉進行單獨調整並進行增加的外部負荷。重點放在教好姿勢（胸椎伸展和肩膀縮回）以及在鍛煉期間保持這個姿勢。）

2級：按摩（肩部肌肉或肌肉組織中的肌筋膜觸發點）似乎比安慰劑更有效，或者沒有治療減輕肩痛患者的疼痛和改善肩部功能。

其他干預措施

3級：口服NSAID（上文提到的非甾體抗炎葯）似乎比安慰劑在前1-2周減輕疼痛更有效。激光治療（所有類型）似乎比安慰劑或超聲治療在2-4周後減輕疼痛更有效。超聲治療並不比安慰劑，治療，物理治療或運動治療更有效。電刺激未顯示出比安慰劑更有效。針灸治療似乎沒有安慰劑和運動療法更有效。

注意事項

已經對非手術治療對各種肩峰下和肩痛綜合症的影響進行了大量研究。干預措施和方法有很多種，許多研究交替使用肩痛和SAPS（肩痛綜合症）這兩個術語。此外，任何共同干預和併發症通常都是未命名的。沒有關於行為諮詢有效性的文獻，但沒有行為諮詢就不可能給予治療。這種建議的有效性（從絕對休息到超出痛閾的被動動員）尚不清楚。

建議

SAPS的非手術治療演算法從急性期相對休息的建議開始，必要時與NSAID的處方組合1周或2周。接下來應該逐步擴大活動。如果可能的話，皮質類固醇注射可以在前8周內用於超聲引導下的嚴重疼痛。不建議使用皮質類固醇注射作為單一長期治療。對於經證實的肩峰下鈣沉積，可以考慮使用高能ESWT（高能量體外衝擊波療法）。ESWT不建議用於急性期。疼痛閾值內的運動是可取的。既不建議嚴格固定也不建議在SAPS中進行被動關節運動。運動最好在疼痛閾值內以低強度和高頻率進行，並注重偏心訓練。肩胛穩定訓練和適當姿勢的放鬆應該是該制度的一部分。可以考慮治療肌筋膜觸發點（包括肌肉拉伸）。對於慢性，治療抵抗的SAPS，可以考慮進行康復治療，其中疼痛持續行為起著重要作用。

好了，今天就到這裡了。晚安小夥伴們～

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