面部和頸部的美學活力：18 在整容中避免併發症
18.1簡介
在美學上，面部是身體中最有特權的部分，它直接關係到個人的身份;因此，改善外觀的選擇性外科手術干預的概念對於不經意的觀察者來說似乎是荒謬的。然而，根據一項代表超過12,000次整容的全國調查報告，整容手術後報告的併發症發生率實際上相當低，報告的主要系統併發症發生率為0.1％.1為了獲得觀點，每年在持牌駕駛員中死亡的風險很高。根據國家公路交通安全管理局的數據，美國約為16,000，相當於約0.00625％。每年約有300人死於每年30億乘客的商業航空公司撞車事故。這大約是千萬分之一，即0.00001％。1美國每年大約進行130,000次整容，每90,000至200,000例患者中就有一例死亡，2例相當於每年一到兩次整容患者死亡，或0.0008％。換句話說，整容比駕駛汽車更安全，但它不如商業飛行那麼安全（表18.1）。
這種低風險並不意味著整容手術的死亡風險應該是輕率的。 1994年，在紐約市著名的曼哈頓眼，耳和咽喉醫院，2個月內發生了2例死亡事件。外科醫生是這一領域的傑出國際領導者，患者似乎沒有高健康風險，但事情發生了，地球上到處都是令人驚訝的整形外科醫生。
整形外科醫生面臨風險。 1991年，華盛頓州貝爾維尤的一名婦女對她整容不滿，開槍打死了接受手術治療的醫生，後來她自己開槍並自殺了.4 所以整容手術可能是非常嚴肅的事情！本章旨在確定與整容相關的併發症，並幫助讀者更好地理解風險管理，從而避免或最大限度地減少併發症，並最大限度地提高每個患者的最佳結果潛力，從而將風險回報差異遠遠放在獎勵的方向上。
主要風險可分為系統性和區域性。系統性風險包括潛在的致命疾病，如深靜脈血栓形成（DVT），靜脈血栓栓塞（VTE）和肺栓塞（PE），以及術中麻醉不良，術後藥物濫用，心肌梗塞和心律失常等心臟事件以及呼吸道疾病。阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），慢性阻塞性肺病（COPD）和哮喘等疾病.5主要的區域風險可分為血管，神經，傷口癒合和創傷外科技術（表18.2）。
輕微的整容併發症風險更局限於美容問題，這可能對患者造成破壞性影響。它們來自手術，包括髮際和耳畸形，疤痕問題，異常輪廓變化，以及面部形狀和比例的扭曲。本章將詳細討論這些主題。在患者選擇過程中還必須仔細評估心理危險因素。
避免併發症始於良好藥物的良好實踐。畢業的醫科學生參加希波克拉底誓言，這為醫學專業化設定了標準，在進行手術時必須遵守。堅持誓言可以使誠信和目的明確，並使外科醫生的判斷更加清晰。僅向患者推薦外科醫生將為親人或家庭成員考慮的外科手術程序構成了適當的手術背景平台。
18.2患者選擇
高質量的整容是從患者選擇開始的複雜的計劃和執行過程的結果。最初的諮詢是一個徹底的練習，以收集多個層面的信息：主觀，客觀，心理，醫療，家庭，工作，社會和藝術。它包括視覺線索的交換，口頭交互，以及面部組織質量，體積，支撐，鬆弛和移動性的「動手」評估，使外科醫生能夠識別特定的診斷問題並計算有效的組織移位。糾正問題。當患者持有觀察鏡時，向患者展示校正，並且討論預期結果的可視化（圖18.1）。
在這次談話中，對患者的行為和性格進行了巧妙的測試，對家庭情況，婚姻狀況，工作和個人興趣的調查可能會發現在考慮手術前需要進行正式精神病學探索的焦慮，抑鬱或退行傾向.7。精心的藥物史是對於抗抑鬱葯和情緒穩定劑等精神藥物患者很重要，因為鹽酸文拉法辛等藥物（E?exor）會引起麻醉引起的高血壓問題。在處方醫師的指導下，服用E?exor的患者通常應在手術前6至8周小心地換用另一種抗抑鬱葯。一些患者在分享精神藥物治療方面是秘密和尷尬的，但外科醫生積極，富有同情心的支持通常會讓患者了解個人問題。需要適當解決藥物和酒精依賴問題，並在必要時啟動轉診治療。與患者的初級保健提供者保持密切溝通對於避免手術併發症至關重要，所有40歲以上的患者或有醫療問題史的年輕患者都需要進行全面的心電圖檢查和實驗室檢查。避免併發症的第一個也是最簡單的方法是拒絕給高危患者做手術。一個充滿關懷，經驗豐富的人，在識別「問題患者」方面是非常寶貴的，並且通常會提醒外科醫生注意他或她可能會錯過的潛在危險。在處理具有反社會特徵的罕見患者時，通常是護士或患者協調員將對該人的行為「舉起一面紅旗」。這樣的人可以是精心製作的故事講述者，迷人而妄想，以至於醫生可能看不到它;但專家常常會發現他們的行為不一致，並提醒醫生他們所看到或感受到的東西。真正的反社會危及他們周圍的一切，而且永遠不要在一個人身上進行選擇性整容手術。必須以堅定，果斷的方式管理這些患者.8 不要做出您無法保留的承諾，並積極主動地提及其他合格的專家。如果出現其中一個案件以避免悲劇，請提供幫助。9
表18.1美國年死亡率風險
表18.2主要風險
圖18.1整容諮詢期間面部軟組織運動的「動手」評估。
在與不滿意的患者或患有併發症的患者打交道時，優秀的成員是不可替代的;這些成員在需要時是有能力的，可用的，支持性的和令人放心的。有時，當患者一直抱怨問題並且自然可能會生氣時，外科醫生可能會感到沮喪，但外科醫生絕不能生氣。醫生的工作是管理問題並幫助人們，而不是將問題複雜化為併發症。保持專業的客觀性和平等的風度將使外科醫生能夠避免幾乎所有的法醫學併發症。對於外科醫生而言，對於那些真正不同的人，沒有幽默感，整容手術「癮君子」的患者來說，這可能是一種很好的做法，不能看到外科醫生看到的同樣問題，影響外科醫生的良好判斷因為權力和過度的影響，或者是偏執狂。患者不起訴他們喜歡的醫生。認真地認識和討論問題，並努力改進它們。雖然目標是完美的，但限制是不可避免的。這個想法不是否認問題，就好像它們不存在一樣。這是為了盡量減少他們的傷害潛力和他們的影響。避免對以下患者進行手術：
您不喜歡的患者
那些沒有幽默感的人
整形外科迷
看不到同樣問題的患者
對您有一定影響並能影響您的健全醫學判斷的患者
知情同意對於患者教育和手術準備至關重要。每個程序都應有特定的表格，它們必須包括解釋程序，風險和可能的併發症的詳細信息，以及手術的目標。患者需要與成員一起仔細閱讀信息包並提出問題。如有必要，患者再次與醫生交談以澄清所有問題。讓朋友或家人參加諮詢通常非常有幫助，因為這個人可能記得重要的信息，其中的細節壓倒了患者。不給予任何保證。患者首先登記每一頁並簽署簽名頁面，證明他或她對操作有一個可接受的理解水平。最後，證人，通常是出席會議的成員或其他有資格的第三方，簽署表格。照片副本是為患者和醫生的文件製作的;通過接受手術，患者實現了信仰的飛躍。在手術前3周進行術前預約時收取費用。在手術前約2周收集實驗室標本，並且在手術開始之前需要來自初級保健提供者或專家（例如心臟病專家，肺病專家或精神科醫生）的體檢。
標準化照片至關重要，可在術前訪視或手術前早晨進行。正面，45度傾斜，輪廓和俯視在地板上的視圖。顯示頸闊肌動態，前額肌肉動作或面部不對稱的動畫照片通常也用於術中決策和術後比較。令人驚訝的是，人們在手術前會忘記他們的樣子，而這套照片是幫助管理手術後不快，挑剔或痴迷的患者的有力工具。
圖18.2靜脈血栓栓塞風險的Caprini風險因子評分表。 （經醫學博士Joseph A. Caprini許可轉載。）
18.3主要系統風險
醫學專家需要解決和治療潛在的致命風險。 DVT和PE得到了很多關注，因為它們占門診手術中心死亡人數的50％以上.2 然而，整容患者數據表明VTE事件的發生率非常低。 2001年，Reinisch對273例手術進行了回顧性研究，發現DVT率為0.35％，PE率為0.14％.10儘管如此，由於這種併發症的破壞性潛力，外科醫生有必要確定最有可能患病的患者並嘗試以最佳方式消除這種風險。應注意並進一步評估先前DVT，靜脈功能不全，在女性中使用口服避孕藥或激素替代療法以及長途旅行（尤其是飛機）的歷史。應對適當的女性進行妊娠試驗。全身麻醉，肥胖和腹部整形手術與更高的VTE風險相關.11美國整形外科學會VTE特遣部隊作為評估VTE風險的有效方法，已經批准了2005年的Caprini風險評估模型。美國麻醉醫師協會（ASA）的身體狀況（PS）分類也被證明有助於識別VTE風險較高的患者（圖18.2）.12
關於使用低分子量肝素（LMWH）進行術前化學預防的風險與使用高卡普里尼評分（即8或以上）表明VTE風險較高的患者的風險相比，存在爭議.13 Pannucci已證明一般整形和重建手術患者術後給予圍手術期LMWH時血腫發生率無明顯增加[14];然而，Durnig已經證明，圍手術期預防的整容患者血腫風險顯著增加。給予LMWH的患者血腫率為16％，未給予化學預防的患者血腫率為1％。兩組中沒有患者，600名患者合併，進行了VTE，並且作者將有效風險降低歸因於使用靜脈鎮靜而不是全身麻醉和下肢壓迫裝置的做法.15 Stuzin同意並進一步提倡早期行走.16
在大約三分之二的病例中，VTE事件無癥狀，但在PE的第一個小時內，死亡率為10％.17血栓後綜合征使倖存者的後續VTE事件風險更高.12 PE的典型癥狀是胸痛因咳嗽，呼吸短促，心動過速和低血壓導致休克而惡化。 VTE事件的診斷需要立即住院和干預以溶解血栓並恢復重要的心肺功能。
阻塞性睡眠呼吸暫停在整容手術中產生問題，包括死亡風險增加.2 OSA通常表現為打鼾的癥狀，睡眠期間經常覺醒，窒息感和白天嗜睡。在嘗試手術前，應將疑似患有OSA的患者轉診給專科醫生進行深入評估。 OSA具有明顯的麻醉氣道風險，ASA-PS指南有助於手術計劃。患者發現在顯著的風險可能是一個獨立的不應該接受手術門診設置.18如果OSA病人被發現是整容手術，靜脈鎮靜，與區域神經阻滯局部麻醉的合適人選，並利用由熟練的麻醉提供者提供的喉罩氣道對於氣道控制和患者舒適度是有效和安全的。持續正氣壓（CPAP）裝置對OSA患者非常有益。在整容手術後協調患者CPAP裝置的使用有點不合適，因為支撐帶很緊並且可以破壞細縫線，但是可以做到並且對維持正常的血氧水平非常有幫助。重要的是，手術和護理人員必須熟悉設備以最好地幫助患者.11阿片類藥物和鎮靜劑應該受到限制，因為它們會引起呼吸抑制。這些患者經常咳嗽，增加出血風險;不受控制的頭部動作;並且在恢復期間不適當的術後定位。因此，這些患者的最佳結果可能會受到影響。這些患者需要由細心的護理人員進行仔細監測，比大多數其他患者更長。
必須認識到並有效控制心血管疾病，才能實現成功的整容手術。心律失常是已知的死亡風險.2有心臟病史或心電圖異常的患者必須在心臟病專科醫生清除前接受全面評估和檢測。密切溝通對於協調心臟藥物治療和手術時機至關重要。口服藥物通常可在手術當天早上用少量水服用。持續的術中心臟監測至關重要，應制定術中藥物治療的應急計劃。外科醫生，麻醉提供者，手術患者和護理人員都必須在高級心臟生命支持培訓中獲得最新和認證，並且運營外科醫生應保持醫院允許的特權。如果手術中出現明顯的急性心臟事件，操作團隊應進行適當的治療。撥打急救電話！應該控制整容手術部位，並且傷口安全關閉，患者通過救護車轉移併入院。在這種情況下，不要讓自我妨礙患者護理。撥打急救電話！它可能挽救生命。
在心臟病患者的平安病例中，繼續進行術後監測過夜。確保患者出院時由有能力的護理人員出院，並由負責任的成年人在下一周至10天內接受治療。規定的藥物必須按照指示小心使用，因為處方葯管理不善會增加恢復整容患者的死亡風險.2 在術後這一重要時期，不要忽視對患者的有效監督。
儘管60歲以上的患者發生心臟病和其他併發症的風險增加[19]，但正在進行整容手術的健康老年患者併發症的風險並沒有顯著增加.20 ASA身體狀況（ASA-PS）對70歲以上的健康患者進行評分作為ASA 2的年齡，在評估術前風險時，為每個患者分配ASA狀態是合理的，以便徹底避免在整容手術中避免併發症的當代嘗試。麻醉在監測核心溫度和積極加熱患者以避免體溫過低方面的合作對所有患者都很重要，尤其是老年患者。對易受惡性高熱（MH）影響的患者的認識對於避免這種可怕的併發症至關重要。如果是MH病例，則必須制定協議，並且丹曲林必須可用於緊急情況。 COPD和哮喘等肺部疾病以及糖尿病等代謝疾病都應在患者醫療專家的指導下進行管理，並與麻醉醫師密切合作。圍手術期藥物必須仔細協調和管理，以優化患者護理，最好由經過認證的專業麻醉提供者進行管理。
18.4主要區域風險
整容手術併發症的主要區域風險可分為血管，神經，傷口癒合和手術技術。血管風險可以是缺血性或出血性的，也可以是動脈血腫擴大的兩種情況（圖18.3）。
血腫是除皺術後最常見的併發症。大的血腫可能非常具有破壞性。它們可以導致全層皮膚脫落，從壓力缺血，以及氣道阻塞，並可以構成真正的醫療緊急情況。他們需要手術疏散和控制出血部位。較小，穩定的血腫通常可通過在10 mL注射器上使用16至18號鈍頭插管進行抽吸來有效控制。血腫形成的危險因素包括高血壓，攝入阿司匹林和其他非甾體抗炎藥物，影響血小板功能的膳食補充劑，血友病，C蛋白病，血管性血友病和血小板減少症等出血性惡液質。手術後男性的血腫發生率高於女性。 1977年，Baker等人編寫了一份關於7,358個整容的綜合經典研究;大約5％是男性，他們發現8.7％的男性患有嚴重血腫，而研究中女性約佔1％.21隨後的研究顯示血腫發生率降低，但男性血腫風險仍然高於女性。用於局部麻醉的腎上腺素是英國瓊斯和格羅弗在英格蘭地區對910名患者進行整容血腫研究的唯一重要因素.22現有高血壓，術中血壓低於100 mm Hg，術後壓力高於140 mm Hg均顯著血腫發生率較高的因素。作者發現，用於高血壓治療的藥物並不像治療時間那麼重要。他們報告說，更有經驗的外科醫生進行大量整容手術時更頻繁地使用術前可樂定（一種α2-激動劑）進行血壓控制，因為它有多重好處：降低外周血管阻力及其作為鎮靜劑，抗焦慮葯和鎮痛劑的性質。拉貝洛爾是一種短效β受體阻滯劑，可在適當的時候在術中使用。每2至10分鐘靜脈內施用2mg劑量，直至心率正常化並且收縮壓降低至130mmHg以下。肼苯噠嗪通過直接作用於平滑肌來降低血壓，從而引起小動脈擴張。靜脈注射20至40毫克推注。注射後10至80分鐘出現最大效果，因此在給葯後必須進行仔細監測。氯丙嗪（Thorazine）可以幫助治療本質上焦慮，煩躁和衝動的患者的高血壓。對於有時從麻醉中醒來的男性，患有注意力缺陷症的患者和服用止痛藥的慢性疼痛患者來說，這是特別有益的。在病例結束時，它可以很好地控制反跳高血壓。它以10毫克的增量靜脈注射，並且具有添加劑效果，因此必須明智地使用。大多數人只需要10毫克，但有些人可能需要30毫克。最大劑量為50毫克。除了具有抗高血壓作用外，它還具有鎮靜作用和鎮靜劑，因此從麻醉到恢復期均可順利緩慢地出現。一些患者在手術後的早晨評論說他們能夠記住最安靜的睡眠。對於希望在手術當天回家的患者，不建議使用氯丙嗪。適當的液體和電解質平衡是給予氯丙嗪的患者成功手術管理的重要組成部分，因為血管樹正在擴張。應該使用Foley導管來監測幾乎所有瘦臉病例的尿量。
圖18.3（a）手術後48小時，一名60歲的白人男性醫生出現大量，擴張性血腫，手術後第二天檢查未見出血跡象。 注意沒有笨重的壓縮頭部敷料。 他立即接受了手術治療; 血液被疏散了。 用大量鹽水溶液洗掉傷口，然後用電烙術控制止血後關閉。 （b）第二張照片是在手術後6個月拍攝的。 血腫發生後，通過及時識別和動作避免缺血性皮膚壞死。
允許局部麻醉的腎上腺素效應「磨損」有助於識別和控制可能產生血腫的出血血管中的止血。非運動性麻醉在這裡很重要，因此最大限度地減少了退出效應。手術期間的出血量不是血腫形成的預測因子。大多數血腫發生在手術後的頭幾個小時，並且通常會被疼痛預示。結束出血血管的最常見部位位於乳突皮瓣下方和頜骨下方，來自面動脈的穿孔器穿過下頜皮膚韌帶外側和下方的淺表平面.24止血需要患者，外科醫生細緻入路關閉前對整個手術區進行徹底，系統的治療。笨重的壓縮敷料在整容手術中沒有用處。他們隱藏血腫並延遲治療干預。識別，撤離和控制血腫的速度越快，併發症就越少。笨重的敷料會延誤治療，可能是應該避免併發症的原因。經驗豐富，細心的術後護士是非常寶貴的。如果護士在手術後觀察到臉部輪廓異常，應立即呼叫外科醫生進行報告。醫生對深夜電話感到不安的唯一原因是，如果護士沒有打電話詢問是否存在問題。通常，患者最好在手術後在手術設施或設計用於患者監測的方便的恢復設施中過夜，並且可能需要重新打開整容傷口並治療擴大的血腫。這意味著該設施應備有並準備好用於任務的材料：皮膚準備，無菌窗帘和手術器械，頭燈，手套，局部麻醉劑，無菌鹽水，海綿，抽吸裝置，燒灼，縫合和抗焦慮藥物。在臨床設置中，血腫很容易撤離。使用前照燈照射，移除適當的縫合部分，用Yankauer吸管吸出血液。徹底的血液和凝塊去除可以顯示最終的泄放器。然而，有時候，沒有可識別的活躍出血血管被發現。灌溉有助於整理田地以更好地定位出血源，這通常可以很容易地燒灼。然後將傷口精確地重新封閉，患者和醫生恢復到寧靜的狀態。通常在整容手術期間放置的吸痰器不能通過任何方式防止血腫，但是它們可以「吸收」並緩慢地從手術空間移除液體並減少一些瘀傷並且可能有些腫脹。引流管留置1至5天。血腫的危險因素如下：（1）男性，（2）阿司匹林使用，（3）腎上腺素戒斷，（4）術後收縮壓大於140 mm Hg，或（5）收縮壓低於100術中mm Hg。
血管缺血導致皮膚脫落的併發症。它可分為兩種類型中的一種：全層皮膚壞死和部分厚度皮膚損傷。已發表的系列皮膚蛻皮的發生率從1％到3％.24,25由於術後患者護理的改善，罕見的擴大血腫引起的廣泛缺血性皮膚損失很少見。吸煙是缺血性皮膚併發症的危險因素，與非吸煙者相比，皮瓣壞死增加12倍。化學香煙煙霧引入體內會產生組織缺氧，血管收縮，傷口癒合延遲和細胞功能受損。它們是血栓形成的並且可以引起動脈性動脈內膜炎，其持續吸煙是慢性和進行性的。研究顯示，非吸煙者皮膚蛻皮率為5％，而吸煙者為20％.26吸煙會導致整容手術後的皮膚組織環境脆弱。理想情況下，所有吸煙者應完全停止吸煙;然而，吸煙是一種強大的成癮，吸煙者將撒謊和欺騙。吸煙並不妨礙潛在的患者進行整容，但必須對風險進行坦誠的討論，並建立誠實的關係。討論可用的選擇可以幫助這些患者戒煙：尼古丁口香糖，透皮貼劑，鼻噴霧劑，錠劑和安非他酮（Zyban）和伐尼克蘭（Chantix）等藥物。如果患者在整容時戒煙，他們往往會戒煙，這將成為所有人最大的健康益處。患者應在手術前後至少2至3周內戒煙。鼓勵患者真正順從和開放，即使他們滑倒，因為這些信息有助於外科醫生管理病例。在積極吸煙的患者中，可能需要更有限的解剖。讓患者理解。吸煙限制了瘦臉結果的質量水平。可以進行改進，但結果可能不如患者不吸煙那麼好。告知患者煙霧中的一氧化碳會取代血液中的氧氣，從而窒息皮膚，有時會導致死亡。患者會理解這個信息。
即使在大多數吸煙者中，手術中的技術細節也可以提供非常好的美學改善。個性化的計劃，輕柔的組織處理，直接視覺下的精確解剖，精確的皮膚再造以實現適當的多餘皮膚去除，以及通過精細縫合閉合最小化皮瓣張力，這是頂級美容手術和無創傷技術的標誌。在手術過程中，確定要去除多少頸皮膚以及去除它的位置，可以避免緊張不適和皮膚脫落。在測量皮膚去除時，將頭部以90度角定位在手術台上是非常重要的，這將優化這種操作，因為它將頭部置於中立位置。如果在延長下巴的情況下進行測量，則會發生錯誤，因為過多的皮膚將被移除，並且過度的張力會增加皮膚蛻皮和疤痕的風險。在頸部，作者的想法是通過適當地移動垂直於它的枕部皮膚來消除下巴下面的皮膚冗餘。旋轉點對於密碼很重要。它垂直於最低摺疊，標記了頦下皮膚袋冗餘的最低點。此時開始進行耳後皮瓣的推進旋轉，確保皮膚頭皮皮瓣在該點周圍有足夠的操作。使用D"Assumpcao夾具將關鍵縫合線置於略大於靜止張力的張力下。然後將皮膚重新劃線並切除以進行非張力閉合，將其精確地貼合到耳後的接收部位。
在臉頰上，在淺表肌肉 - 神經系統（SMAS）前進後重新定位皮膚很容易以最小的張力進行，因為SMAS皮瓣帶有臉頰形狀負荷。只需要平穩地固定皮膚（圖18.4）。
圖18.4術中圖片顯示不正常的皮膚移位扭曲了正常的解剖結構。 （a）左圖顯示耳朵軸的前旋轉看起來很奇怪，並且耳後皮膚聚攏表現出錯誤的皮膚重新定位。箭頭表示張力的矢量，這導致了這個不幸的結果。 （b）在第二張圖片中，淺表肌肉腱膜系統（SMAS）用於垂直移動臉頰組織，這種操作允許恢復更自然的耳朵方向，更明確的頸部和具有恢復活力的關係的下頜線的頸椎角度。
一些整形外科醫生存在這樣一種謬誤，即「越嚴格，持續時間越長。」這種思維與Halsted的外科原則相矛盾，導致缺血性皮膚併發症，奇怪的面部表情和長期康復。粗暴處理組織造成的擠壓傷可導致皮膚脫落。皮瓣收縮必須溫和，只有當外科醫生需要看時才需要。牽開器下方的摺疊皮瓣損壞微循環並形成損傷區域，這會阻礙癒合並在耳前和枕骨皮膚的血管「分水嶺」區域引起缺血性損害。對牽開器技術保持嚴格的紀律是很重要的。僅使用輕微壓力，並經常移動牽開器進行解剖，以避免組織損傷。它將為優秀的結果和快樂的患者帶來好處。切勿在皮膚解剖中推剪刀。盲目解剖可以「耙」皮下神經叢，血管減少區域並導致上覆皮膚壞死。另外，由「剪刀推動」技術產生的皮下脂肪層的不規則性會導致幾乎不可能改善的難看的表面輪廓。
在術後期間，應如前所述消除緊密壓迫敷料。它們產生的壓力是有害的，可能會損壞精緻的皮瓣。將患者的下巴頸角保持在90到110度是非常重要的。如果允許患者彎曲頸部，則會對耳後皮瓣產生有害的張力並影響血液供應，這可能導致皮膚萎縮或肥厚性瘢痕形成。應告知患者他們需要在手術後8至11天保持這種姿勢，並且他們需要在此期間與他們一起主動照顧他們以指導他們並提醒他們遵守指示。
如果出現全層皮膚脫落，請進行良好的傷口護理，但不要過於激進。最好的途徑是觀察，保證和逐步，連續的壞死組織清創;通常，隨著邊緣抬起，攣縮和上皮化進展。徹底清除受感染的物質，通常用局部抗生素和敷料更換治療該區域。如果看到侵襲性感染的跡象，則在服用培養物後用全身性抗生素治療。上皮形成可能需要4至8周才能覆蓋傷口，並且瘢痕成熟需要6至12個月或更長時間。在此之前不應進行修復手術。高壓氧治療可能有益於早期治療大皮膚蛻皮。雖然存在爭議，但它們為患者提供了積極的治療方式，可能對心理和身體都有幫助（圖18.5）。
18.4.1神經系統併發症
對面部解剖學的敏銳理解是外科醫生在整容手術中避免麻煩的能力的基礎，並且在處理面神經時更為重要。幸運的是，已發表的報告表明，整容後永久性神經損失的發生率非常低[27,28]。第七神經的末端分支是額下和邊緣下頜神經。顴骨和頰支具有多個交叉連接，如果這些分支受傷，通常會通過側支路徑重新加入.29 面部保留韌帶與面神經位置之間的關係非常準確且可重複。 Pitanguy等人在1966年經典地描述了額支的走向。它從前耳凹陷延伸到側眉上方1.5厘米處，或換句話說，指向上下顳隔的融合的指寬。它在腮腺顳下筋膜[30]下從深部到腮腺和SMAS過渡到額肌的後表面，當它穿過側眼眶空間時，表面是由眼輪匝肌保持韌帶向下邊界，下方通過顴骨皮膚韌帶在弓上方的外側面，以及上顳下間隔（圖18.6）.31這就解釋了為什麼當淺表筋膜遠離下方結構時，高SMAS分區是安全的兩個Allis夾子。它還解釋了為什麼當從上方接近中間空間時，必須保持深入顳筋膜，以便在經過足弓時採取顴骨的骨膜。
圖18.5（a）這名65歲的患者在手術後2周出現了全層皮膚蛻皮。 （b）她只接受過貼心的保守傷口護理，在這裡，她在2個月後就被看到了。
顴骨分支深入並且比顴骨皮膚韌帶的主柱下方約1厘米。通過SMAS操作對韌帶進行分割對於獲得最佳效果是安全且必不可少的。顴骨和顴骨之間的保留韌帶通常（但不總是）對於釋放中面頰墊和上唇的大部分有效SMAS提升是重要的。解剖應始終保持在面部肌肉的表面，以避免對面部神經的傷害;然而，在這一點上，2至6％的面部神經分支更淺。因此，必須在這個領域進行謹慎，並且所有的解剖都要通過精細和清晰的可視化來完成。通常，這裡遇到小的穿支動脈，但使用設置在低強度（即15）的具有延伸的細針尖的單極燒灼單元的凝固模式來控制它是安全的。
圖18.6說明了面部保留韌帶和面神經分支之間的關係。
McGregor的貼片是一個解剖學的標誌性建築，通常被劃分以實現中面SMAS的正確釋放。它是一個上咬肌韌帶，包含一個穿支動脈，當被打開的咬肌空間的板抬起時，可以安全地燒灼。頰支和深脂肪墊在該結構的下方和前方可見。通常需要以不同的量釋放咬肌皮膚韌帶，以動員並重新定位臉頰上的頭部上下墊。當神經分支穿過咬肌韌帶時，神經分支更加表面;然而，它們在腮腺前面是可見的，並且在直視下可以通過溫和的垂直鈍和精確的尖銳剪刀解剖容易地避免。
邊緣下頜神經在下頜骨邊緣及其下方的過程中可能變化很大.27 有兩個或三個可能最易受傷的部位。第一種是頸闊肌皮膚附著物比較緻密，皮下脂肪在下頜角附近的耳前區域較薄。有時候頸闊肌被皮瓣意外抬起，這在二級和三級手術中或者先前已經進行過腮腺手術的情況下尤其是一個問題。在該區域的無意的子宮肌層剝離可導致橫切的第七神經。如果發生這種情況並且被識別，應立即進行顯微外科神經修復。
第二個關注領域是下頜神經穿過面動脈，位於下頜皮膚韌帶的外側和下方。通常，這裡遇到穿支動脈，需要電凝固止血。不幸的是，這是一個可視化的區域，有時候出血血管很難控制。過度凝固和能見度差會增加神經熱損傷的風險。這種傷害通常在大約6至12周內消退，但它可以是永久性的。結果是由於降口角肌（DAO）肌肉的去神經支配而產生彎曲的微笑（圖18.7）。
邊緣下頜神經損傷的治療是有限的。 6至12個月後的探查和神經吻合是可能的，但沒有希望。對側DAO的化學或手術去神經支配是另一種選擇。如果外科醫生遇到面部動脈穿支的出血，並且很難停止，最好的辦法是退回並停止電烙術。輕輕按壓，然後將助手放在那裡。然後外科醫生可以在臉上的其他地方工作一段時間。返回現場後，單獨施加壓力後，通常會實現止血。如果不是，則可視化和控制出血血管更容易。雙極燒灼在這裡是有效的，像止血紗布這樣的局部止血劑可能會有所幫助。
下頜神經可能受傷的第三個部位位於下頜下腺的囊外。只有當頜下腺切除作為整容的一部分進行時，這才成為一個問題，然後只有在解剖意外地進入囊外時才會出現問題。去除部分腺體時，有時可能會出現明顯的出血，導向不良的燒灼會損傷神經。在下頜下腺切除術中使用良好的抽吸技術來實現囊內止血的清晰可視化始終是非常重要的。在該區域工作時，Aufricht牽開器（Spiral Surgical公司）或小型可延展牽開器和吸入燒灼器是有用的工具。
圖18.7手術後9天對61歲患者的照片。她在整容期間因出血性穿支動脈的燒灼而遭受右邊緣下頜神經熱損傷。給予了保證，但沒有採取任何干預措施。該問題在6周後得到解決。
大耳神經是整容手術中最常見的受損神經，在一項大型聯合研究中，0.16％的神經損傷發生在其中.1大耳神經為中下耳提供感覺。神經損傷可導致麻木，感覺遲鈍和疼痛的神經瘤，因此了解神經的位置非常重要。它起源於頸叢，並從胸鎖乳突肌（SCM）肌肉的後緣出現。它跨越外耳道下緣6.5厘米的SCM中點，並在耳垂下方和腮腺下方分別向前和向後分支.32 幾乎總是，神經向外延伸並平行於外頸靜脈靜脈。因此，在頸闊肌成形術期間將頸闊肌劃分為SCM邊界前方1厘米是安全的。如果切斷神經，應立即進行顯微外科修復。對於疼痛的神經瘤，也建議延遲修復。
18.4.2感染
整容手術後手術部位感染（SSIs）很少見.28 當它們確實發生時，通常至少5天，並且可以長達2周，然後才能檢測到疼痛，腫脹，紅斑和可能的引流癥狀。 SSI通常發生在未經處理的液化血腫中.33最常見的污染部位是假單胞菌屬的耳道，即金黃色葡萄球菌的鼻子。 （包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，或MRSA），以及金黃色葡萄球菌和鏈球菌的皮膚。整容的皮膚準備應包括整個頭部，整個頸部和乳頭的胸部。頭髮應該用製備溶液洗髮，耳朵和鼻腔塗有抗生素軟膏。術中抗生素灌溉也可能有益。手術後不到2天出現發熱的SSI嚴重，通常由梭菌屬引起。或S. pyogenes。及時引流，培養和開始使用抗生素是首選治療方法。當發熱伴有心動過速，低血壓和多系統受累時，術後中毒性休克綜合征（PTSS）是另一種可能。在這些情況下，文化通常對增長是負面的。 PTSS在選擇性美容手術後有報道.35它需要及時住院治療，並可能需要重症監護。 MRSA是一種當代傳染病威脅，在過去的20年中，其在醫院環境之外的頻率一直在增加。 MRSA現在被分類為醫院獲得性（HA）或社區獲得性（CA）。34已知的攜帶者可以通過服用氯己定淋浴5天並且將莫匹羅星軟膏施用於鼻孔一周至10天來進行非殖民化。建議經常洗手，但如果患者在MRSA感染的環境中生活或工作，則很容易發生再次污染。萬古黴素通常不被推薦作為CA-MRSA的首選藥物。相反，優選的治療是苯唑西林，頭孢唑啉或克林黴素。然而，HA-MRSA的高危患者應接受萬古黴素治療。在這些案件中，傳染病諮詢是必不可少的，並且在整個美國的MRSA案件中，訴訟正在積累。
18.5頭髮，耳朵，疤痕和創傷性外科技術
緊張是許多（如果不是大多數）面部和頸部美容手術中的問題的罪魁禍首。皮瓣拉得過緊或方向錯誤都會破壞患者的外觀，造成皮膚不可逆轉的瘢痕，脫髮，耳畸形和面部輪廓完全看起來不自然（圖18.8）。
100多年前，威廉·斯圖爾特·哈爾斯特德確立了手術的關鍵原則：輕柔的組織處理，細緻的止血，保持血液供應，嚴格的無菌技術，最小的組織張力，準確的組織並置和死腔的消失。 自那時以來，世界發生了很大的變化，但從整容手術的角度來看，這些基本手術原則的嚴格應用將降低併發症的發生率。
圖18.8由於皮瓣上的張力過大而造成的破壞性影響。
圖18.9在執行不良的整容後，太陽穴的解剖紊亂。
18.5.1 Halsted的外科原則
溫和處理組織
細緻止血
保持血液供應
嚴格的無菌技術
組織張力最小
準確的組織附著
消除死角
然而，糟糕的藝術判斷經常扭曲外科醫生的思維，並且勇敢地嘗試糾正面部和頸部的老化變化，例如法令紋，雙下巴或眉毛，皮膚被拉緊以移動或平滑該區域，縫線上有太大的張力。已經開發了外科解剖技術以提供能夠承受「極度張力」的皮瓣，其目的是使整容效果更緊密且持續更長時間。違背經典外科原則的後果是併發症的高風險。頭皮中的緊密針跡導致脫髮與髮際線移位相混淆，導致太陽穴區域出現醫源性禿髮（圖18.9）。
耳朵可能會因為小精靈耳垂，扭曲的傳統定位以及失去耳軸關係而變形。耳朵後面的閉合處的張力可能變得缺血或發炎，並且由此產生的疤痕是醜陋的。疤痕可伴有髮絲畸形而肥大和擴散（圖18.10和圖18.11）。
已經開發出短疤痕技術來減少疤痕併發症的風險，但是它們有其??自身的一系列潛在問題，例如皮膚無法重新塑造皮膚冗餘時皮膚沒有吸引力（圖18.12）。通常，在傷口癒合不良計劃和執行的手術後，手術進行糾正的許多老化問題將再次發生，並且遺憾的是，患者留下了奇怪的外觀。有時，患者看起來像另一個人。他或她的身份悲慘地失去了，經常會出現心理問題。
為了最大限度地降低併發症的風險並且為了更好地保持身份，在過去幾年中，更加保守，侵入性更小的手術技術與體積增強程序相結合，已經大受歡迎。適當的瘦臉是非常可以接受的，並且，正如一些人所說，目標不應該是特殊的結果，而應該是自然的結果.28 然而，對於為他或她的患者尋求最高質量結果的美容外科醫生來說，尋求完美是高尚的，邪惡的，非常有益的。為每個案例發現最佳的獨特解決方案，設想和詳細說明準確的計劃，並執行專業的外科手術，可以獲得一致的卓越結果。幾十年來，布魯斯康奈爾博士證明了這一點。美容手術的成功喚起了快樂和自信的情感，而且在恢復年輕和增強美麗面容方面，這一點更為明顯。
圖18.10 Pixie耳朵有增生性瘢痕。
圖18.11枕部瘢痕畸形。
在過去的30年中，整容的主要併發症發生率基本相同，科學方法無法證明是一種優越的技術。因此，市場或許決定哪種技術可以帶來最佳質量的瘦臉。快樂的患者通過「口口相傳」返回推薦。大量營銷方案與誘人的網站，低廉的定價和融資有效地吸引了許多潛在的患者到某些外科醫生。對於那些成功且有趣的聰明，健康，好看的人來說，競爭非常激烈。幾乎總是，選擇是基於患者對最佳質量的感知。問題是，你想為自己，親人或家人帶來什麼？
18.6結論
完全消除整容手術中的併發症是不可能的，但可以最大限度地減少併發症並保持其可管理性，同時實現始終如一的卓越結果。做個好醫生。練習希波克拉底誓言。不要對高風險患者進行手術。聘請優秀的成員，傾聽他們對某些患者的意見和擔憂。在整容手術前，不要對徹底的病史和體格檢查，適當的診斷評估和醫療檢查進行套期保值。在這些病例中，心肺健康至關重要。此外，獲得有關醫療條件，藥物和麻醉的術前風險評估。血腫是整容後最常見的併發症。考慮男性，阿司匹林使用，腎上腺素戒斷和血壓控制，以盡量減少。 VTE和PE是整容手術後最常見的主要系統性和潛在致命性併發症。屏蔽那些有風險的人。 Caprini風險評分，家族史，近期旅行和藥物使用對評估風險非常重要。廣泛地教育患者他或她的整容，因此他們的簽署的同意是真實的。了解你的面部解剖學。制定切實可行的手術方案。了解您想要的結果。不要偷工減料。在每個案例中盡你所能。使用Halsted原理以技術精確操作。避免緊張關閉。通過精心的藥物分配提供周到，專業的術後護理。繼續加強手術前的指導和信息。保持鎮定在最困難的情況下。在火上平等而不是發脾氣永遠是勝利的方式。言語和行為的一致性使人們相互信任並加強了醫患關係中的聯繫。因此，當在癒合過程中出現不同的時間時，信心持續，購買時間，直到獲得有利的結果，患者和醫生都享受成功的整容手術的真正好處。
圖18.12短疤臉整形結果，皮膚在耳朵後面聚攏。
參考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck
TAG:丁香葉 |