疤痕修復和減少的手術：從初次閉合到皮瓣手術

概要

疤痕是構成皮膚傷口癒合的四個過程的最終結果，即凝血，炎症，增殖和重塑。如果傷口到達網狀真皮，則會產生永久性疤痕。這些疤痕的性質取決於四個傷口癒合過程。如果重塑過程過度，膠原蛋白降解超過膠原蛋白合成併產生萎縮性瘢痕。如果由於某種原因炎症階段延長和/或更有效，則可能出現炎性/病理性瘢痕，例如瘢痕疙瘩或肥厚性瘢痕。如果這些病理性瘢痕位於關節或移動區域，則可發展瘢痕攣縮。當在適當的時間使用並且基於個體因素選擇時，手術技術可以改善成熟的疤痕。本綜述文章重點介紹用於改善成熟疤痕，燒傷疤痕和瘢痕攣縮的手術技術。這些方法包括z-成形，w-成形，分層皮膚移植，全厚度皮膚移植，局部皮瓣（包括方形皮瓣法和螺旋槳皮瓣），以及擴展皮瓣，遠端皮瓣，區域皮瓣和遊離皮瓣。

關鍵詞：瘢痕，瘢痕疙瘩，肥厚性瘢痕，瘢痕攣縮，手術，Z形成形術，W形成形術，局部皮瓣，擴支，穿支皮瓣

背景

皮膚傷口癒合涉及四個重疊的連續階段，即凝血，炎症，增殖和重塑。疤痕是這些過程的終點。是否發生明顯的瘢痕形成似乎取決於皮膚傷口的深度：當Dunkin等人[1]使正常人皮膚接受可變深度的選擇性線性切口，他們發現當皮膚損傷深度小於0.57mm（即真皮厚度的約三分之一）時，不會發生永久性瘢痕形成。然而，更深的皮膚損傷確實導致永久性疤痕。因此，只有在傷口到達網狀真皮時才會產生永久性疤痕。

深層皮膚損傷會破壞網狀真皮的正常結構[2]。在傷口癒合期間，該組織被膠原代替，膠原由增殖期的成纖維細胞產生：這被稱為肉芽組織。此後，在重塑階段期間，膠原蛋白合成與膠原蛋白降解相匹配，肉芽組織被重組，並且更強的膠原蛋白被沉積，從而產生成熟的瘢痕。這種疤痕的性質由四種傷口癒合過程決定。例如，如果重塑階段過度，則膠原蛋白降解超過膠原合成並且產生萎縮性瘢痕。此外，如果由於某種原因前述炎症期延長和/或更有效，則形成炎性/病理性瘢痕，例如瘢痕疙瘩或肥厚性瘢痕。值得注意的是，如果這些病理性瘢痕位於關節或移動區域，它們可能發展成瘢痕攣縮。

本綜述文章重點介紹用於改善成熟疤痕，燒傷疤痕[3]和瘢痕攣縮的手術技術。這裡應該注意的是，雖然本文討論的方法可用於治療瘢痕疙瘩等病理性瘢痕[4]，但這些方法必須伴有術後輔助治療;否則，疤痕複發的風險很大。

評論

Z-成形或W-成形切口和初次縫合

Z形切口和縫合策略，包括z-成形和w-成形，有助於釋放線性瘢痕攣縮和張力[5,6]。 z-成形的一個主要好處是分段瘢痕比長線性瘢痕成熟得快（圖1）。這是因為沿著身體部分的長軸延伸的垂直瘢痕被置於比垂直於長軸的水平瘢痕更大的皮膚張力下。這種張力延長了傷口癒合的炎症階段，進而導致瘢痕肥大。帶有水平疤痕的垂直疤痕散布會破壞垂直疤痕的張力，從而確保從傷口癒合的炎症階段迅速轉換到增殖和重塑階段。這也解釋了為什麼當瘢痕位於關節上時，鋸齒形切口和縫合顯著降低了病理性瘢痕發展的風險。理想情況下，z-成形術的三角形皮瓣不應包括疤痕。這是因為雖然健康的皮膚在手術後容易延伸，從而有效地釋放張力，但傷痕纍纍的皮膚更不易延展。此外，在皮瓣中包含疤痕組織增加了皮瓣邊緣壞死的風險。

圖1

利用多個z-成形重建瘢痕攣縮。 術前觀點。 b z-成形的設計。 c術後即刻觀察。 d手術後18個月。 z-成形的一個主要好處是分段疤痕比長線性疤痕成熟得更快

w-成形的主要優點是折線效應，即鋸齒形疤痕不太明顯，因為它們比線性疤痕更能反射光線。 因此，w-成形的指示是臉部的平坦表面上的疤痕，例如臉頰或下唇和頜之間的區域（圖2）。 然而，z-成形更適合前額和鼻唇溝區域的疤痕，因為它很容易設計z-成形術，使切口線與這些區域的皮膚褶皺或褶皺相匹配。 W-成形不適用於主要關節的疤痕，如腋窩和肘部。

圖2

下唇和下頜之間的瘢痕切除和成形。術前觀。 b w-成形的設計。 c術中觀察。 d術後即刻觀察。 e手術後12個月。 w-成形的適應症是臉部平坦表面上的疤痕，如臉頰和下唇與下頜之間的區域

皮膚移植

皮膚移植物可用於替換特別大的疤痕。動力皮刀允許外科醫生快速收穫皮膚的大部分區域，然後可用於覆蓋大的受體部位，包括原發性傷口和燒傷疤痕後留下的傷口以進行重建。然而，這些分層皮膚移植物（STSG）傾向於發展嚴重的繼發性攣縮，因此應該使用全層皮膚移植物（FTSG）進行繼發性瘢痕重建，這種移植更不容易發生這種攣縮（圖3）[ 7]。然而，由於擴散距離增加以及這些移植物在完成血運重建之前所需的時間較長，FTSGs的存活率低於STSGs。

圖3

全層皮膚移植手上的肥厚性疤痕。術前觀。 b手術後18個月。全層皮膚移植應該是繼發性瘢痕重建的首選。

皮膚移植物可以用負壓傷口治療裝置以及傳統的紗布束縛方法[8]固定。作者還使用外部線框固定用於皮膚移植，特別是對於眼瞼，口周區域和指關節[9]。

近年來，作者提出了一種新的手術方法來修正故意的自傷傷疤[10]。這種方法被稱為同位素皮膚移植技術，它涉及從受影響的區域收穫薄的STSG（6-8 / 1000英寸），切除寬的皮膚瘢痕，然後將移植物放回收穫部位。移植物很薄，不包括網狀真皮。這確保了肥厚性瘢痕不會發展（圖4）。

圖4

薄層裂皮膚移植物，用於前臂自傷疤痕。 a傷疤區域。 b採集薄皮移植物後。 c採集的薄皮。 d術後即刻觀察。 e手術後12個月。從受影響的區域取出薄的分裂皮膚移植物（8/1000英寸），然後切除寬的皮膚瘢痕並通過將移植物放回收穫部位來關閉移植物

局部皮瓣

各種局部皮瓣可用於釋放瘢痕攣縮。此外，由於局部皮瓣在手術後自然擴張，因此不易發生術後攣縮。相比之下，皮膚移植物不會擴張，這意味著皮膚移植往往會產生繼發性攣縮，導致移植皮膚周圍的圓形病理性瘢痕。局部皮瓣傳統上可分為推進皮瓣，旋轉皮瓣和換位皮瓣。這些皮瓣應優選具有皮膚蒂，因為雖然技術上比皮瓣皮瓣更容易將島狀皮瓣轉移到受體部位，但它們不太有效地釋放攣縮。在確定哪個皮瓣設計對於個體患者最佳時，應考慮皮瓣的術後伸展性。關於皮膚帶蒂皮瓣，方形皮瓣[11]方法對於重建關節瘢痕攣縮特別有用，因為這些皮瓣理論上可以延伸三倍（圖5）。

圖5

方形皮瓣法治療肘關節攣縮。 a 方形皮瓣法的設計。 b術中觀察。 c術後即刻觀察。 d手術後18個月。 方形皮瓣法包括一個方形皮瓣和兩個三角皮瓣。 這些皮瓣的伸展性遠高於三角形z-成形皮瓣的伸展性

當燒傷嚴重時，設計傳統皮瓣可能很困難。 在這種情況下，螺旋槳皮瓣可以是一個很好的選擇。 最初的螺旋槳皮瓣[12]使用在中央皮下蒂提升的肘窩或腋窩的完整皮膚。 這種皮瓣可以用於上唇（圖6）和其他部位的燒傷攣縮，只要它可以作為穿支帶蒂的螺旋槳皮瓣[13]採集。

圖6

上頜瘢痕攣縮的螺旋槳皮瓣法。a 螺旋槳皮瓣方法的設計。 b術後即刻觀察。 c手術後36個月。在這種情況下，採集鼻唇溝皮瓣作為隧道式螺旋槳皮瓣

擴張的皮瓣

受體部位附近的健康皮膚擴大是疤痕重建的理想材料，因為它在顏色和質地方面與受體部位相匹配（圖7）。例如，如果瘢痕位於前頸部，則可以將擴張器植入前胸壁。此外，如果疤痕在前臂上，可以同時植入幾個小擴張器：它們的位置和使用的數量取決於疤痕的大小和形狀以及剩餘的健康皮膚。擴張皮瓣手術的一個缺點是需要兩次手術。此外，患者必須反覆返回醫院，將鹽水注射到擴張器中。然而，後者的缺點在很大程度上已經通過最近開發的新型膨脹機如AirXpanders [14]得以解決，其中該裝置通過遠程控制的壓縮CO2釋放而膨脹。

圖7

用於前臂疤痕的擴張器瓣法。a 第一次操作的設計，其中植入了擴張器。 b在第一次操作期間查看。 c在第二次操作之前立即查看。 d第二次手術後十八個月。第一次手術後，健康皮膚擴張3個月。在第二次手術中，整個瘢痕區域被切除並主要用z-成形封閉。

遠皮瓣

近年來，由於在顯微鏡下遊離組織轉移的發展，遠端皮瓣的適應症已經下降。但是，作者相信遠處的皮瓣仍然有用。作者最近使用腹部遠端皮瓣重建了多個手指關節攣縮（圖8）。移植皮瓣，然後在手術後2-3周切開。該方法的一個缺點是患者在此過渡期間可能會感到一些不適。然而，該方法的優點在於它比其他方法侵入性小，因為它允許保留受體血管。

圖8

用遠端皮瓣重建多指關節攣縮。a術前觀。 b釋放攣縮後查看。 c腹部遠端皮瓣的設計。 d手術後立即進行。 e，f手術後36個月。通過使用腹部遠端皮瓣重建多指關節攣縮。在這種情況下，在手術後3周移植並切割皮瓣

區域皮瓣

應考慮使用區域皮瓣重建在前頸部，腋窩和關節等可移動區域的大面積燒傷攣縮，以防止移植皮膚再次攣縮。

對於前頸部，胸大肌瓣[15]，背闊肌皮瓣[16]和斜方肌瓣[17]可用作帶蒂的區域皮瓣。可以使用許多穿支皮瓣，包括鎖骨上皮瓣[18]，乳內動脈穿支（IMAP）皮瓣[19]和頸淺動脈穿支（SCAP）皮瓣[20]。

對於腋窩[21]，可以使用的傳統區域皮瓣包括肩胛皮瓣，肩胛皮瓣，旋後肩胛動脈螺旋槳皮瓣，背闊肌肌皮瓣[16]和胸背動脈穿支（TAP）皮瓣[22]。

血管區[23]和穿孔[24]概念意味著可以獲得大量皮瓣。這些皮瓣中哪一個最適合於個體患者取決於穿支的尺寸以及要轉移的皮瓣的幾何形狀和尺寸。如果重建需要大瓣，可以將增壓血管連接到區域皮瓣的遠端區域，然後與受體血管吻合。此外，作者使用穿支 - 增壓「超薄皮瓣」進行前頸部瘢痕攣縮重建（圖9）[19]。

圖9

頸內動脈增生移位皮瓣修復前頸部瘢痕攣縮。a皮瓣的設計。 b術中觀察。 c穿支連接到皮瓣上。 d手術後1周查看。 e手術後18個月。從前胸壁採集帶有內乳動脈穿孔器的移位皮瓣，以修復去除瘢痕後留下的頸部傷口。同時，氣管瘺被皮瓣覆蓋。美學和功能結果是可以接受的。 （該圖複製自Wolters Kluwer Health發表的文章[19]（Rei Ogawa等人的2018版權所有）。如果是PRS-GO文章，版權由作者保存

遊離皮瓣

傳統上，當存在暴露的骨骼，肌腱或軟骨並且局部或區域皮瓣不足時，使用遊離皮瓣進行燒傷重建。今天，負壓傷口治療和皮膚替代品等各種技術的可用性意味著遊離皮瓣很少是燒傷重建的唯一選擇。此外，由於遊離皮瓣總是作為島狀皮瓣採集，它們的攣縮釋放效果不如皮膚皮瓣。然而，遊離皮瓣仍然是替換大型或特殊缺損的良好選擇，因為它們具有良好的功能或美學效果，並且供體部位發病率最低（圖10）。

圖10

使用遊離肩胛皮瓣重建下頜疤痕。a術前觀點。 b遊離肩胛皮瓣的設計。 c手術後36個月。遊離皮瓣仍然是替換大型或特殊缺損的良好選擇，因為它們具有良好的功能或美學效果，並且供體部位發病率極低

遊離穿支皮瓣具有優於其他皮瓣類型的優點，因為它們可以變薄並且與供體部位發病率很小相關。為了進一步降低供體部位的發病率，前外側大腿（ALT）皮瓣[25]或常規皮瓣如腹股溝皮瓣和肩胛皮瓣是有用的。如果需要長的血管蒂，可以使用穿支皮瓣，例如ALT皮瓣，深下腹壁穿支（DIEP）皮瓣，以及常規皮瓣，例如橈側前臂皮瓣和背闊肌皮瓣。大多數外科醫生都會熟悉這些皮瓣。

結論

當在適當的時間使用並且基於個體因素選擇時，手術技術可以改善成熟的疤痕。這些方法包括z-成形，w-成形，STSG，FTSG，局部皮瓣（包括方形皮瓣法和螺旋槳皮瓣），以及擴展皮瓣，遠端皮瓣，區域皮瓣和遊離皮瓣。

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