醫藥代表的生死抉擇

醫學聯絡官

Medical Liaison officer Club

一聲哨響，主持人宣布下一局「打升級」。

抓了「倆王、四個二」的手微微顫抖，容不得思考太久，把牌合上再展開，快速重新調整次序。有些牌逆襲被委以重任，有些則第一手就要放棄掉……

近期，行業不斷傳出醫藥代表被調整的消息，有業內人士向賽柏藍透露，不少知名葯企在加快調整節奏：有些崗位人員被裁撤、有些則不斷補充；一些葯代下崗、學術推廣人員擴容。

一位行業大咖告訴賽柏藍，4 7減掉銷售環節水分，是銷售隊伍減去「水分」的原因。這個過程，對於部分醫藥代表是壞消息。

1、跑偏的代價 ? 帶金葯代被裁撤

根據目前掌握的信息，有家企業已經裁撤代表近百人，另有葯企已把醫藥代表減少了30%。眼下的葯企，正把手裡的醫藥代表牌打亂、重新布置，吹響這聲「升級哨」的，是醫改大動作——4 7。

帶金葯代下崗，在這個職業開始跑偏之初，就已註定。

2006年8月10日，武漢普愛醫院。

當天，武漢市的這家大型三甲醫院主樓頂端，「獨家藥品直供，以全國三甲醫院最低葯價提供優質、高效、安全的醫療服務」、「讓利於民，政府確定的獨家藥品醫院，常用藥平均降價40％」的兩條橫幅高高懸掛。

這項由武漢市政府推動的降低葯價的嘗試正式開始。為此，武漢市政府拿出600萬元作為醫院改革「風險金」，其中100萬元用於補貼醫生收入，高薪養廉醫。直供實施一年多時間，患者減少藥費支出7296萬元。

這項改革的影響在當年石破天驚，被業界評論為是超前的嘗試。

2000-2003年期間，歷史原因下，數以千計的藥品批文問世，國內藥品市場徹底扭轉——由供應不足，變成產能過剩。

也就是從這個階段開始，藥品回扣無孔不入，防不勝防。2000年10月，全國第一例藥品回扣案開庭，藥品黑幕被公之於眾，醫院、醫生形象蒙塵，職業賦予的道德光輝開始褪去。

「政府拿出600萬元，老百姓少掏6466萬元買葯錢，這筆錢花得值」！

2008年3月當時主導這一改革的武漢市副市長，參加「兩會」湖北代表團討論時，此語一出，四座嘩然，將高薪養廉醫的話題置於全民熱議的焦點。

2、四座嘩然的嘗試 ? 影子4 7

普愛醫院的直供方案，有4 7的影子。

2006年，普愛醫院參考《國家基本藥物目錄}(2004年版)、《抗菌藥物臨床指導原則》和《湖北省基本醫療保險和工傷保險藥物目錄》等臨床用藥指南，結合醫院當時的用藥目錄、用藥量和用藥習慣，以「一品兩規」為準則，制定了西藥540種、中藥164種的直供目錄。

政府和醫院對藥品限價，整體必須低於現行藥品招標價格——進口、原研葯價格低於同級醫院的水平，普通藥品不得高於市場平價藥店的銷售價格，直供配送公司利潤不得超過3%。

通過通過公開邀標，選定九州通作為獨家直供商，醫院現款現貨結算。同時，武漢市財政按照醫院藥品銷售額的適當比例，以貸款貼息等專項經費的形式給予經濟補償。

直供方案的核心，是以量換價，砍掉回扣空間，減少賺差價的中間商，結果獨家配送商利潤有保障，醫院低價進貨得實惠、減輕醫保資金浪費。

效果比較理想，無論是患者支出、醫生大處方量還是抗生素使用比例，都大幅下降……

無論是直供的方案還是產生的結果，都很像是用面鏡子將4 7投射在了13年前決策者辦公桌檯燈下的稿紙上。

湖北省醫藥行業協會秘書長、時任九州通副總的程波濤作為親歷者告訴賽柏藍，普愛醫院的直供和4 7都是政府主導，葯企配合，降葯價惠民。

不同的是，4 7是政府與少數生產企業談判降葯價，醫院按價採購，零差率銷售，醫院毫無收益；而武漢直供試點是政府選擇醫藥商業（九州通）獨家直供，醫院在降價基礎上加價15%銷售，醫院有收益，只是收益減少。

這項改革，在民眾的歡欣和同行的非議中，尷尬前行了兩年。醫院領導、醫生壓力巨大，九州通腹背受敵，政府監控成本太高。一些深層次矛盾未能根本解決，比如醫院以葯養醫、醫藥不分的現象等造成了藥品直供試點難以推廣。

究其原因，程波濤總結一針見血：時機不成熟。

13年後，彼時的羈絆式微，醫療大環境變了。

2017年，實行60多年的藥品加成政策全面取消，儘管還有涓涓細流，但以葯養醫的總閥門被關閉。

2017年國辦發布《關於進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》進一步破除以葯補醫機制：要求醫療機構應按藥品通用名開具處方，不得限制處方外流——跨出醫藥分開堅定的一步。

2018年，試點多年的兩票制全國推開，藥品流通企業跨地區、跨所有制兼并重組案例頻出，流通資源向頭部集中效應明顯，醫藥商業格局逐步呈現「二八定律」。

與此同時，在各方追逐利益驅使下，多年存在的藥品招標價格越招越高，藥品不合理使用、大處方司空見慣，醫療購銷領域商業賄賂屢見不鮮，醫保資金吃緊的惡性循環，並未得到有效遏制。

改革需求迫切，時機成熟。

2018年3月，肩負「制定藥品、醫用耗材的招標採購政策並監督實施，指導藥品、醫用耗材招標採購平台建設」職責的國家醫保局組建。11月，組織實施4 7城市藥品集中帶量採購——25個原研、通過一致性評價的仿製葯降價換量、集中採購、流通巨頭配送，強制使用……

砍掉回扣空間，減少賺差價中間商，保障配送商利潤，減輕醫保資金浪費，多方補貼醫院——這一刻，13年前武漢普愛醫院藥品直供的嘗試彷彿看到了加強版的「自己」——當年只有一家醫院試點，如今是國家意志主導，執行力度、範圍強勢得多。

3、異曲同工 ? 5O家公司帶金葯代消失

當下，帶金葯代被放棄的消息沸沸揚揚，在任何一個行業更迭時期，並不奇怪。13年前武漢普愛醫院的嘗試，醫藥代表感受到的衝擊更清晰。

「這一下就讓我們5O多家醫藥公司的醫藥代表下崗了!」當時向普愛醫院供葯的一名醫藥代表向媒體透露，以前他們向醫生送紅包，就能保證每個月數萬元的銷售任務。

醫生坦言，以前把他們當財神爺的葯代，如今一見面便甩頭就走。藥品直供以來，這家醫院未發現一起回扣事件，甚至醫藥代表都在醫院近乎絕跡。

實際上，國家帶量採購的目的，正如如資深醫藥代表Joe分析，這是國家在幫行業優勝劣汰，小藥廠、小品牌太亂——靠行業很難自我凈化。

國家強力幫助行業淘汰，加快沒有能力做一致性評價小葯企的死亡速度。待到醫藥行業凈化完成，一個品種只有幾家公司在生產時，國家會把權力重新還給行業——期間，洗牌、淘汰是必然的過程。

目前，第一批帶量採購已經實施，消除了25個藥品的回扣空間，在國家醫保局規劃中，第二批在路上，或許還會有更多……

4、生與死抉擇 ? 更專業或被代謝

無論願意不願意，都必須面對帶金銷售土壤逐漸貧瘠、部分葯代下崗的事實，如果只會、只願意做帶金銷售的話，正如武漢直供的效果。

公平得說，醫藥代表帶金銷售是某種扭曲力場下不得已的選擇，被指責略有「背鍋」苦衷。

1988年國內出現醫藥代表後，到了1995年蛻變成藥品銷售代表——為銷量負責、收入與銷量掛鉤，實際上這兩個概念完全不同。

從商事法角度看，銷售代表是以營利為目的而進行的直接媒介財貨交易的行為，屬於固有商；而醫藥代表是代替葯企通過藥品向醫藥工作者宣講藥品知識與藥物信息並承擔售後服務的專業人員，類似廣告宣傳、信息諮詢等職業，屬於輔助商。

讓醫藥代表為銷量負責，就像媒人要為夫妻的婚姻質量負責一樣，顛倒錯位。

長期以來，藥品市場競爭白熱化，以往招標定價機制不規範，葯企准入門檻不高，醫藥代表身處無序競爭行業中，被葯企制定的收入和銷量掛鉤的考核推動，不可避免陷入帶金交易的漩渦，並隨之形成藥企、代表和醫生之間的灰色利益鏈。

一旦涉及藥品回扣的新聞曝出，醫藥代表和醫生首當其衝被公眾發難，殊不知在因果邏輯下，產生回扣營銷的根源並不在終端，是整個行業多年來扭曲發展——以葯養醫、醫藥不分、產品高度同質化等等問題的表象。

國辦2017年2月9日發布《關於進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》，要求「醫藥代表只能從事學術推廣、技術諮詢等活動，不得承擔藥品銷售任務，其失信行為記入個人信用記錄」，將這個職業拉回正規。

尺度確立，醫藥代表轉型是個選項——崗位將更加專業化、增加一線臨床合理用藥及規範用藥服務、強化自身多技能發展，也就是學術化，專業化，多技能方向。

時過境遷，生存土壤在變，適者生存，不適者離開。

所謂專業，不是簡單地介紹藥品知識，傳播藥品信息，而應該是藥物治療學領域的專家，至少是他所宣講藥品所在藥物治療學領域的專家。

通過客觀地向醫生介紹產品信息，並密切注視產品的臨床使用情況，可以與醫療單位的醫師等建立融恰的、長期的關係，並把醫師的意見和一些臨床信息迅速反饋給藥品生產企業，以利產品質量的改進。

由目前醫生的利益「供養者」變成醫生用藥的「指導者」。

但這並不容易。

邕江葯業營銷總監黃勇告訴賽柏藍，個人才成長不是一朝一夕的事，基本不存在轉型，只會是某些代表不能滿足新形勢下的藥品專業化推廣，要徹底離開這個行業。

這是堪比生死的抉擇。

最直接的原因，帶金葯代即便有轉型的想法，也捨不得眼下的這份收入。

一位醫藥代表總結，大部分人從入行開始走到現在，生存的土壤就是回扣營銷，熟悉的、習慣、依賴的就是這個體系，放棄現在收入，走另外一條陌生的路、還要快速拿到與現在相當的回報，很多人沒這個決心、也未必能找到辦法。

據賽柏藍了解，目前大部分帶金葯代很清楚回扣營銷風險越來越大，儘管帶金銷售短期內不會絕跡，但一眼望去路越來越窄，帶量採購每前進一步，帶金銷售就要退一步，直至被逼到死角；如果所處的公司有轉型計劃，那就跟著走，如果沒有，也不會主動調整。

調研結果顯示，帶金葯代願意相信任何人在金錢面前沒有抵抗力，目前所能做的就是按部就班，如果哪天做不下去了，就換個行業、或換個產品。

但現階段不會出現大批突然離開的現象，資深醫藥代表Joe分析，帶金銷售，學術能力不強的就會被慢慢淘汰、成就行業的新陳代謝。

參考資料：

武清 《武漢高薪養醫醫藥代表下崗》《醫院領導決策參考》2008年第8期

胡紹 王兵 宋紅萍 劉惠敏 姚嵐 《武漢市普愛醫院藥品直供方式探討》《中華醫院管理雜誌》2012年9月第28卷第9期

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