微創婦科基於證據的方法：21 宮頸癌腹腔鏡手術分期

介紹

子宮頸癌仍是全球女性中最常見的癌症之一，2008年新發病例約530,000例，死亡人數275,000例[1]。宮頸癌經常發生在平均年齡為45歲的年輕患者中，導致每個受影響的個體可能喪失26年[1,2]。不幸的是，這些病例中約有60％被診斷為晚期疾病，不再是初級治癒性手術的候選者。在資源豐富的國家，浸潤性宮頸癌的總發病率正在下降，這是由於有效篩查並轉向疾病的早期階段[2]。然而，在許多國家，FIGO期≥IIB患者的百分比多年來停滯不前。這可能是由於從未使用篩查計劃的女性。在德國，II，III和IV期的比例分別為25％，8％和6％，5年生存率分別為71％，51％和16％[3]。 2005年至2008年在北京，FIGO第二，第三和第四階段的分布分別為26％，18％和6％，主要分布在失業婦女和家庭主婦，農民和城市低收入人群[4]。在美國，老年人和/或未保險人群宮頸癌的風險也較高[5]。如Ibfelt等人所證明的那樣，社會經濟狀況會影響宮頸癌的概率，而在丹麥，沒有伴侶的短期受過教育的老年婦女的風險較高。 [6]。因此，局部晚期宮頸癌的治療仍然是一個相關的問題。

個體預後取決於許多因素。與患者相關的因素包括診斷年齡，HIV感染，吸煙以及糖尿病，血小板增多症和貧血等合併症。最重要的因素是疾病階段（包括腫瘤大小，參數受累，侵襲深度，鄰近器官浸潤）和淋巴結受累。淋巴結陰性患者的所有階段的總生存期（5年OS）為92.1％，而淋巴結陽性的患者為64.1％[7]。組織學亞型，淋巴血管空間受累，增殖指數，神經鞘膜浸潤，腹膜細胞學以及腫瘤標誌物升高可能影響預後。根據FIGO第26期年報，5年總生存率如下：IB2期，75.7％; IIA期，73.4％; IIB期，65.8％;第二階段，39.7％; IIIB期，41.5％; IVA期，22.0％;和IVB階段，9.3％[7]。

在NCCI和其他國家指南中，原發性化放療（RCTX）是局部晚期宮頸癌患者的首選療法[8]。然而，在這些疾病階段也有手術的跡象。

局部晚期癌症的定義

「局部晚期疾病」沒有普遍接受的定義。單中心或多中心研究包括IIB-IVA期癌症患者，其他患者IB2-IVA或IB2-IBV（Lym），甚至淋巴結陽性腫瘤

臨床與外科腹腔鏡分期

臨床分期

2009年，由於宮頸癌發病率高的許多國家資源有限，FIGO委員會決定不更換臨床分期[7]。因此，臨床分期和初始治療主要取決於檢查婦科腫瘤學家的經驗。此外，不考慮治療相關的信息，如淋巴結受累，腹部擴散，以及與鄰近器官的關係。推薦的檢查包括婦科雙手檢查，膀胱鏡檢查，直腸鏡檢查，腎臟超聲檢查以及胸部X光檢查。

然而，關於淋巴結狀態的可靠信息對於階段調整的治療決策是必要的。組織學證實的盆腔淋巴結轉移表明使用化放療而不是根治性手術。與僅有盆腔淋巴結轉移的患者相比，經驗證的主動脈旁淋巴結轉移患者確實預後較差。在化學放射的情況下使用延伸場輻射導致35％至50％的長期存活率。幾乎所有未知和未經治療的主動脈旁淋巴結的患者都會死亡。另一方面，腹膜內擴散的患者不會受益於原發性放化療。在這些情況下，姑息性化療肯定更合適（圖21.1）。

成像模式

特別是在經濟資源豐富的國家，放射學通常用於晚期宮頸癌患者的分期。然而，為準確確定準確的腫瘤分期，宮旁浸潤以及淋巴結轉移，CT和MRI的價值有限[10]。由於CT和MRI對淋巴結轉移的診斷基於淋巴結的大小和形狀，因此兩種成像方式的敏感性對於淋巴結分期而言相當令人失望。一些研究和匯總分析顯示，晚期宮頸癌患者淋巴結轉移檢測的敏感性分別為15-50％和25-56％，CT和MRI的特異性分別為85-92％和86-91％。 [11]。 FDG-PET / CT能夠克服這些局限並因此取代手術分期的希望（和宣傳）並沒有實現。因此，與移除的主動脈旁淋巴結的組織學結果相比，報告的敏感性範圍在33％和78％之間變化是令人失望的[12-19]。甚至在Vandeperre等人剛剛發表的大型回顧性研究中也是如此。 （2015年）對336例宮頸癌IB2-IVA期患者進行了主動脈旁淋巴結轉移，儘管PET-CT陰性，仍檢出8％。這一結果更為顯著，因為本研究中的主動脈旁淋巴結切除術僅在IMA時進行，因此平均只收穫5個淋巴結。

圖21.1手術腹腔鏡分期後局部可操作宮頸癌患者的決策過程

然而，有一些結果表明，節點SUVmax可能是局部晚期宮頸癌複發的預後生物標誌物，可能與Sala等人所證實的其他臨床因素相結合。和Chong等人。 [18,19]。正在招聘的LiLACS試驗將在這一重要領域提供有力的答案[20]。

這可能是由於兩個原因：

首先，手術分期可能與手術併發症有關，特別是如果通過開腹手術方法（10-48％）與腹腔鏡（經腹或腹膜外）和機器人分期（0-7％）相比完成。手術分期引起的併發症可能在原發性RCTX開始時推遲，從而對預後產生負面影響[24-27]。也很少描述腹腔鏡分期後的埠部位轉移（圖21.2）[28,29]。

目前，外科分期應完全通過經腹或腹膜外腹腔鏡或機器人方法進行，以盡量減少住院時間和圍手術期發病率，並避免延遲原發性RCTX的發生[30-39]。

其次，一些回顧性研究可以證明相關百分比的患者比較臨床分期結果與術後組織學特徵的顯著比例（請參見下文）。如果根據手術分期的調查結果調整初級治療與生存相關，則效益仍然存在爭議。一項可用的隨機試驗未顯示任何腫瘤學益處。然而，這項研究的有效性非常有限，因為包括少量患者及其過早終止和使用輻射技術的嚴重問題[11]。

圖21.2局部晚期宮頸癌患者全面手術分期的可能方法

因此，目的是在一項大型前瞻性隨機設置 - 國際子宮-11研究中評估這一重要問題，以治療局部晚期宮頸癌患者（圖21.3）。

幾乎所有Uterus-11研究中的手術分期程序都是通過腹腔鏡進行的，圍手術期發病率最小，初始化放療沒有延遲，如K?hler等人所證明的。[37]。 原始RCTX在兩組中的治療相關毒性很低，並且與該領域的其他研究相當，如Marnitz等人所示。[38]。 腫瘤學結果預計在2018年。對於年齡小於40歲的患者，儘可能高的卵巢移位（圖21.4）可以保留卵巢功能，即使在擴展野外RCTX的情況下也是如此（圖21.5）[13]。

圖21.3子宮-11試驗流程圖

圖21.4儘可能高度和側向的子宮內卵巢轉位，以盡量減少向卵巢的散射輻射

圖21.5右側轉置附件的腹腔鏡視圖。要注意的是器官的正確位置（必須看到側位和高位 - 肝臟）和金屬夾的應用

晚期宮頸癌淋巴結轉移的發生率

直觀地，較大的腫瘤大小與盆腔和/或主動脈旁淋巴結轉移的可能性較高相關。在前瞻性和回顧性研究中，淋巴結轉移的總結率差異很大，骨盆淋巴結22~53％，主動脈旁淋巴結0~38％[34,40-51]。在調整腫瘤分期後，可以預期IB2，IIB，IIIB和IVA期的主動脈旁淋巴結轉移分別為2.3-20％，0-27％，9-60％和0-100％[12,52]。 -59。在5-20％的局部晚期宮頸癌患者中檢測到腹腔內腫瘤擴散。在隨機的Uterus-11試驗中，Tsunoda等。在51％和24％的患者中，手術分期後發現盆腔和腹主動脈旁淋巴結轉移。在IIB期患者中，盆腔和腹主動脈旁淋巴結轉移分別為45％和20％，IIIB期分別為71％和37％[60-63]。如果涉及淋巴結，最常檢出1-3個盆腔和1-5個主動脈淋巴結轉移[64]。尤其是主動脈旁淋巴結轉移範圍的證據和模式對於調整原發性RCTX內的放射野是重要的，因為過去預防性主動脈旁放射已顯示出相互矛盾的腫瘤學結果和相當大的發病率（圖21.6和21.7）[64， 65]。

圖21.6在子宮-11研究的手術分期中，IIB期患者的主動脈旁淋巴結轉移，術前成像陰性

圖21.7初始IIB期宮頸癌患者的主動脈旁淋巴結複發和子宮-11研究臨床組的陰性CT掃描

參考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach

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