如何處理胃ESD術後息肉狀結節瘢痕，切還是留？

內鏡黏膜下剝離術（ESD）是無淋巴結轉移或淋巴結轉移風險低的淺表性胃腫瘤首選治療方案。胃ESD後建議進行內鏡監測，以檢查癒合過程，排除殘留或複發的腫瘤，並篩查異時病變。

ESD後創面的癒合過程仍然沒有得到很好的研究。大多數接受內鏡下根治性切除胃淺表腫瘤的患者出現均勻平坦的上皮化瘢痕，並伴有相應的纖維化，通常伴有皺襞集中。某些病人在ESD後會長出異常和隆起性的息肉樣結節的疤痕。對這些結節的活檢顯示再生和增生性組織，該文獻將這個現象命名為息肉樣結節疤痕(PNS) 。PNS的存在給臨床產生了不小的困擾，因為它可能與腫瘤複發混淆，特別是考慮到許多PNS相關的結節可能非常大並且隆起明顯。

日本神戶神戶大學醫院內鏡黏膜下剝離術（ESD）後息肉狀結節瘢痕（PNS）。 a.切除位於幽門前區域的病變 後的缺損的內鏡視圖 。 b.ESD後1個月出現潰瘍。 c.小結節在ESD疤痕指出ESD後1年。 d.ESD後2年觀察到隆起的結節（PNS）。 e.PNS在 ESD 3年後保持不變。 f.結節活檢組織學顯示增生性息肉樣新生成，顯示胃凹陷的延伸，彎曲和擴張以及纖維化和炎症細胞的基質。

近期有一篇相關文獻發表在：Endosc Int Open. 2018 Oct; 6(10): E1198–E1203。

這是一個多中心回顧性研究，包括五個ESD中心（巴西1個，日本4個）。共有2275名患者接受胃鏡檢查，28名患者（18名男性/ 10名女性）發生PNS，總發生率為1.2％。中心之間PNS的發生率介於0.15％~11.4％之間。所有發生PNS的患者都有位於遠端胃部的原發性腫瘤病變。僅考慮位於胃竇的病灶（n=912），PNS的發生率為3.1％。在平均隨訪43個月（範圍6~192個月）後，未發現PNS中的惡性複發。5名患者（17.8％）平均18個月後PNS消失。

息肉樣結節瘢痕患者的臨床病理特徵

該研究發現腫瘤大小和ESD後黏膜缺損導致了PNS的發展，同樣，PNS的大小也有一定的變化。最小的腫瘤經ESD治療後發展為PNS，其直徑僅為8毫米，最大的腫瘤直徑為55毫米。顯然，腫瘤大小或ESD後潰瘍大小並不是PNS發生的重要因素。

PNS與幽門螺桿菌感染相關性可能不大

該研究提示幽門螺桿菌狀態與PNS發展之間的明顯關聯，因為57％的PNS患者檢測出幽門螺桿菌陽性，其餘近一半的病人並無幽門螺桿菌感染 。幽門螺桿菌根除治療對PNS的影響還有待進一步研究。

ESD操作醫生的技術經驗與PNS產生有關嗎？

在本研究中，PNS病例的比例在參與機構中從0.15％~11.4％不等，儘管在三個日本中心的出現率約為2％。這種廣泛變化的原因可能與ESD技術的差異，病例總數和操作者經驗，術後護理甚至種族差異有關。為了評估學習曲線效應對PNS外觀的影響，將研究期分為兩個階段（2003~ 2010年和2011~2016年）。早期（2003~2010年）僅有6名患者（21.4％）接受了持續的患者教育。絕大多數病例發生在2011年之後，所有ESD操作者已經克服了胃ESD的學習曲線（前40例）。值得注意的是，本研究中包含的PNS病例總數仍然很少，很可能不足以進行可靠的統計分析。為了解決PNS外觀可能的誘發因素，例如ESD技術、刀具類型或操作者的經驗，將需要進一步研究大量患者。

ESD術後用藥可能參與了PNS的產生

確切機制目前仍知之甚少。在8例胃竇良性潰瘍癒合後，也有類似的異常PNS發生，導致了不必要的胃切除。其他研究人員已經觀察到，在使用組胺-2受體拮抗劑(H2RA) 10或PPI治療後，潰瘍癒合時會有隆起的肉芽組織的發生。有趣的是，良性潰瘍癒合後突出的肉芽組織可能會消失或長時間保持不變。良性潰瘍瘢痕息肉樣結節的組織學表現類似於纖維化組織的增生性再生黏膜。

絕大多數接受胃ESD治療的患者術後常規接受PPI治療以加速癒合過程 。然而，術後醫療管理存在一些差異，中心1給予硫糖鋁2周，中心3加入硫糖鋁和海藻酸鈉1周，再生素醯亞胺8周。PPI加速潰瘍癒合主要是由於有效的胃酸分泌抑制。然而，PPI還增加潰瘍性粘膜中的環氧化酶-2（COX-2）表達和前列腺素E合酶 。COX-2產生的前列腺素E2刺激生長因子如血管內皮生長因子（VEGF）的表達 ，肝細胞生長因子（HGF） 和 黏膜中的鹼性成纖維細胞生長因子（bFGF）。這種加速黏膜修復和血管生成可能有助於再生黏膜的結節性過度生長。其他藥物（如硫糖鋁，海藻酸鈉或rebapimide）對ESD缺陷瘢痕形成過程的影響需要在未來的研究中加以解決。

胃蠕動和/或膽汁反流可能促進了PNS的發生

PNS的一個獨特的通用特徵是這種異常瘢痕僅發生在遠端胃（胃竇或胃角）中進行ESD之後。位於胃體、胃底或賁門的病變切除後未觀察到PNS。同樣，到目前為止，還沒有在食管或結腸直腸ESD後觀察到這一發現。造成這種現象的原因尚不清楚。推測胃蠕動和/或膽汁反流可以促進胃竇中PNS的發展。此外，胃竇中的黏膜下層較厚；因此，黏膜下層的炎症反應或再生反應在胃竇中可能比在胃底部更明顯。

結論

總之，這項大型多中心研究表明，在治癒性ESD後，PNS僅在ESD切除遠端胃部病變後才發生，約佔3.1％。進行ESD的內鏡醫師應該意識到PNS可能會發展，雖然它可以有一個令人擔憂的外觀，但這是一種良性疾病。在治療性R0切除術後未觀察到惡性複發。因此，除內窺鏡監測外，PNS應被視為良性改變，不需要任何類型的干預。

編譯自：Endosc Int Open. 2018 Oct; 6(10): E1198–E1203

作者：青海濤

來源：南方醫院消化科青海濤大夫

投稿郵箱：DDP@high-med.com

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