面部和頸部的美學活力：20 中面部修復技術比較

「中面」在整形外科文獻中受到了極大的關注。 在本章中，作者將回顧中面的相關解剖結構以及用於改善中面部區域的各種外科手術程序。 文獻中報道的一致特徵是專門針對中面的程序僅適用於極少數患者。 當面部中部提升應用於老年患者時，下眼瞼到臉頰的距離。 顴骨脂肪墊的上瞼下垂也會產生鼻唇溝的突出。

20.2冠狀骨膜下整形

表20.1用於解決中間層的手術技術。

20.3經顳內窺鏡中面提升

從20世紀90年代中期開始，內窺鏡開始應用於整形手術。面部年輕化的最初效果集中在眉毛的抬高，但隨後的效果是使用內窺鏡進行中面提升，經常與眉毛提升相結合。內窺鏡可以使用更小的切口，並提供出色的可視化和組織放大。大多數外科醫生使用了骨膜下平面16,17,18,19，但其他人使用了骨膜上平面.20多平面方法也應用於中面。 21

作為該程序的候選者的患者往往是具有孤立的中面部衰老和早期下頜的年輕患者，未準備好進行更廣泛的外科手術的患者，以及那些不接受耳前瘢痕的患者。

皮膚鬆弛程度較大的患者需要額外的下部面部除皺術，這可能涉及SMAS皮瓣的抬高，從而限制了經顳內窺鏡中面提升方法的效用。

大多數外科醫生在髮際線後面使用三個約2厘米長的切口。另外，在顳部髮際線後面使用較長的切口。最初的解剖是在帽狀腱膜下平面。隨著解剖進展越來越深入，選擇了幾個不同的平面，包括直接停留在深顳筋膜的淺層上面，在深顳筋膜的淺層下方解剖，並越過深層深層的頂部顳筋膜，提升中間脂肪墊和深顳筋膜淺層。然後在顴弓和顴骨上繼續進行骨膜下剝離。可以使用牙齦溝切口來獲得下表面的充分釋放。然後將縫合線置於顴骨脂肪墊或顴骨主要肌肉原點區域。將中面組織向上和向後懸掛，然後固定到顳肌筋膜上或用骨螺釘固定。或者，可以使用Endotine裝置懸浮中面組織。然後將Endotine裝置的上端縫合到顳肌筋膜上。

所報道的內窺鏡方法的優點是隱藏的小切口，其允許清楚地看到該區域的解剖結構。可以釋放中面的組織，然後將其重新定位為一個單元。

作者對已發表的系列的評論顯示了顴骨區域的明顯增加;然而，患者似乎都需要輔助程序來達到質量結果。在下表面尤其如此，需要「較低的整容」以獲得下表面，下顎和頸部的效果。經顳內窺鏡中面提升似乎不會在口角產生任何影響，並且鼻唇溝上的影響有限。

20.4 經瞼成形術中面提升術

Hester及其同事使用經椎體成形術開始了中面部抬高的時代.22隨後的外科醫生也使用了骨膜下[23,24]或前骨膜外入路的板成形術.25手術的候選人通常也更年輕患有中面部衰老的患者。

手術通常涉及頸切口。在皮下平面下方進行解剖，或者在保留一條前額肌肉後皮膚肌瓣抬高。在骨膜下手術中，骨膜在留下完整的骨膜骨膜後打開，骨膜下剝離在下方進行，注意不要損傷眶下神經。骨膜可能會或可能不會在解剖的尾部釋放。前骨膜解剖向下延伸距離眼眶邊緣約4cm的距離。然後將臉頰軟組織懸掛在外側眶緣或顳筋膜上。輔助手術可以包括表現為眥固定術或眥成形術，在眶側緣的頰凸起的吸脂術，以及從顳切口皮下組織的皮膚抬高，以防止在眥側區域的皮膚聚攏。

經手術後，經橈動脈成形術具有顯著的併發症發生率。這些問題包括一般的眥錯位，鞏膜顯示，眼睛乾澀問題和眶下神經損傷。也許最重要的是需要輔助程序來達到可接受的結果，包括較低的整容，激光治療和化學換膚。

20.5螺紋提升

為了完全解決中面提升的問題，必須包括螺紋提升。該過程涉及帶刺或帶齒的線，其在每個方向上穿過組織。線上的牽引力與組織接合。該技術需要經常修改並且沒有壽命。螺紋也有擠出問題。正如Abraham等人所述，螺紋升力是「這樣一種技術，其結果可能無法證明所涉及的患者風險。」26

20.6基於SMAS的技術

基於SMAS的技術傳統上用於治療面頰和頸部。 Hamra提倡進行深層平面解剖，其中皮膚，皮下組織和SMAS的複合皮瓣在上方和側面進行.7 最近，Hamra增加了使用眶內脂肪來增加淚槽區域。該技術可以快速進行並提供具有良好血液供應的厚皮瓣。但是，在此過程中，只有一個高程矢量，並且皮膚和SMAS必須在同一方向上前進。術後病程很長，並且長期腫脹限制了手術的有效性。

Baker使用了側面SMAS切除術.3 該技術涉及皮下破壞，在腮腺前部移除一條SMAS，並將固定的SMAS縫合到移動SMAS。該技術可以快速完成，但它也可以從這樣的事實中獲得，即在深平面整形中，SMAS和皮膚在同一方向上移動。

最小進入顱懸吊提升（MACS提升）是一種「短疤痕」技術，使用荷包縫合線來提升面部軟組織。最近，為了增加中線的效果，增加了第三次縫合。[27]皮膚通過耳前和顳部髮際線切口升高。然後使用2-0聚丙烯或2-0編織尼龍縫合線放置荷包縫合線。荷包縫合線的最新成員是從顳深筋膜的前部向下延伸到顴骨脂肪墊的環，並向後延伸至其原點。該技術可以快速完成。對結果的回顧表明，對於下頜和頸部的手術效果有限。

許多當局繼續吹捧低SMAS中面提升，利用SMAS重新定位臉頰和中臉部的面部脂肪.9 然而，低SMAS手術的有效性因其設計而受到限制。在顴弓下方的設計中，隨著顴骨墊的抬高或嘴角的抬高，中面幾乎沒有改善。低SMAS設計還涉及「橫向掃描」畸形，當患者俯視時尤其明顯。

20.7年輕化目標

面部衰老很少發生在僅面部的一個區域。幾乎所有患有面部上瞼下垂的患者也有下頜，木偶線和頸部變化的發展，包括頸闊肌。考慮到這一點，一個孤立的「中間面部手術」對絕大多數患者幾乎沒有用處。在報告的系列中經常需要額外的外科手術（通常是帶有SMAS皮瓣的較低面部提升）以糾正中間面手術的不足。理想的外科手術應該能夠全面和諧地治療面部衰老的所有方面。外科手術應該允許容易地執行輔助手術以增強最終結果。所執行的外科手術應該具有長壽，並且不必很快或經常重複。迄今為止，唯一一份關於整容結果長壽的研究表明，平均而言，作者所進行的高SMAS程序持續了12年.10作者選擇的程序是「高SMAS」整容，作者覺得滿足此處列出的大多數標準.4,28

大多數中面部整容術文章已經為他們的程序奠定了SMAS程序不能充分糾正中間變化的思想。具體而言，他們斷言SMAS的牽引力不會改善鼻唇溝。大多數SMAS程序不能糾正中間面部變化的原因僅僅是因為外科醫生使用了低SMAS程序。低位SMAS手術，顴弓下方的橫切口僅對面頰，下頜和頦下區域有效，並且對中面結構沒有任何影響。

需要仔細考慮SMAS提升和懸浮的載體以優化整容中的面部美學。為了改善中面的年齡相關變化，需要在顴弓上方設計橫向肢體的SMAS皮瓣（所謂的高SMAS皮瓣）。由於其他外科醫生使用SMAS皮瓣和在顴弓下方設計的橫肢9，因此有必要指明SMAS皮瓣是高SMAS皮瓣還是低SMAS皮瓣。低SMAS手術的支持者認為，通過將SMAS的橫切口置於面神經下方，不太可能損傷面神經的顳支。臨床經驗和仔細的解剖學研究表明，高SMAS手術是安全的，SMAS可以通過非常低的面神經損傷發生率來提高。

以下部分列出了高SMAS程序的潛在有益效果。

20.8高SMAS皮瓣支撐的影響

支撐下瞼的眶周脂肪

通過整容皮膚移位減少下眼瞼過度的皮膚和支撐

鼻唇溝由老年、斜向年輕、水平向變化

增加顴骨區域

上鼻唇溝扁平化

下鼻唇溝扁平化

口角的高度

支撐前臉頰

支持頦下和頜下區域的組織

在九項潛在利益中，其中八項是針對中間區域的。

在提升高SMAS皮瓣時，眼輪匝肌的一些下部纖維被橫切。瓣片向後和向上移位會對眼眶隔膜施加壓力並減少眼眶脂肪的突出，導致下眼瞼結構的外觀改善約40％而不進行伴隨的下眼瞼瞼成形術。另外，SMAS皮瓣上的牽引力和相關的皮膚移位減少了下眼瞼中的皮膚量並支撐下眼瞼的皮膚，從而改善了下眼瞼的外觀。 SMAS皮瓣的換位還可以在顴骨脂肪墊上產生牽引力，並將鼻竇褶皺從老化的傾斜方向改變為水平的，更年輕的方向。

SMAS皮瓣的水平分支延伸到顴骨區域上方的一個點。該點對應於顴骨區域的期望最大突出區域，並且表示顴骨植入物的最突出區域將停留的位置。當SMAS皮瓣升高並向上和向後移位時，產生SMAS的聚集或摺疊，從而實現顴骨區域的增大。隨著SMAS皮瓣的牽引，上鼻唇溝和上鼻唇溝的扁平化有明顯的改善。作者已經發表了有關改善鼻唇溝的結果，並在SMAS皮瓣上牽引.29 這與目前的教條相反，即SMAS皮瓣不能改善鼻唇溝。當對SMAS施加牽引力時，通過避免對鼻唇溝的廣泛破壞，保持前頸闊肌 - 皮膚韌帶和頰部皮膚與皮下組織之間的其他連接，在顴骨隆起和顴弓的預測下產生年輕的空洞。避免這種前部破壞可以保護皮瓣的良好血液供應。高SMAS中部提升的另一個效果是下口腔連合的升高。與骨膜下技術或直接切口技術相比，使用SMAS瓣提升口角提供了更自然的口腔角度。

列出的高SMAS的最後影響（參見前面的高SMAS皮瓣支撐效果列表）是針對中面下方的區域，但對於提供和諧和年輕的外觀非常重要。隨著下頜韌帶的皮下釋放和SMAS在後上方向上的牽引，下頜被釋放並放回到臉頰中。最後，SMAS和頸部頸闊肌的牽引力為頦下和下頜下區提供了火腿模擬支撐。

高SMAS程序還允許執行額外的程序而無需額外的解剖或暴露。這些程序可以大大提高整容程序的效果。例如，眼輪匝肌的周邊部分可以在其中一個魚尾紋的下方與側眼下方約30度處分開，以幫助抬高側眉並改善魚尾紋.28 橫切口輪匝肌的下部可以在顴骨隆起的後部和上部縫合，這使得眶孔隔膜很好地變平。在頸部，人們可以對皮下脂肪進行開放性吸脂，打開中線的頸闊肌，去除頸下脂肪，甚至切向切除二腹肌的前腹部分，以改善頸部的外觀。在緊張的情況下，可以將環狀肌肉分成環狀肌肉的水平。作者執行「高SMAS」程序的患者的例子如圖20.1，圖20.2，圖20.3，圖20.4，圖20.5和圖20.6所示。

圖20.1患者1：術前前後視圖。

圖20.2患者1：高位淺表肌肉腱膜系統隆起和頸部抬高與上唇皮膚磨削術後的術後前後視圖。

圖20.3患者1：術前側視圖。

作者的觀點得到了McCollough等人的支持.30在一系列53名接受過資深作者顳側頰抬高的患者中，所有患者的中間面部特徵都有所改善。他們還認為，與文獻中描述的許多中間步驟相比，他們的顳部頰部抬起並不比外科手術更具創傷性。

20.9結論

文獻中描述了許多不同的中面處理方法。作者試圖分享作者尋求理解文獻中許多中間面程序的結果。每種技術都有其特定的優勢和適當的患者人群。然而，當在定義的群體之外應用「中間面積」技術時，它們需要額外的程序來實現可接受的結果。由於面部老化很少會影響面部的某個特定區域，因此外科醫生的重點應該是對整個面部進行全面和諧的治療。作者選擇的方法是高SMAS整容，可以在眶下緣，鼻唇溝和前頜溝等區域添加脂肪移植或真皮填充物。

圖20.4患者1：高位淺表肌肉腱膜系統隆起後上唇皮膚磨削術後的側視圖。

圖20.5患者2：術前前後位視圖。

圖20.6患者2：高位淺表肌肉腱膜系統隆起和頸部抬高與上唇皮膚磨削術後的術後前後視圖。 患者在單獨手術中進行雙側外側瘢痕形成和下眼瞼瞼成形術。

參考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck

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