微創婦科基於證據的方法：22 腹腔鏡-陰式根治性子宮切除術

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考慮到[1]根治性子宮切除術的所有組成部分可以通過腹腔鏡完成[2]根治性子宮切除術的所有組成部分，但淋巴結清掃可以通過腹腔鏡完成，腹腔鏡 -陰道手術至少結合陰道切口和通過陰道途徑製作陰道袖口，並通過腹腔鏡方法製作至少淋巴結節。其餘組件可以通過任一路徑執行。這兩個恆定步驟的順序：即陰道箍產生和淋巴結清掃，不是固定的，因為手術可以陰道開始並且可以通過腹腔鏡或其他方式完成。總體而言，陰道途徑不適合II期或大腫瘤的管理，這意味著本章的範圍是描述適應IA2和IB1期宮頸癌手術治療的技術選擇。

歷史[1,2]

這個概念是由Dargent在20世紀80年代末開創的。根據Mitra的原則，一位印度外科醫生通過兩個腹部外側切口進行開放性腹膜外淋巴結清掃，然後進行完全Schauta（陰道全子宮切除術），他建議將腹膜內窺鏡切除術與Schauta手術結合起來。 Dargent也是陰道根治性切除術的發明者，這是一種保留生育能力的Schauta手術，僅限於子宮頸，保留了峽部，子宮和附屬器。

從1989年開始，經腹腔鏡腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃的同時成功發展引起了對內窺鏡手術方法的改進，其結合了腹腔鏡手術，包括骨盆和腹部的視覺檢查以及手術分期。

同步發展可靠的止血技術，如雙極燒灼，使完成腹腔鏡全根治性子宮切除術成為可能，同時在激進的陰道技術熟練的外科醫生的頭腦中有一個新想法的出現：腹腔鏡和腹腔鏡的結合完成根治性子宮切除術本身的陰道步驟，充分利用兩種方法，同時保護患者在傳統的Schauta手術開始時常規進行的與會陰切開術相關的不適。

原始腹腔鏡輔助陰道根治性子宮切除術（LAVRH）

1991年在法國語言文獻[3]和1993年英國語言文獻[4]中發表的LAVRH的原始描述是改良的或II類根治性子宮切除術，從那以後被歸類為B1型根治性子宮切除術，包括切除術從子宮頸到輸尿管的paracervix（「主要韌帶」）。總體而言，沒有經皮切開術的現代陰道途徑不適合於管理II期或大塊腫瘤所需的C型手術。

技術

腹腔鏡方法

手術過程需要4.5毫米剪刀，抓鉗，灌洗抽吸裝置和雙極凝固鉗。作者建議使用帶有扁平尖端的雙極抓握鉗，用於靠近輸尿管，腸管或大血管的精細止血。內窺鏡夾必須可用於控制大血管的出血 - 或放射學定位固定節點。海綿便於清潔手術區域並便於抽吸。更精密的儀器，如氬束凝固器，超聲波解剖器或熱熔裝置，可以在外科醫生的選擇下使用，但不增加手術的安全性和持續時間。

產生氣腹。作者通常使用左上象限方法進行Veress針。在沒有剖腹手術史的患者中，通過最小的臍帶切口引入10mm腹腔鏡。在先前的剖腹手術的情況下，通常進行注射器測試以選擇最安全的位置，通常在臍上方。作為額外的預防措施，使用Endotip套管針的直視技術用於引入10 mm套管針。附帶攝像機。

盆腔淋巴結清掃術

那麼骨盆壁;內側，上膀胱動脈;尾側，旋髂靜脈穿過髂外動脈，Cooper韌帶和恥骨;和頭，髂總分叉和輸尿管。任意深度限制是閉孔神經。

第一步是打開圓和漏斗骨盆韌帶之間的膀胱旁空間。腹膜被切開。髂外靜脈血管從髂髂靜脈尾側暴露，直至髂總分叉處。在內側發現消失的上膀胱動脈將是解剖的內部限制。膀胱在內側移動。到達閉孔血管 - 神經束，將代表解剖的下限。所有標本均通過10-12毫米恥骨上套管針取出，如果它們看起來太大，則先放入袋中。

腹腔鏡準備

根治性陰道子宮切除術

在原始技術中，腹腔鏡下將漏斗骨盆韌帶和圓韌帶分開。直腸空間打開。確定子宮動脈的起源並進行鏤空。在雙極燒灼或放置夾子後分割子宮動脈（圖22.1）。

解剖的邊界是橫向的外部髂血管，腰肌

圖22.1子宮動脈採用腹腔鏡分割，使用Hemolok夾的雙極燒灼

陰道步驟

腹腔鏡製劑的作用是使陰道步驟更容易。膀胱和直腸空間的發展使子宮更容易移動。上韌帶的分裂釋放子宮底。子宮動脈的分裂在陰道路徑無法到達的位置確保止血。所有組合，腹腔鏡步驟的組件使陰道步驟更容易。因此，不需要外陰切開術來進行根治性子宮切除術。

人們普遍認為陰道切除的模板不受Piver模型中的「設置菜單」的控制，但只能由目標驅動以獲得明顯的邊緣。儘管沒有可用於設定標準的數據，但旨在獲得至少5mm病理邊緣的1-2cm邊緣似乎是合理的目標。在IA2和低體積IB1階段，腦脊髓液切除術不是強制性的。然而，由於純粹的技術原因，製造1厘米的陰道袖口。陰道袖口是處理標本所必需的。

陰道步驟從使用長Kocher鑷子製作陰道袖口開始（圖22.2）。將袖帶牢固地拉下，形成一個用加壓素滲透的褶皺。褶皺的外層被切開，形成陰道箍。通過連接陰道標本的腹側和背側的一系列鉗封閉陰道箍。然後可以抓住並定向袖帶以便於手術的後續步驟，通常通過沿相反方向拉動，例如，向腹部拉動以顯示直腸子宮陷凹或者向後拉動並向左側拉動以在右側膀胱柱中工作區域。

圖22.2製作陰道袖口

下一步是背部。直腸子宮陷凹儘可能廣泛開放。腹膜切口在寬韌帶後葉的方向上延伸，以便操作子宮。然後通過創建直腸空間來描繪兩個直腸陰道韌帶的側面。為此，將兩個鉗放置在左側的3點鐘和4點鐘位置以及右側的9點鐘和10點鐘位置。通過打開將陰道深表面與直腸陰道韌帶分開的乳暈組織來產生直腸空間。然後將直腸陰道韌帶燒灼，優選使用雙極燒灼，然後分開。

腹腔是下一步。陰道切口的腹側邊緣被牢固地抬高，以便於膀胱陰道隔膜的打開並避免膀胱損傷。然後將膀胱隔膜發展到膀胱腹膜褶皺並橫向於寬韌帶。必須在兩側清晰可見子宮動脈弓，以確保正確的平面已經發育。將牽開器置於膀胱隔膜中。它將保留在隔膜中，直到操作結束，並根據橫向步驟的需要進行定向。

現在可以進行解剖輸尿管的關鍵步驟。僅描述左側的解剖。右側完全對稱。關鍵是要了解輸尿管在稱為「膀胱柱」的手術結構內運行，該手術結構將子宮和子宮頸旁組織（「主要韌帶」）連接到膀胱基部。然後膀胱柱由兩個部分組成：內側膀胱尿道韌帶組件，其必須被分開以便將膀胱基部和輸尿管末端與子宮完全分開，並且側向成分，即膀胱的外側韌帶，其必須在B型手術中幸免於難。另外，輸尿管通過施加在陰道箍上的牽引力向下移動，從而形成「膝蓋」作為其最低點。穿過輸尿管的子宮動脈似乎從「膝蓋」向子宮走出。

膀胱支柱在內側的膀胱 - 陰道和膀胱中隔與橫向的膀胱間隙之間延伸。因此，解剖輸尿管的關鍵是空間的發展。為此，將兩個鉗放置在陰道切口邊緣的2點鐘和3點鐘位置。兩個鉗被助手拉動，形成靠近陰道壁深表面的凹坑。凹陷擴大並加深，直至內窺鏡筋膜交叉的位置。然後可以將牽開器放置在膀胱腔內。膀胱柱是在放置在膀胱腔內的牽開器和放置在膀胱內膜囊中的牽開器之間從子宮到膀胱的結構（圖22.3）。

使用放置在膀胱隔膜中的食指將膀胱支架內的輸尿管觸診，而放置在膀胱隔膜中的牽開器用作砧座以使觸診更具特徵性（圖22.4）。認識到輸尿管的典型「流行」是手術的關鍵部分，也是學習曲線的主要組成部分。

然後將直角解剖器置於輸尿管的膝蓋下方，其描繪了膀胱尿道韌帶。在雙極燒灼後分開膀胱韌帶。在雙側實現這一目的之後，使膀胱基部與子宮分離，並且可以看到子宮頸旁組織的腹側。然後通過對paracolpos進行鈍性或尖銳的解剖，將背側與陰道路徑分離，從而進入子宮頸旁組織的背側。雙極燒灼和子宮頸旁組織的劃分成為可能。

手術的其餘部分包括通過簡單地拉動子宮動脈來「檢索」子宮動脈 - 在腹腔鏡步驟時動脈已被分開 - 並且打開膀胱腹膜褶皺。取出標本，檢查止血後關閉陰道切口。沒有使用排水，但是根據作者的經驗，通常放置膀胱導管2天。

圖22.3左膀胱柱。 陰道袖口被一組Chrobak鉗抓住。 牽開器放置在膀胱隔膜中，另一個放置在左側膀胱間隙中

圖22.4在右側膀胱柱上觸診輸尿管（白色箭頭）。牽開器放置在膀胱旁空間。將手指放在膀胱隔膜中。膀胱韌帶是可見的（黑色箭頭），準備在雙極燒灼後分離

結果

獨立研究人員的幾項實驗性隨機研究提供了證據，證明腹腔鏡解剖的節點數不低於開放性解剖。經驗豐富的手中的併發症發生率極低[5-7]。肥胖症不是禁忌症，並且與檢索到的節點數量的減少無關。 BMI低於35的患者可行性較高[8]。

在對腹腔鏡輔助陰道子宮切除術進行初步描述後，已發表大型系列，結果令人放心[9-11]。因此，根治性陰式子宮切除術聯合腹腔鏡淋巴結切除術是全根治性子宮切除術的可接受替代方案。

原始技術的變種

量身定製激進

A型陰道手術

原始LAVRH通常是B型手術，其中在輸尿管處切除子宮頸旁組織。然而，有證據表明宮旁受累在節點陰性低容量（直徑小於2厘米）的早期宮頸癌中極為罕見，沒有深部間質侵犯和/或淋巴血管空間侵襲。具有這些低風險特徵的腫瘤可能不需要改良的根治性子宮切除術。另一方面，當術前檢查錯過深部間質入侵時，簡單的筋膜外子宮切除術可能導致子宮頸切除不完全或切除不完全手術。因此，在子宮和輸尿管之間（A型）中間僅切除主韌帶的近端部分的根治性子宮切除術或根治性子宮切除術是合理的權衡。減少激進的目的是降低泌尿功能障礙和輸尿管瘺的風險。

在A型陰道手術中，輸尿管在打開膀胱腔和膀胱隔膜後通過觸診定位，但不一定要解剖。 子宮頸旁組織以與原始手術相同的方式個性化，但在子宮和輸尿管之間分開。雙極燒灼是切割前精確燒灼的理想工具。

生育保健手術

雖然已經描述了完整的腹腔鏡根治性子宮切除術，但Dargent開創的陰道根治性子宮切除術仍然是經驗豐富的手中最具成本效益的選擇。陰道根治性陰道切除術是一種生育能力 - 保留程序，適用於選定的患者，淋巴結陰性的宮頸鱗狀細胞癌直徑小於2厘米。該程序從腹腔鏡盆腔淋巴結切除術開始，陰道完成，從Schauta手術中橫向延長切除的子宮頸，不同的是保留子宮峽部和至少5 mm的子宮頸管。放置永久性環扎術並進行子宮陰道吻合術。獨立報告證實了該程序的腫瘤安全性和產科結果[12]。

宮頸（Parametrial）

淋巴結切除術[13]

高度短期和長期的尿功能障礙或經典（C2型）根治性子宮切除術的併發症發生率促使其進化為減少激進性。 I期宮頸癌目前通過改良的根治性子宮切除術（B1型）進行治療，後期複發率沒有明顯增加。然而，有風險的患者（腫瘤大於2 cm且淋巴管血管空間浸潤和/或深部間質侵犯）的病理學或生物學陽性宮旁淋巴結的充分證據表明存在微轉移晚期發展的風險[14]。 。

宮頸旁淋巴結切除術（參見關於根治性子宮切除術的分類章節）是一種去除帶有淋巴結的組織的側翼部分，保留神經和血管，形成所謂的主要韌帶的這一部分的骨架。腹腔鏡放大的使用在邏輯上與安全解剖和保留主韌帶遠端部分的血管和神經內容有關。這種保留神經的主韌帶外側部分的解剖被認為可以防止後期晚期複發，而不會進一步損害泌尿功能。換句話說，改良（腹腔鏡，陰道或腹腔鏡 - 陰道）根治性子宮切除術與宮旁淋巴結清掃術的B2型組合結合廣泛宮旁切除術（C型）的根治性與改良根治性子宮切除術的低發病率（B型）。

增加激進性

1993年，達金特提出對該技術的修改涉及更廣泛切除的主韌帶，他將其命名為「coelio-Schauta」（coelioscopie是腹腔鏡檢查的法文名稱）。通過應用Endo-GIA將腹腔鏡在腹腔鏡下進行腹腔鏡分割，確保相當於C型手術[15]。

施奈德等人。開發了一種陰道技術，涉及使用Schauta和其他人的原始技術廣泛切除子宮頸旁組織 [10]。

陰道 - 像Schauta手術，並像Wertheim手術一樣完成腹腔鏡手術。陰道箍使用上述技術製成。使用間斷或連續縫合將其閉合。保持縫合線，並通過放置氣囊裝置或裝有海綿的較便宜的手套使陰道口內氣密。腹腔鏡手術的一部分可以開始。 漏斗骨盆（或角膜蒂）和圓韌帶分開。輸尿管被識別並釋放。子宮動脈的起源被鏤空，然後分開。然後在分割膀胱褶皺的腹膜，直腸腹膜褶皺的腹膜和直腸子宮陷凹後完成A型或B型根治性子宮切除術。值得注意的是，腹膜的開口不能直接進入陰道腔（圖22.5）。細小的結締組織層仍將膀胱出口和直腸陰道隔膜與陰道分開。必須切開該層以完成操作，該操作通過在距子宮適當距離處分割主韌帶而完成。

Schauta Sine Utero [16]

在簡單的子宮切除術標本上發現宮頸癌後轉診的患者可以提出另外的手術，包括上部結腸切除術和參數切除術。雖然淋巴結清掃可以通過腹腔鏡完成，但其餘程序可以通過腹腔鏡完成。該技術類似於「Schautheim」技術。

狂野地開始

陰道開始手術具有幾個潛在的優點，首先是利用陰道途徑的主要益處之一：適合於陰道疾病範圍的精確切口。實際上，腹腔鏡陰道開口通常是任意的並且可能是不精確的。另一個理論上的優點是完成腹腔鏡手術而沒有任何腹部腫瘤內容物溢出的風險，這是在腹腔鏡手術期間可能有害的事件。

Schautheim

埃里克·勒布朗（Eric Leblanc）用Schautheim這個詞來描述一個開始病例的技術變種，通過微創手術毫無疑問地實現了手術的激進性。

圖22.5切開膀胱褶皺後，放置在陰道內的海綿在細密膜下可見，必須切開以進入陰道腔

參考：Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach

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