頸動脈支架內再狹窄如何選擇手術治療

北醫三院王濤: 頸動脈支架內再狹窄如何選擇手術治療 為何嚴重鈣化不宜放支架

對於頸動脈嚴重鈣化、或泥沙樣易損斑塊、動脈嚴重迂曲、極重度狹窄以及高齡等患者來說，頸動脈內膜切除術（CEA）手術更有優勢。CEA手術中，從自己做的160例補片手術來看，補片手術的再狹窄率會明顯降低。

一、CEA和CAS的現狀

頸動脈內膜切除術（CEA）和頸動脈支架置入術（CAS）是頸動脈重度狹窄最重要的兩個治療手段。

CEA問世約60年，是公認的治療重度頸動脈狹窄的金標準。儘管後來CAS的發展非常迅猛，但沒有撼動CEA的地位。支架的適應症其實和手術在很大程度上是重合的，尤其是對於手術難以抵達部位的狹窄、非粥樣硬化性狹窄、複發性狹窄以及不能耐受全麻手術的患者更有優勢，但是對於嚴重鈣化的、血栓形成或者偏心性斑塊的以及動脈過於迂曲、狹窄過於嚴重的，手術治療更佔優勢。

從這些年國際上大量支架和手術對比的臨床試驗來看，有的提示CEA佔優勢，有的提示二者療效接近或等同。總體來看，CAS的圍術期卒中率略高於CEA；而CEA圍術期心梗的發生率、神經損傷的幾率要高於CAS。另外，對於高齡患者，最新完成的臨床試驗CREST認為CEA的優勢更明顯。幾年前衛計委發布的文件也建議對於重度頸動脈狹窄優先考慮CEA手術。

CEA主要有兩種術式，標準式（sCEA）和外翻式（eCEA），同時也可以進行轉流或者補片CEA。儘管補片CEA的再狹窄率明顯降低，但延長了手術時間，不適合初學者。

術中監測是常用的提高手術安全性的辦法，除了常規的經顱多普勒(TCD)與腦電圖(EEG)之外，近年用的較多還有經顱近紅外光譜腦氧飽和度監測（NIRS）和體感誘發電位（SSEP），有時兩種結合起來用。我們最近在腦氧監測下做了不少對側閉塞的頸動脈重度狹窄，術中監測下沒有用轉流，術後沒有缺血癥狀。

二、通過病例探討CEA手術的優勢

上圖：病例一

病例一：73歲男性，在外院放了兩個支架，短時間內發現支架內再狹窄癥狀，狹窄在頸內遠端，且上端到頸2，下端到頸7，術中全程顯露頸動脈以後，顯露範圍要超過支架的近端和遠端近1公分才能把支架安全取出，術後超聲和CTA證實了手術效果良好，病人沒有神經功能缺損癥狀。

上圖：病例二

病例二：81歲本院患者，首先做了支架，三個月之內複查發現了再狹窄，於是進行了手術，術中我們發現支架網眼長到了血管腔里，術後患者沒有神經功能缺損。

上圖：病例三

病例三：外院頸動脈支架後複查發現支架內再狹窄，造影發現支架中段的塌陷。

上圖：病例四

病例四，頸總動脈支架內再狹窄（較少見），術後造影發現中段有扭曲和狹窄，中間有大的鈣化斑塊。

上圖：病例五

病例五，反覆黑曚3個月，有放療史，發現右側頸動脈重度狹窄，狹窄部位在支架下端，超聲發現流速明顯加快。術中打開發現局部粘連非常嚴重，多發鈣化導致支架再狹窄。

上圖：病例六

病例六，術前檢查發現的不穩定斑塊，鈣化不明顯，手術切開頸動脈後發現整個斑塊呈泥沙樣，斑塊甚至能用吸引器吸走！這類易損斑塊建議更可取CEA手術，CEA術中狹窄動脈兩端的臨時夾閉，手術斑塊脫落的風險大大低於血管內介入治療。

綜上病例，不適合做支架的情況：伴有嚴重鈣化的狹窄；嚴重迂曲、硬化的、嚴重偏心性斑塊；不穩定泥沙樣斑塊，伴潰瘍、出血的易損斑塊；長段頸總動脈閉塞的。

三、頸動脈狹窄伴嚴重鈣化不適合支架置入的原因

1.嚴重鈣化狹窄是CAS的危險因素。由於頸動脈支架對頸動脈竇的壓迫，在CAS後可能導致血壓降低、心率下降，進而造成術後腦灌注不足引發缺血灶的發生；

2.鈣化斑塊與CAS後的支架斷裂、扭曲密切相關，且Ⅲ級以上鈣化斑塊引起支架斷裂的概率是其他斑塊的4.5倍；

3.嚴重鈣化的頸動脈斑塊導致頸動脈支架的展開效果不佳，導致支架內再狹窄的發生率較高；

4.嚴重鈣化的頸動脈狹窄，影響自膨式支架的擴張，導致支架內再狹窄；

5.頸動脈血管斑塊病變鈣化可引起支架與血管壁貼附不完全，斑塊對支架的局部壓力過大，導致支架彎曲變形甚至斷裂，引起支架內再狹窄或支架內血栓形成；

CEA手術取支架技術並不是很難，重要的是取支架的時候注意內膜的保護，特別是避免傷及動脈肌層，造成術後的再狹窄甚至閉塞，引起新的併發症。

對於支架內再狹窄，除了介入的辦法（球囊擴張，再放支架）之外，通過CEA手術取出支架和斑塊是有效的補救措施，術中根據情況可酌情加補片或不加。

CEA和CAS適應症很大程度上是重合的，術前進行理性選擇是預防術後併發症的關鍵所在。國內支架內再狹窄和CEA術後再狹窄的比較鮮見有報道，但是從國外的文獻報道來看CAS支架內再狹窄率高於CEA術後再狹窄。

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