早診斷、早治療已經是肺癌治療的共識

胡美、戰略支援部隊特色醫學中心、呼吸科副主任

環境污染、吸煙等因素導致肺癌的發病率在全球範圍內上升，早診斷、早治療已經是肺癌治療的共識，目前，肺癌的治療策略已完全不同於過去的方法。

回顧肺癌治療的歷史，肺癌的藥物治療大約經歷了四個階段：

1，毫無區分地細胞毒治療（化療）

2，按照病理分型進行藥物選擇

3，按照驅動基因進行靶向治療

4，免疫治療的發展以及聯合治療的探索獲益。

目前，發現一個肺癌後，醫生啟動的經典治療流程是：首先明確肺癌的分期，既是早期、晚期？判斷有無機會手術？有沒有可能根治？如果已經沒有手術機會了，那麼下一步要做的事情就是進行驅動基因檢測，可以對組織進行檢測，也可以對液體包括血液進行檢測，臨床還是優先使用組織檢測，檢測的方法有FISH法、IHC法、Allele Specific Testing等，但近兩年來NGS法因其一次性能測成百基因、能同時檢測基因的突變及重排而且極少的腫瘤細胞也很敏感故而有逐漸代替傳統的單基因測序的趨勢。檢測的內容目前主要是幾個常見突變較多而且有葯可治的驅動基因，如EGFR、ALK、ROS1、BRAF等，而且這些驅動基因需要有敏感突變，如果有幸有敏感突變則可選擇相應的藥物進行靶向治療了，目前研究最多、可選擇藥物最多的就是針對EGFR及ALK的敏感突變。

EGFR靶向抑製藥物研發已有以吉非替尼為代表的一代、以阿爾法替尼為代表的二代、以奧西替尼為代表的三代，近年的研究發現這幾代葯均可作一線用藥，在相同敏感突變下治療比較大多數之間在中位生存期和全存活期都類似，但是有些突變只對阿爾法替尼敏感如G719X突變，有些耐葯突變如T790M突變只對奧西替尼敏感。所以，針對EGFR的這些抑製劑的選擇比較靈活，哪些做一線，哪些做二線不是死板的。而對於另一常見突變ALK的抑製劑的研發也從未停止過，目前已有克唑替尼、阿來替尼、色瑞替尼、勞拉替尼、布加替尼（Brigatinib），據研究，克唑替尼耐葯時選擇後面的葯也能有效。另外的一些少見突變如ROS1、MET突變、BRAF突變、RET突變、NTRK突變、HER2突變也有一些藥物發現有效，比如ROS1突變因用克唑替尼卡博替尼（Carbozantinib）、色瑞替尼、勞拉替尼，BRAF突變使用Dabrafenib有效等等。

另外針對一些信號通路的突變如MEK1、PIK3A的藥物研究也在I期、二期、三期試驗階段，今年剛剛在芝加哥召開的ASCO會議更是展現了針對KRAS的位點突變的新葯獲得優良的中位生存期及全存活期，非常令人鼓舞。在免疫治療方面肺癌的治療也有進展，主流還是免疫檢查點PD1和PDL1以及CTLA4抑制單克隆抗體如K葯、O葯、T葯以及ipilimumab等。在血管靶向抑製劑方面血管生成抑製劑除經典的貝伐株單抗而外，目前安羅替尼的三線治療也令人鼓舞，正在朝一線、二線的應用進行研究。

另外，靶向治療與化療、免疫與化療，血管生成抑製劑與免疫、化療的聯合研究也有所突破，部分患者有獲益，但增加的副作用值得警惕。系統放射治療、立體定位靶向放射治療等精確放射治療也仍然是肺癌治療的重要方法。總之，肺癌治療的個體化策略是目前肺癌治療的最佳策略，定期體檢，定期低劑量CT肺部掃描是肺癌早診早治的有效方法，改變生活習慣、戒煙、低碳生活、保護環境是預防肺癌的關鍵。

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