消化內鏡診斷實踐體會分享

山東省濟寧市汶上縣人民醫院趙緒海醫師

內鏡所見

循腔進鏡至回盲部，沿回盲瓣進入迴腸遠端約15cm，所見迴腸遠端黏膜未見明顯異常。距肛門緣約88cm、85cm結腸可見2枚大小分別為1.2cm×1.0cm、0.8cm×0.8cm的帶蒂息肉（分別活檢1塊）。距肛門緣約33cm結腸可見一大小約2.5×2.5cm的長蒂息肉樣病變，表面粗糙、糜爛（活檢2塊）。

內鏡診斷

結腸長蒂息肉樣病變（性質待病理）

結腸帶蒂息肉（性質待病理）

心得體會

臨床上所說的息肉，通常是指黏膜隆起性病變。腸息肉分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉兩大類，其中腫瘤性息肉主要指腺瘤性息肉，包括鋸齒狀腺瘤、管狀絨毛腺瘤和腺瘤綜合征。

本患者為多髮帶蒂息肉，且息肉較大，考慮腺瘤性息肉，有一定的癌變率。癌和息肉相比，可見表面黏膜或隆起形態不規則，向臨近黏膜緩慢蔓延等不同表現，不過小的癌鑒別診斷困難，這種情況下NBI放大觀察有診斷價值，應用這種方法觀察微細血管結構和微細黏膜結構，進行癌和非癌鑒別。

另外結合靛胭脂染色、結晶紫染色、醋酸染色，能更好的觀察病變表面微結構，有助於鑒別息肉性質。

對於帶蒂息肉的蒂部往往有較粗的滋養血管，直接切除蒂部有可能引起大出血。故往往採用尼龍圈結紮蒂根部，阻斷息肉蒂部血供，然後在結紮上方行高頻電切除，這樣可以減少出血風險，保證患者的安全。

用這種方法觀察微細血管結構和微細黏膜結構，進行癌和非癌鑒別。另外結合靛胭脂染色、結晶紫染色、醋酸染色，能更好地觀察病變表面微結構，有助於鑒別息肉性質。

由於帶蒂息肉的蒂部往往有較粗的滋養血管，直接切除蒂部有可能引起大出血。故通常先用尼龍圈結紮蒂根部，阻斷息肉蒂部血供，然後在結紮上方行高頻電切除，這樣可以減少出血風險，保證患者的安全。

山東省濟寧市汶上縣人民醫院趙緒海醫師

內鏡所見

距肛門緣約4cm直腸可見一大小約0.5cm×0.5cm的淡黃色結節樣隆起性病變，寬基無活動性，表面黏膜充血、略粗糙，質硬。超聲內鏡檢查示：病變處腸壁可見一橫截面積大小約3.1mm×2.1mm的低回聲佔位，主要位於腸壁的黏膜肌層和黏膜下層，病變處的固有肌層及外膜尚完整，病變處腸壁周圍未見明顯腫大淋巴結。

內鏡診斷

直腸結節樣隆起性病變，考慮為神經內分泌腫瘤。

超聲內鏡診斷：

直腸結節樣隆起性病變，考慮為神經內分泌腫瘤，主要位於腸壁的黏膜肌層和黏膜下層，建議內鏡下治療。

心得體會

本患者是1例直腸神經內分泌腫瘤。神經內分泌腫瘤（neuroendocrineneoplasm，NEN）是起源於神經內分泌細胞的腫瘤，可發生在體內的任何部位，其中最常見的部位為胃腸道，在胃腸道中，直腸又為最好發部位。

2010年WHO提出了新的分類系統，將高分化的稱為「瘤」，低分化的稱為「癌」。將NEN分為四種類型：即神經內分泌瘤（NET）、神經內分泌癌（NEC）、混合性腺神經內分泌癌（MANEC）和部位特異性和功能性NEN。依照是腫瘤細胞的分裂指數與Ki-67陽性指數（說明細胞的增值活性），分為G1，G2，G3期。

CT及MＲI檢查可對腫瘤局部侵犯及遠處轉移情況進行評估，兩者對肝轉移灶均有較高的特異性和敏感性可為臨床分期提供依據。生長抑素受體顯像具有定位診斷的價值。

治療方式選擇依據腫瘤大小、部位、分級、分化程度、腫瘤負荷、局部浸潤、遠處轉移、進展速度、有無功能等因素。G1期腫瘤可行內鏡下治療。中期NETs，外科手術治療是其治癒的唯一方法，對於直徑2cm或G3期腫瘤，浸潤深度超過肌層應行根治性手術。

近年來隨著腸鏡檢查的普及和人們對該疾病認識的提高，其檢出率在逐漸增加。直腸NEN多呈惰性緩慢生長，卻有潛在的惡性，因此早發現、早診斷、早治療對改善患者預後有著重要。

雖然早期NEN從形態上呈息肉樣改變，與SMT相似，但其實質是起源於黏膜深層的病變。在一些基層單位，由於對NEN認識不足，有時候把NEN當作息肉給予高頻電切除治療，未行規範的ESD治療，往往造成病灶殘留。因此，我們要加強神經內分泌腫瘤診治規範的學習，使患者能得到及時正確的治療。

寧夏第五人民醫院王樺醫師

內鏡所見

食管粘膜略粗糙，食管胃交界線距門齒約為38cm。賁門及胃底未見明顯異常。胃體後壁偏小彎側可見一大小約0.5cmx0.6cm局限性隆起（距門齒約53cm)，隆起寬基底但活動性尚可，隆起表面粘膜尚光滑、完整，質呈彈性硬。胃竇部粘膜充血、粗糙，幽門充血、水腫。

所見十二指腸球部及降部未見明顯異常。超聲內鏡提示：距門齒約53cm胃體後壁偏小彎側可見一局限性隆起。超聲內鏡檢查示：隆起處胃壁內可見一橫截面大小約為4.0mmx7.0mm的低回聲佔位，內部回聲均勻，邊界清，主要起源於胃壁的固有肌層，隆起處胃壁的粘膜下層及漿膜層清晰、連續、完整。隆起處胃壁周圍未見明顯腫大的淋巴結。

內鏡診斷

胃體後壁偏小彎側可見一局限性隆起距（距門齒約53cm），隆起處胃壁低回聲佔位，考慮為間質瘤，主要起源於胃壁的固有肌層，建議追隨，必要時可考慮行內鏡下切除。

心得體會

胃黏膜下病變是指起源於胃上皮層以下的病變，包括胃粘膜下腫瘤和其他非腫瘤性病變。因部分粘膜下病變並非起源於粘膜下層，而是起源於粘膜層，比如粘膜層的囊腫，故近年來超聲內鏡學者傾向於將胃粘膜下病變改稱為上皮下病變。

胃粘膜下腫瘤指來自胃壁非上皮性間葉組織的一類腫瘤，包括胃間質瘤、胃平滑肌瘤、脂肪瘤、纖維瘤等；而非腫瘤性病變是指胃壁異位胰腺、囊腫、胃壁靜脈曲張等。

內鏡下通常表現為隆起型病變，表面粘膜光滑、完整，胃粘膜活檢陰性，因此不建議內鏡下活檢。但當表面粘膜破潰、糜爛，形成潰瘍時，應警惕惡性變，可行內鏡下活檢。

寧夏第五人民醫院王樺醫師

內鏡所見

食管未見明顯異常，食管胃交界線距門齒約為40cm。賁門、胃底及胃體未見明顯異常，胃角至胃竇凹陷型病變，局部破潰糜爛形成淺潰瘍，表面覆有少量白苔，病變處胃壁略僵硬，可見粘膜皺襞中斷（活檢6塊）。余胃竇部粘膜充血、水腫、略粗糙，幽門充血、水腫。

所見十二指腸球部及降部未見明顯異常。超聲內鏡提示：胃角至胃竇凹陷型病變，病變處胃壁增厚，主要以胃壁的粘膜層和粘膜下層增厚為主，部分層次與固有肌層關係密切，最厚處約為0.64cm，病變處胃壁漿膜清晰、連續、完整。病變處胃壁周圍未見明顯腫大的淋巴結。

內鏡診斷

1.胃角至胃竇凹陷型病變（性待病理），考慮為惡性。

2.慢性淺表性胃炎，以胃竇為著，Hp（一），建議追隨。

超聲內鏡診斷：

胃癌，病變位於胃角至胃竇，病變主要位於胃壁的粘膜層和粘膜下層，部分層次侵及固有肌層，建議請外科會診。

心得體會

超聲內鏡是將超聲波和內鏡結合起來的一種內鏡檢查方法，通過將超聲探頭導入胃腔貼近病灶進行掃描．可清晰觀察病灶的浸潤深度以及探查胃周圍琳巴結和附近臟器轉移情況。

為胃癌的確診和治療前側TNM分期而選擇合理的治療方式提供依據。超聲內鏡易於鑒別早期胃癌與進展期胃癌．對隆起型和平坦型胃癌的浸潤深度的判斷準確率明顯高於凹陷型。當然這裡需要內鏡醫師具有熟練操作的經驗。

河北省磁縣腫瘤醫院杜利朋醫師

內鏡所見

循腔進鏡至回盲部。全結腸及直腸可見多發直徑0.5-5.0cm扁平、亞蒂、長蒂息肉，部分息肉表面充血、糜爛。以橫結腸近肝曲、橫結腸近脾曲、降結腸、乙狀結腸為著(於橫結腸近肝曲，活檢1塊)，距肛門緣7-14cm直腸可見一潰瘍性腫物。

累及腸腔3/4周，腫物潰瘍底深且覆以大量污物，潰瘍堤不規則隆起，潰瘍堤質脆觸之易出血(病人及家屬要求暫不取活檢)，腫物處腸腔偏心性狹窄，內鏡通過困難但尚可通過。余直腸黏膜充血、略粗糙。

內鏡診斷

1.直腸癌(距肛門緣約7-14cm)。

2.橫結腸近肝曲息肉樣病變(性質待病理)，警惕局灶癌變。

3.結、直腸多發息肉，考慮家族性腺瘤病，部分需警惕癌變或癌前病變，建議全結腸切除。

心得體會

此患者是一位直腸癌伴家族性腺瘤性息肉病的患者，考慮為腺瘤癌變。

下面我們來複習一下家族性腺瘤性息肉病（FPC）是一種常染色單體顯性遺傳性疾病，30％～50％的病例有APC基因（位於5號染色體長臂，5q21－22）突變，偶見於無家族史者。新生兒中發生率為萬分人群中年發生率不足百萬分之二。

全結腸與直腸均可有多發性腺瘤。多數有蒂。息肉數從100左右到數千個，大小不等。常密集排列，有時呈串，其組織結構與一般腺瘤無異。本病息肉並不限於大腸。常在青春期或青年期發病，多數在20～40歲時得到診斷。有高度癌變傾向。

在息肉發生的前5年內癌變率為12％，在15～20年則＞50％，癌變的平均年齡為40歲。大多數患者可無癥狀。最早的癥狀為腹瀉，也可有出血、腹痛、貧血、體重減輕和腸梗阻。或伴軟骨瘤等腸道外腫瘤。伴色素斑或色素沉著以雙其他組織器官腫瘤，出現腸套疊、腸梗阻、大出血、失血性休克等併發症。診斷主要依賴內鏡和病理檢查。

治療患者應儘早（推薦25歲以前）做全結腸切除與迴腸一肛管合術或迴腸一直腸吻合術。迴腸一直腸吻合術後應終生每年一次直腸鏡檢查，如發現新的息內可給予電灼、激光、微波、射頻或氬氣刀等治療。

從30歲起，有上消化道息肉者，推薦每三年進行一次胃鏡檢查，如果有大量息內，檢查應更加頻繁。大量十二指腸息肉的患者，每年應進行一次胃鏡檢查。對患有危險性的家族成員從13～15歲起至30歲，應每三年進行一次結腸鏡檢查；30～60歲之間應每隔3～5年1次。

有報道，應用低劑量選擇性COX－2製劑可降低腺瘤性息肉癌變的危險性。伴有全消化道息肉無法根治者當出現腸套疊、大出血等併發症時，可做部分腸切除術。

河北省磁縣腫瘤醫院杜利朋醫師

內鏡所見

循腔進鏡至回盲部。沿回盲瓣進入迴腸遠端約15cm，所見迴腸遠端未見明顯異常。所見結腸黏膜光滑、完整且血管網清晰可見。

距肛門緣約7cm直腸局部黏膜呈瘢痕樣改變，表面充血、粗糙，癜痕處未見明顯腫物與潰瘍。直腸黏膜充血、略粗糙。所見結腸及直腸未見明顯腫物及潰瘍。

超聲內鏡所見：

距肛門緣約7cm直腸局部黏膜呈瘢痕樣改變，表面充血、粗糙，瘢痕處未見明顯腫物與潰瘍。超聲內鏡檢查示:瘢痕處腸壁局部黏膜層及黏膜下層缺失，未見明確低回聲佔位，病變處腸壁的固有肌層及外膜尚完整。病變處腸壁周圍未見明顯腫大淋巴結。

內鏡診斷

「直腸神經內分泌腫瘤外院內鏡下切除術後近1個月」

直腸局部黏膜呈瘢痕樣改變(距肛門緣約7cm)，考慮為治療後改變，結合病理結果，建議內鏡下擴大切除。

直腸局部黏膜呈癜痕樣改變，瘢痕處局部黏膜層及黏膜下層缺失，未見明確低回聲佔位，結合病理結果，建議行內鏡下擴大切除。

心得體會

本例是直腸「息肉」切除術後，病理回報神經內分泌腫瘤（G2），切緣（ ）的患者。這就充分暴露了現在對神經內分泌腫瘤的診斷現狀，所以我們內鏡醫師需不斷學習來提高對此類疾病的認識，增加檢出率，更好的指導患者選擇合適的治療方案。

神經內分泌腫瘤（neuroendocrineneoplasm，NEN）是起源於神經內分泌細胞的腫瘤，可發生在體內的任何部位其中最常見的部位為胃腸道，在胃腸道中，直腸又為最好發部位。

直腸NEN多呈惰性緩慢生長，卻有潛在的惡性，因此早發現、早診斷、早治療對改善患者預後有著重要的關係。直腸NET內鏡下多為類結節樣、淡黃色、表面黏膜光滑完整，EUS示多位於黏膜肌層、黏膜下層，需與脂肪瘤、間質瘤、息肉等相鑒別。

其分類：2010年WHO提出了新的分類系統，將高分化的稱為「瘤」，低分化的稱為「癌」。將NEN分為四種類型：神經內分泌腫瘤（NET）、神經內分癌（NEC）、混合性腺神經內分沙癌（MANEC）和部位特異性和功能性NEN。

其分級：在2006年，歐洲神經內分腫瘤協會對其進行了詳細的分級，主要依照是腫瘤細胞的分裂指數與Ki－67陽性指數（說明細胞的增值活性），分為G1、G2、G3期，G1期（低級別）：核分裂象數1個／HPF，Ki-67陽性指數≤2％；G2期（中級別）：核分裂象數為2－20個／HPF，Ki-67陽性指數為3％～20％；G3期（高級別）：核分裂象數＞20個／HPF，Ki-67陽性指數＞20％。神經內分泌腫瘤轉移率較高，術前需完善相關檢查並充分評估後按照指南選擇合適的治療方案。

作者：小早 來源：早診早治與健康

投稿郵箱：DDP@high-med.com

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