呂賓教授：幽門螺桿菌根除後早期胃癌的識別

在2019廣州國際消化高峰論壇上，來自浙江中醫藥大學附屬第一醫院的呂賓教授作了「幽門螺桿菌（Hp）根除後早期胃癌的識別」的主題報告，報告圍繞「Hp感染與胃癌；Hp感染、根除後的胃鏡表現；Hp根除後早期胃癌的特點、內鏡診斷」三個方面進行了闡述。跟隨小編一起，再次重溫一下這場報告的主要內容。

Hp感染與胃癌的關係

Hp感染是胃癌的重要致病因素。早在2001年發表於《新英格蘭醫學雜誌》的一項隨訪近八年的日本研究結果就顯示，Hp感染組的患者胃癌發生率要明顯高於非感染組的（2.9% vs. 0）。Hp感染後胃黏膜就有發生癌變的可能，該演進過程為「淺表性胃炎—萎縮性胃炎—腸上皮化生—異型增生—胃癌」（圖1）。雖然經過這一演進過程，僅有

通過胃癌的發生髮展模式來看，根除Hp後，胃黏膜會發生不同的變化，部分減緩甚至逆轉了胃癌的發生髮展，部分腫瘤繼續發展卻未能得到檢出，這就是根除Hp後仍有部分患者發生胃癌的原因。對於這部分患者胃癌的預測因素是什麼呢？研究結果表明，胃黏膜萎縮、胃黏膜萎縮的範圍、胃黏膜分型（木村分型）開放型是Hp根除後患者胃癌發展的高風險因素。

Hp感染、根除後的胃鏡表現

Hp檢測的方式有很多，通過內鏡下黏膜不同的表現識別Hp感染也是一項有價值的檢測方式。在京都共識之後，內鏡醫生對於Hp感染的內鏡下表現有了進一步的認識，雖然Hp感染或未感染的胃黏膜在內鏡下表現多種多樣，但是通過歸納分類，也發現了一定的規律。

胃竇和胃角黏膜下的集合小靜脈（RAC）規律排列清晰可見的話，考慮患者無Hp感染；如果在胃竇和胃體鏡下可見瀰漫性紅斑、黏膜腫脹、結節狀態，則考慮患者很可能是處於Hp感染中；如果鏡下可見黏膜呈地圖樣發紅（Hp根除治療的重要徵象），則考慮患者已行Hp根除治療（圖3）。

Hp感染後的徵象主要是由於黏膜發生了炎症反應，在Hp根除後，已出現萎縮的區域因為炎症的消退而發生了色調逆轉（圖4）。

Hp根除後早期胃癌的特點、內鏡診斷

長期隨訪研究結果表明，Hp根除後胃癌發生在Hp根除後的13~78個月（平均39個月），其中80%的病例發生在Hp根除後的48個月之內（圖5）。Hp根除後早期胃癌的特徵為：

大小：＜2cm

位置：胃中、下部

形態：Ⅱc樣

組織學類型：分化型

因此，Hp根除後的4~5年是早期胃癌防治的重要時期。

Hp根除可使胃腫瘤形態發生一定的變化：一是會變得更加平坦，二是腫瘤的邊緣會覆蓋正常上皮或修復性上皮，影響診斷。另外，Hp根除後發生的早期初發癌和ESD異時性胃癌也有各自不同的特點，初發癌更多表現為凹陷型，如IIc型；異時癌因為臨床中較為緊密的隨訪，所以通常在發現時形態較小（1cm左右）。

呂教授指出，Hp根除後的早癌在內鏡下多呈胃炎樣的改變，白光內鏡下，黏膜結構與周邊非癌區域無明顯差異，可輕微隆起、凹陷；在NBI-ME下可見Hp相關性萎縮性胃炎的背景，即卵圓形/裂縫樣腺管開口，周邊呈溝槽狀/管狀/顆粒狀，微血管結構規則（圖6）。研究結果表明，與白光內鏡、染色相比，NBI-ME仍然是較為可靠的診斷此類疾病的方式。

在內鏡診斷時，可通過以下四方面提高診斷力：

內鏡醫生的意識：

Hp根除後早期胃癌形態趨於胃炎樣

NBI-ME可顯示病灶與周邊非癌黏膜的差異

採用NBI-ME細緻觀察可發現輕微的不規則

與病理醫師反覆溝通，內鏡/病理不符時，

考慮診斷性ESD

總結

Hp根除可以降低胃癌的發生率，但是依舊存在發生的風險，因此對於這部分患者，依然需要進行定期胃鏡細緻隨訪，尤其需要注意凹陷型病灶。Hp根除後早期胃癌常呈「胃炎樣」表現，邊界模糊、癌症特徵不明顯，因此對於「胃炎樣改變」也應格外留意。白光內鏡對於Hp根除後早期胃癌的發現和定性診斷比較困難，NBI-ME有助於判斷。因缺少細胞/結構異常，或非腫瘤上皮覆蓋，活檢病例診斷存在困難，因此內鏡醫師應和病理科醫生進行良好溝通，共同提高對此類疾病的診斷能力。

本文根據呂賓教授在GIGIS2019上的報告視頻整理。

投稿郵箱：DDP@high-med.com

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