腹腔鏡腎部分切除術後夾子向結腸移位

概要

一名78歲的男性接受腹腔鏡腎部分切除術治療左腎下極4 cm腫瘤。患者術後2天出院。術前無轉移跡象;病理學表明完全切除腫瘤，即腎細胞癌。術後53天患者出現急性直腸出血。結腸鏡檢查顯示結腸壁上有壞死和三個夾子，對應於降結腸通過左腎的位置。患者接受了保守治療。先前已經報道了剪輯遷移，但據作者所知，作者提出了第一例在腹腔鏡腎部分切除術後向結腸移位的情況。建議避免出現複雜情況。

關鍵詞：泌尿外科腫瘤，外科腫瘤學，泌尿外科

背景

泌尿外科腹腔鏡檢查被廣泛接受。在腹腔鏡手術期間，使用不同的手術材料。手術材料的遷移很少見，但有報道稱有幾例夾子向泌尿道移植。作者提出了第一例在部分腎切除術後手術夾移植到結腸的情況。

案例介紹

一名患有肩胛骨肌營養不良症和缺血性心臟病合併症的78歲男性被稱為左腎下極4cm腫瘤而沒有轉移（圖1）。手術輔助腹腔鏡腎部分切除術，患者術後2天出院。用夾子和滑動技術完成腎臟的縫合。病理報告顯示腎細胞癌Fuhrman 2級pT1a和陰性邊緣。

圖1

來自主要CT掃描的圖像顯示腫瘤在左腎下極的位置。

二十三天後，患者因尿路感染和便秘癥狀入院。 CT掃描顯示腎臟周圍有血腫，沒有尿外滲的跡象。患者接受靜脈注射抗生素和瀉藥治療，10天後出院。

術後53天，患者出現急性直腸出血。亞急性結腸鏡檢查顯示結腸左側彎曲處出現壞死並出血，但概況較差。活組織檢查顯示壞死，但臨床懷疑腫瘤。 10天後進行另一次結腸鏡檢查。再次發現壞死區域有三個夾子（圖2）。夾子沒有被移除，而是由患者通過。 CT掃描顯示沒有進一步併發症或腎癌複發的跡象。活組織檢查顯示壞死和肉芽腫性炎症。患者接受保守治療，直腸出血消退，5個月後患者出院，3個月後進行結腸鏡檢查。後來的結腸鏡檢查後來被放棄，因為患者沒有任何癥狀，計劃的檢查被認為是不必要的。

圖2

在直腸出血入院期間進行急性結腸鏡檢查的照片。 照片顯示粘膜壞死和三個可見的夾子通過腸道遷移。

患者被要求提供他的情況說明，但表示他沒有任何其他內容可以添加到描述中。 他並不認為這種併發症導致了他的整體發病率。

結果和後續行動

後來的結腸鏡檢查後來被放棄，因為患者沒有任何癥狀，計劃的檢查被認為是不必要的。

患者進入正常的隨訪計劃，並未表現出原發疾病進一步併發症或複發的跡象。

討論

保留腎單位手術（NS）是治療T1a腎臟腫瘤的金標準。1

根據腫瘤學和功能結果1，腹腔鏡NS與開放性NS相當，但是是一種先進的方法。腹腔鏡NS最具挑戰性的步驟是縫合和重建收集系統和實質缺陷，以盡量減少溫暖的缺血時間。

在作者早期的經驗中，作者使用一個帶倒鉤的縫合線將夾子固定在外面的收集系統作為滑動夾子技術。薄壁組織閉合，用一排中斷的Vicryl縫合線固定滑動夾技術。放置具有止血劑的貼劑以密封切除床並覆蓋夾子和縫合材料。

Park等人，Massoud和Miller等人提交了關於部分腎切除術後移植到收集系統或輸尿管的手術夾的病例報告.2-4 Brusky和Tran5報告了腎盂成形術後夾子向輸尿管移位的情況。 Shin等人，Yi等人，Mora等人，Tugcu等人，以及Tunnard和Biyani報道了根治性前列腺切除術後移植到尿膀胱的夾子.6-10 Wu等報道了根治性前列腺切除術後夾子向直腸移位的情況。 據作者所知，據報道，部分腎切除術後沒有先前的結腸移位/侵蝕病例。

夾子遷移背後的機制是複雜的，並且涉及在手術創傷和對異物的炎症反應之後的修復機制。夾子向下行結腸的遷移/侵蝕背後的可能機制可能是結腸的漿膜表面被夾子或腎臟表面上的帶倒刺的縫合線的短剛性末端捕獲。由於排便，產生小的病變並且引發炎症過程，導致管腔穿孔/侵蝕。夾子從吸收的縫線中及時釋放並與糞便一起通過。

為了避免由於夾子侵蝕和遷移引起的併發症，作者建議在切除表面的基部使用單絲縫合而不是倒刺縫合，因為這可以鉤住附近腸的漿膜表面。使用儘可能少的剪輯，不會影響程序的安全性。此外，考慮使用止血劑貼片覆蓋夾子和切除區域，以避免切除區域中的腸和夾子之間的直接接觸。這也可以通過關閉Gerota筋膜來實現。

學習要點

當患者在手術後使用夾子呈現鄰近器官的癥狀時，應考慮所述夾子的遷移。

CT掃描不是診斷過程中的可靠工具，因為夾子是不透射線的。

縫合線的選擇以及用筋膜或止血劑覆蓋切除表面和夾子可以降低夾子遷移的風險。

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